ÉPIDÉMIOLOGIE
L’AC intrahospitalier du patient non monitoré (c’est-à-dire en dehors du bloc opératoire ou d’un service de réanimation ou de soins intensifs) représente une entité assez voisine de l’AC extrahospitalier.Ce domaine paraissant plus facile à cerner et plus limité, on pourrait s’attendre à disposer de données à la fois épidémiologiques et thérapeutiques plus documentées et plus élaborées.
Or, il n’en est rien : les premières recommandations internationales concernant la description et la prise en charge des AC intrahospitaliers ont seulement quelques années [14, 16].
Jusqu’ici, l’épidémiologie des AC a été difficile à cerner, de même que l’organisation des secours et le niveau de la RCP réalisée au sein des établissements hospitaliers. Ainsi, alors que la population concernée par les AC intrahospitaliers est mieux délimitée, que les délais avant le diagnostic et avant la mise en place de la RCP doivent être plus faciles à quantifier et qu’ils sont normalement plus courts que pour les AC extrahospitaliers, les données statistiques restent approximatives, voire surprenantes. Par exemple, si on compare deux études récentes réalisées dans deux grands hôpitaux polyvalents scandinaves, on retrouve des résultats très différents : 2,6 % versus 4,5 % de décès par rapport au nombre total d’hospitalisés ; 5 % versus 14 % de proportion de RCP réalisées ; 17 % versus 2 % de patients survivant à cette RCP [1, 56]. Les résultats en termes de survie sont tout de même globalement meilleurs pour les AC intrahospitaliers que pour les AC extrahospitaliers, malgré une population spécifique par définition « malade ».
En ce qui concerne les facteurs de gravité des AC intrahospitaliers, il faut citer l’âge, les antécédents, la pathologie en cours, l’asystole et la survenue de l’AC dans un service autre qu’une unité de soins intensifs ou qu’un bloc opératoire. Néanmoins, il n’existe pas de consensus quant à l’importance respective de ces facteurs.
RECOMMANDATIONS POUR LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE INTRAHOSPITALIÈRE : « CHAÎNE DE SURVIE INTRAHOSPITALIÈRE »
Lorsque l’AC survient dans un service d’hospitalisation sans monitorage, sa prise en charge est voisine de celle d’un AC préhospitalier.La survenue de l’AC doit également être prise en compte en dehors des services d’hospitalisation (salles d’investigations) et même en dehors des services de soins (halls, cafétéria, extérieur...).Les trois algorithmes thérapeutiques adaptés, l’un à la fibrillation ventriculaire, l’autre à l’asystole et le dernier aux rythmes sans pouls qui sont proposés dans les recommandations internationales [16] sont applicables pour la RCP des AC intrahospitaliers non monitorés. L’algorithme universel proposé initialement par l’ILCOR en 1997 fournit le schéma général de la prise en charge médicalisée (fig 2).
Néanmoins, si les recommandations internationales n’individualisent pas de particularités thérapeutiques pour la RCP intrahospitalière,
l’American Heart Association et l’European Resuscitation Council ont jeté en 1997 les bases de l’élaboration du concept de chaîne de survie intrahospitalière. Ces bases ont pour objectif de sensibiliser les acteurs de l’institution hospitalière en soulevant un certain nombre de points spécifiques qui devraient être abordés au niveau de chaque structure de soins.
– Tout le personnel soignant hospitalier pouvant être confronté à une mort subite doit être formé et entraîné à la RCP de base, et pour un certain nombre d’entre eux à la défibrillation semi-automatique.
– Dans chaque unité de lieu (service ou bâtiment), le matériel de réanimation pour AC, comprenant notamment un insufflateur manuel et un défibrillateur, doit être immédiatement accessible et régulièrement vérifié.
– L’utilisation de défibrillateurs semi-automatiques à l’hôpital par le personnel infirmier est autorisée dans la réglementation actuelle [4, 18] : sa diffusion et sa mise en place doivent être organisées.
– L’organisation interne de l’hôpital doit comporter une équipe de réanimation d’urgence (composée d’au moins deux personnes : un médecin, anesthésiste-réanimateur ou réanimateur médical ou urgentiste senior, assisté d’un infirmier anesthésiste ou d’un infirmier des urgences) qui se rend immédiatement sur les lieux de l’AC. Le déclenchement de l’alerte doit être l’objet d’un protocole préétabli (appel codifié sur un numéro de téléphone unique diffusé et connu de tous). L’équipe spécialisée, qui doit pouvoir être disponible immédiatement, doit se déplacer avec un matériel de réanimation pour AC limité et standardisé, proche de celui composant la base de l’équipement d’un véhicule de Smur.
Ainsi le déclenchement des secours pour un AC intrahospitalier correspond à la mise en route d’une véritable « chaîne de survie », comme celle proposée en dehors de l’hôpital.
– Une question éthique particulière est soulevée par la RCP des patients hospitalisés.En effet, la RCP est l’un des rares protocoles thérapeutiques qui nécessite une prescription définie à l’avance pour ne pas être réalisée au moment voulu.
La décision de réanimation ou de non-réanimation, en fonction du cas particulier de chaque patient, dans certains services, devrait faire l’objet de procédures écrites, permettant l’application de consignes cohérentes préalablement définies, même en l’absence de l’équipe soignante habituelle.
C’est le do-not-attempt-resuscitation order adopté par les Anglo-Saxons, c’est-à-dire la consigne écrite de non-réanimation.
– Enfin, pour pouvoir élaborer une démarche d’assurance-qualité, un recueil uniformisé des données concernant les AC à l’intérieur d’un même établissement doit être proposé suivant les recommandations internationales.Un Comité
d’experts pour la RCP intrahospitalière devrait être désigné pour élaborer la mise en place de la chaîne de survie puis pour réaliser des évaluations régulières concernant tous les protagonistes de cette chaîne intrahospitalière [10].
– La stratégie de prise en charge d’un AC doit pouvoir être aussi structurée et rigoureuse à l’intérieur de l’établissement hospitalier que lors de la médicalisation extrahospitalière par les unités mobiles hospitalières des Smur. L’ensemble des acteurs de l’hôpital doit être sensibilisé à ce problème.
– L’uniformisation des circuits de l’alerte et des moyens de réanimation nécessaires, associée à une formation de qualité des personnels soignants, doit déboucher sur une optimisation de la chaîne de survie intrahospitalière : ce challenge paraît être un objectif prioritaire pour les années à venir s’inscrivant logiquement dans la nécessaire démarche d’assurance-qualité engagée par les institutions hospitalières.
Points essentiels
- La prise en charge des AC est aujourd’hui bien codifiée par les recommandations internationales dont la dernière actualisation date de 2000.
- L’épidémiologie des AC intrahospitaliers est plus mal connue que celle des AC extrahospitaliers.
- Dans les AC intrahospitaliers, il faut distinguer les AC des patients monitorés (patients au bloc opératoire ou en service de réanimation) et les AC des patients non monitorés (patients ou visiteurs dans l’enceinte d’un hôpital).
- Au bloc opératoire, le monitorage obligatoire dont bénéficient les patients doit permettre un diagnostic immédiat, voire anticipé, de l’AC.
- La chute de PetCO2 au dessous de 10 mmHg est l’argument le plus précoce du diagnostic de l’AC au cours d’une anesthésie générale, avec l’effondrement de la pression artérielle si elle est mesurée de façon invasive.
- La réanimation cardiopulmonaire d’un patient ventilé commence par la vérification de la ventilation, la mise en oxygène pur et l’arrêt de tous les produits anesthésiques.
- Une fois les problèmes de mécanique ventilatoire éliminés, la réanimation cardiopulmonaire est semblable à celle préconisée en dehors du bloc opératoire par les recommandations internationales.
- Une prise en charge correcte des AC intrahospitaliers des patients non monitorés justifie l’application d’une véritable « chaîne de survie intrahospitalière » nécessitant la formation du personnel hospitalier à la réanimation cardiopulmonaire de base, un matériel de réanimation minimal disponible immédiatement (y compris un défibrillateur semi-automatique) et une organisation interne d’alerte avec une équipe d’intervention spécialisée.
- Ce concept de « chaîne de survie intrahospitalière » a été développé dans les recommandations internationales en 1997 : il est encore partiellement appliqué en France.
- Le traitement médical des AC intrahospitaliers des patients non monitorés n’a pas de particularité par rapport au traitement des AC extrahospitaliers, justifiant la mise en place des mêmes algorithmes de traitement.
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