Évolution à moyen et long termes de pancréatite aiguë nécrosante




La majorité des patients présentent un déficit de la fonction exocrine dans les suites immédiates de la phase aiguë [64]. La fonction endocrine est également anormale chez un certain nombre de patients qui sortent des services de réanimation avec un traitement par insuline. La morbidité à long terme reste élevée. Pour Bozkurt [14], la fonction exocrine, évaluée 12 à 18 mois après une PAN, est normale dans seulement 16 % des cas, alors qu’il existe une insuffisance exocrine sévère chez 6 % des patients. Cette prévalence très élevée s’explique par le fait que le pancréas exocrine a été exploré par des tests spécifiques très sensibles. Si, en revanche, on ne considère que les signes cliniques d’insuffisance exocrine, il semble que un quart des patients présentent une stéatorrhée ou des douleurs abdominales après un repas riche en graisses [99].
La morbidité à long terme sur la fonction endocrine est également élevée. Les chiffres retrouvés dans la littérature sont cependant très différents d’une série à l’autre, la prévalence du diabète variant de 13 à 50 % et celle de l’intolérance au glucose de 11 à 60 % [99].

Après une PAN, le risque d’évolution vers une insuffisance pancréatique semble être corrélé avec un score APACHE II supérieur à 14 à l’admission et avec l’étendue initiale de la nécrose. Le risque de voir apparaître un diabète, une stéatorrhée ou l’association des deux est associé à une nécrose de respectivement 52 %, 66 % et 67 % de la totalité du parenchyme pancréatique [99]. Cette notion qui relie l’importance de la nécrose à l’insuffisance pancréatique explique sans doute les variations importantes de la prévalence du diabète après une PAN.
Les insuffisances exocrines ont tendance à s’améliorer dans le temps, avec une diminution de la stéatorrhée et la disparition des douleurs abdominales après l’absorption de graisse, alors que l’évolution du diabète se fait généralement vers une aggravation progressive [99].

Points essentiels.
- Les pancréatites aiguës nécrosantes (PAN) ou nécroticohémorragiques représentent 10 à 25 %de toutes les formes de PA. Leur taux de mortalité est élevé, variant entre 25 et 70 %.
- Les étiologies sont multiples mais largement dominées par les lithiases biliaires (45 %) et les intoxications éthyliques (35 %).
- Les mécanismes physiopathologiques restent obscurs et reposent sur deux théories probablement associées : la théorie canalaire et la théorie acineuse, qui aboutissent à une cascade d’événements responsables d’une libération massive d’enzymes protéolytiques activées. Des phénomènes d’ischémie du pancréas sont vraisemblablement responsables du passage des formes oedémateuses aux formes nécrosantes.
- Leur prise en charge doit être multidisciplinaire.
- La démarche diagnostique a trois buts principaux étroitement intriqués : faire le diagnostic positif, évaluer la sévérité, rechercher une ou des complications qui peuvent être présentes dès l’admission.
- C’est l’apparition de défaillances d’organes et surtout l’évolution vers un SDMV qui font toute la gravité des PAN.
- La surinfection de la nécrose survient dans 40 à 60 % des PAN. Son diagnostic repose sur des ponctions percutanées guidées par la TDM.
· La prise en charge est avant tout symptomatique car il n’existe aucun traitement spécifique. Aucune stratégie thérapeutique n’a à ce jour montré un avantage significatif.
- Malgré un certain nombre de controverses et l’existence de stratégies reposant sur des habitudes d’écoles, il est possible de dégager quelques grands principes :
– il n’existe pas encore de consensus sur l’antibiothérapie prophylactique au long cours, d’autant plus qu’une telle décision doit tenir compte des impératifs cinétiques de diffusion dans le pancréas et les différents types de lésion ;
– la nutrition entérale précoce doit être débutée dès j2-j3, avec une augmentation progressive des apports et relais par une nutrition parentérale uniquement en cas d’intolérance ;
– la chirurgie n’a pas d’indications si la nécrose est stérile, alors que l’existence d’une nécrose ou d’une collection infectée a des indications chirurgicales urgentes. Le traitement de la lithiase biliaire doit être fait après normalisation du tableau clinique, à distance de toute complication. La CPRE, éventuellement associée à une sphinctérotomie, est réservée aux formes les plus sévères de PAN dont l’étiologie biliaire est prouvée. Elle doit alors être précoce et confiée à un opérateur entraîné.
- L’évolution à moyen et long termes est marquée par un déficit de la fonction exocrine qui a tendance à s’améliorer dans le temps et par des anomalies de la fonction endocrine dont l’évolution se fait habituellement vers une aggravation progressive du diabète.


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