MONITORAGE DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE

• SITUATIONS CLINIQUES PARTICULIÈRES POUR LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
• COMPLICATIONS DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
• PRONOSTIC D'UN ACR
• DÉCISION D'ARRÊT DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
• ORGANISATION DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
• ENSEIGNEMENT DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
• Bibliographie

Les indices pronostiques invasifs que constituent la pression aortique diastolique et/ou la pression de perfusion myocardique au cours de la RCP ne sont généralement pas accessibles.La palpation d'un pouls périphérique, la reprise d'une ventilation, l'évolution de l'état neurologique ont une grande valeur, mais il s'agit de paramètres peu sensibles et peu ou pas quantitatifs. Il ne faut probablement pas attacher une grande importance à la présence d'une mydriase au cours ou au décours immédiat de la RCP, d'autant que de évidente dans le monitorage de la RCP.

L'oxymétrie de pouls est ininterprétable au cours de la RCP. En revanche, la capnométrie semble la seule technique réellement utilisable en pratique extrahospitalière pour monitorer la RCP.

La pression partielle en CO2 télé-expiratoire (PetCO2) dépend essentiellement du débit cardiaque, de la ventilation alvéolaire, et de la production de CO2.Au cours de la RCP, la PetCO2 dépend essentiellement du débit cardiaque qui est le facteur limitant l'élimination de CO2 par les poumons [43, 102]. La valeur de la PetCO2 au cours de la RCP s'est avérée être un facteur pronostique des ACR extrahospitaliers [85]. Surtout, la mesure de la PetCO2 permet de mettre en évidence immédiatement le retour à une circulation spontanée et d'en suivre l'évolution (fig. 8) car elle s'accompagne d'un relargage pulmonaire considérable [37]. L'utilisation d'un indicateur colorimétrique sensible au CO2 placé sur la sonde d'intubation est possible mais beaucoup moins performante [86].

Il faut néanmoins souligner que l'interprétation de la PetCO2 peut devenir impossible en cas d'administration de bicarbonates et que l'adrénaline peut augmenter le débit cardiaque en diminuant la valeur de la PetCO2 au cours de la RCP. Les techniques de MCE qui s'accompagnent d'un effet ventilatoire important, comme la compression-décompression active [15], sont susceptibles de diminuer la PetCO2 alors même qu'elles augmentent ledébit cardiaque.

SITUATIONS CLINIQUES PARTICULIÈRES POUR LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE

 

Polytraumatisme

L'ACR survenant chez un polytraumatisé en dehors de l'hôpital est considéré comme ayant un pronostic de survie nul par les équipes nord-américaines, justifiant l'absence de prise en charge.

En France, la possibilité d'une réanimation extrahospitalière efficace, en particulier d'un remplissage vasculaire massif, modifie cette approche [4]. Dans notre expérience, le retour à une circulation spontanée peut être obtenu dans 35 % des cas, permettant d'amener ce patient à l'hôpital pour bénéficier d'une éventuelle chirurgie d'hémostase, et un pronostic favorable peut être obtenu dans 17 % des cas [5]. En revanche, il faut souligner que le MCE est inefficace chez ces patients en l'absence d'un traitement étiologique, et en conséquence aucune survie n'a été rapportée lorsque la durée de la RCP de base a été supérieure à 5 minutes [5]. Un algorithme thérapeutique simple peut être proposé chez ces patients suspects avant tout de choc hémorragique (fig. 9) [4]. Le principal problème est de corriger rapidement l'hypovolémie, préoccupation qui prime la réalisation du MCE, inefficace en l'absence de cette correction [65]. La mise en place d'une voie fémorale de gros calibre (8 ou 10 F) est adaptée à cette situation. Dans ces conditions, malgré l'absence de preuve expérimentale ou clinique, le pantalon antichoc semble pouvoir être proposé puisqu'il permet de corriger plus rapidement les conséquences des hypovolémies extrêmes d'origine traumatique [82]. Il convient alors de le gonfler à haute pression (60-80 mmHg) et de l'associer à la ventilation mécanique.

Tous les ACR en traumatologie ne sont pas en rapport avec un choc hémorragique : les lésions cervicales hautes et les traumatismes crâniens graves sont susceptibles de provoquer un ACR.

Une RCP simple permet en général un retour très rapide à une circulation spontanée dans ces circonstances. D'autre part, les causes respiratoires (pneumothorax compressif, traumatisme du larynx) peuvent être responsables également d'un ACR, en général secondaire car dû à une asphyxie ; on retrouve alors la notion d'intervalle libre.

Intoxications

De nombreuses intoxications sont susceptibles d'aboutir à un ACR, sans que cela modifie profondément la prise en charge thérapeutique.

Toutefois, dans certaines intoxications, l'administration d'un antidote spécifique est nécessaire pour que la RCP soit efficace.

C'est le cas surtout pour l'intoxication par les cyanures où l'administration d'un antidote semble essentielle.

L'incidence des intoxications par les cyanures a probablement été sousestimée car les cyanures constituent un des principaux toxiques des fumées d'incendie [7].Il s'agit alors volontiers d'une intoxication mixte cyanures-monoxyde de carbone. Parmi les antidotes des cyanures, l'hydroxocobalamine semble pouvoir être recommandée dans les intoxications par les fumées d'incendie car il s'agit d'un antidote puissant et rapide qui ne diminue pas le transport d'oxygène et dont les effets secondaires sont faibles. La dose qu'il convient d'administrer par voie intraveineuse au cours de la RCP est de 5 g. Au cours des intoxications par les fumées d'incendie, la constatation d'un ACR fait suspecter une intoxication cyanhydrique et impose l'administration d'hydroxocobalamine.

Parmi les autres antidotes potentiellement efficaces au cours d'une RCP, il faut citer le bleu de méthylène (méthémoglobinémies), le chlorure de calcium (intoxication par les acides fluorhydrique, oxalique, phosphorique), le glucose (intoxication insulinique), le glucagon (intoxication par les bêtabloquants),les fragments

Fab d'anticorps antidigitaliques (Digitot® dans les intoxications par les digitaliques), et le lactate de sodium molaire (intoxication par les stabilisants de membrane) [6].

En revanche, la naloxone n'a pas d'intérêt au cours de la RCP d'un ACR secondaire à une intoxication par un morphinomimétique.

Hypothermie

L'hypothermie profonde (inférieure à 32 °C) qui peut survenir au cours d'un ACR (noyade en eau glacée, accident de montagne) est susceptible de modifier la RCP. En effet, il existe alors une tolérance plus grande à l'ischémie cérébrale, et les critères de temps classiques de la RCP ne sont plus valables. De plus, en cas de retour à une circulation spontanée, l'appréciation neurologique est pratiquement impossible. Il faut alors savoir débuter les manoeuvres de réanimation même devant un long délai entre ACR et alerte et poursuivre longtemps ces manoeuvres, même en l'absence de retour à une circulation spontanée. La RCP peut être compliquée par la présence de l'hypothermie qui, lorsqu'elle est profonde, rend peu probable l'efficacité d'une défibrillation. Dans certaines circonstances, seule la CEC est susceptible de rétablir rapidement une circulation et une température correctes, permettant la défibrillation. La RCP doit alors être poursuivie parfois un long moment, en attendant que la CEC puisse être débutée. Des survies inattendues ont ainsi été rapportées après une RCP prolongée pendant tout le transport préhospitalier, après noyade en eau glacée ou accident de montagne.

Réanimation cardiopulmonaire chez l'enfant

Ce paragraphe exclut la réanimation néonatale. La RCP chez le nourrisson (de moins de 1 an) et l'enfant (1 à 8 ans) a fait l'objet de modifications par rapport à la RCP de l'adulte . Une des principales modifications de la RCP de base concerne le MCE qui doit être appliqué à un rythme plus élevé (100 à 120·min-1 suivant l'âge) et au niveau du tiers inférieur du sternum en raison d'une situation différente du coeur chez l'enfant [77]. Surtout, la ventilation prend une place essentielle car les causes ventilatoires sont les causes les plus fréquentes d'ACR chez l'enfant. Aussi, chez l'enfant, il est recommandé de pratiquer des manoeuvres de ventilation avant d'appeler des secours, contrairement aux recommandations chez l'adulte. Les doses de médicaments employés sont rapportées au poids de l'enfant. La dose initiale d'adrénaline est de 0,01 mg·kg-1, mais en cas d'échec une dose de 0,1 voire 0,2 mg·kg-1 est recommandée [1]. C'est chez l'enfant que la voie intraosseuse est intéressante. Devant la fréquence plus importante de l'hypoglycémie chez l'enfant, il convient de contrôler la glycémie (Dextrostix®), voire d'administrer du glucose.

Le ventilateur est réglé avec un volume courant de 10-15 ml·kg-1 et une fréquence de 20 à 30 chez le nourrisson et de 16 à 20 chez l'enfant [1]. La défibrillation peut utiliser les électrodes adultes chez les enfants de plus de 10 kg (1 an et plus) et il est recommandé d'administrer une énergie de 2 J·kg-1. En cas d'échec, on répète initialement le choc à la même énergie, puis on augmente à 4 J·kg-1 [1].

COMPLICATIONS DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE

Les complications de la RCP sont de trois ordres :

les complications liées à la perte de conscience et aux manoeuvres initiales de ventilation, représentées par l'inhalation bronchique, les complications mécaniques liées au MCE, et enfin les complications liées à l'ACR, neurologiques et cardiaques. L'inhalation bronchique est une complication très fréquente de la RCP qui impose la réalisation systématique en milieu hospitalier d'une gazométrie artérielle, d'une radiographie thoracique, et surtout d'une fibroscopie bronchique qui permet de réaliser une fibroaspiration précoce.

Il est certain qu'actuellement les techniques de ventilation prônées au cours de la RCP de base sont relativement peu efficaces et ne protègent pas les voies aériennes.

Les complications traumatiques du MCE sont nombreuses :

fractures costales et sternale, pneumo- et hémothorax, rupture splénique ou hépatique, contusion myocardique. Ces complications doivent être systématiquement recherchées par un bilan traumatologique hospitalier comportant au minimum une radiographie thoracique, un hématocrite, et une échographie abdominale. La meilleure prévention de ces lésions réside dans l'enseignement de techniques correctes de RCP avec des mannequins appropriés (cf. infra), et la vérification régulière des compétences des intervenants de la RCP.

PRONOSTIC D'UN ACR

Le pronostic d'un ACR après retour à une circulation spontanée est toujours très difficile à apprécier pour un patient donné. En dehors des circonstances où une amélioration rapide de la conscience est observée, il est en pratique impossible d'évaluer le pronostic au cours de la phase préhospitalière. Ce n'est que l'évolution dans les premiers jours qui suivent qui permettra d'évaluer le pronostic neurologique. Il faut notamment souligner qu'il n'est pas possible de faire un diagnostic de mort cérébrale dans l'heure qui suit un ACR. Nombre de patients qui ne présentent initialement aucune réactivité retrouvent progressivement une ventilation spontanée et une réactivité aux stimuli nociceptifs, sans que cela empêche une évolution secondaire vers la mort cérébrale. Ceci souligne la nécessité d'une hospitalisation en milieu de réanimation de ces patients et la prudence nécessaire quant aux évaluations faites à la phase précoce.

A Seattle, aux États-Unis,

le pourcentage de patients en ACR par fibrillation ventriculaire admis vivants à l'hôpital a varié entre 43 et 56 %, le pourcentage de patients sortis vivants de l'hôpital a varié de 21 à 27 %, et le pourcentage de patients vivants sans séquelles neurologiques a varié de 20 à 24 % de 1970 à 1987 [21]. Pour l'ensemble des ACR, 24 à 33 % sont admis vivants à l'hôpital [21]. Ces chiffres sont comparables à ceux de Eisenberg et coll. [32] qui rapportent 36 % de patients admis vivants à l'hôpital. En revanche, ces chiffres sont très supérieurs aux chiffres français, la raison principale étant probablement un plus long délai entre ACR et alerte et l'absence fréquente de RCP par les témoins. Ainsi, Geugniaud et coll. [40] rapportent 21 % de patients admis vivants à l'hôpital, et moins de 2 % de patients vivants sans séquelles neurologiques. Surtout, alors que la fibrillation ventriculaire représente plus de 60 % des ACR aux États-Unis, elle ne représente que 14 % des ACR en France [40]. L'âge ne semble pas être un facteur majeur du pronostic initial des ACR [9].

Parmi les patients qui survivent à un ACR par fibrillation ventriculaire, 83 % sont vivants à 1 an, 57 % à 5 ans [21].

 DÉCISION D'ARRÊT DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE

Il n'existe pas de règle formelle qui permette de décider de l'arrêt de la RCP. Le déterminant majeur du pronostic est l'intervalle de temps qui sépare l'ACR du début de la RCP,oudela défibrillation lorsqu'il s'agit d'une fibrillation ventriculaire.

Malheureusement cet intervalle de temps n'est pas toujours connu avec précision, et certaines circonstances (hypothermie) peuvent modifier la durée critique d'ACR.

La persistance d'une mydriase au cours de la RCP n'a pas de valeur pronostique et ne doit donc pas influencer la réanimation. Il est recommandé d'envisager l'arrêt de la RCP en cas d'asystolie persistante après plus de 30 minutes de RCP, lorsque les gestes de réanimation ont été accomplis et leur exécution correcte vérifiée, et ceci en dehors de facteurs comme une hypothermie. En France, la RCP extrahospitalière est effectuée à un moment ou un autre par un médecin qui est apte et autorisé à décider de la prolongation ou non d'une RCP dont l'absence de succès paraît acquise.

Le problème est parfois celui de débuter ou non une RCP devant un ACR. En l'absence de critères évidents (délai important entre ACR et alerte, rigidité cadavérique) il est préférable de débuter la RCP puis de réunir les éléments anamnestiques et ECG qui permettent de décider l'arrêt de la RCP. De plus, lorsque le patient est relativement jeune (moins de 65 ans), la RCP peut être poursuivie alors même que le pronostic neurologique est nul, devant la possibilité d'un prélèvement d'organes ultérieur.

ORGANISATION DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE

La précocité de la prise en charge de l'ACR est le meilleur garant du pronostic et tout doit être fait pour qu'un enchaînement très rapide des secours soit réalisé. Cummins et coll. [28] ont proposé le concept de chaîne de survie dont chaque maillon participe au pronostic (fig. 10).

Le premier maillon est l'alerte précoce : le déclenchement le plus rapide possible des secours organisés par une alerte circonstanciée est un facteur essentiel de gain de temps. Il permet non seulement une arrivée rapide mais aussi l'envoi de moyens immédiatement adaptés à la situation. En France, ce maillon est l'appel au SAMU départemental par un numéro de téléphone unique, le 15. Il est important que la population reçoive un enseignement élémentaire mais renouvelé (écoles, lycées, spots publicitaires télévisés, affiches) sur ce numéro d'appel et les circonstances qui doivent entraîner cet appel.

Le deuxième maillon est constitué par la RCP de base effectuée par les premiers témoins, ce qui améliore notablement le pronostic des ACR [30, 32]. En effet, sans être le traitement définitif de l'ACR, la RCP par les témoins permet de gagner du temps en attendant que les autres maillons de la chaîne de survie se mettent en place. Plusieurs solutions ont été proposées pour améliorer ce deuxième maillon : faire un enseignement de masse de la RCP (écoles, lycées, service militaire) ; enseigner les familles de patients à haut risque d'ACR ; guider la RCP par téléphone au moment de l'alerte : à Seattle, la standardiste du centre de secours incite le témoin qui appelle à pratiquer la RCP et le guide dans sa réalisation ; cette démarche a permis d'augmenter le pourcentage de RCP par les témoins de 32 à 54 % mais l'effet sur la survie est moins évident [26]. Le troisième maillon est la défibrillation précoce. Le pronostic des fibrillations ventriculaires est en effet lié à la précocité de la défibrillation, et il faut rappeler que seules les fibrillations (et tachycardies) ventriculaires ont un pronostic relativement bon. Ceci a conduit à confier des défibrillateurs à des secouristes intervenant précocement dans des pays sans SAMU, ou à proposer la défibrillation semi-automatique.

Le quatrième maillon est la RCP spécialisée qui comporte en particulier le contrôle des voies aériennes par l'intubation trachéale, l'administration de médicaments en particulier l'adrénaline, et une réanimation adaptée au trouble du rythme diagnostiqué par un ECG. Il ne faut pas surestimer cette étape, car sans les étapes précédentes, une RCP spécialisée parfaite risque d'être trop tardive et donc inutile : il ne faut pas non plus la sous-estimer, car même en cas de fibrillation ventriculaire défibrillée précocement, une récidive précoce est possible et une réanimation (monitorage et traitement) est toujours souhaitable.

Cette chaîne de survie permet d'analyser de manière critique les études publiées sur la survie des ACR extrahospitaliers en fonction du système de secours. Eisenberg et coll. [32] ont ainsi montré que les systèmes à doubles intervenants (secouristes pour la RCP de base précoce et équipe de réanimation pour la RCP spécialisée) donnent les meilleurs résultats en terme de survie (fig. 11). La RCP de base doit être débutée le plus rapidement possible (4 à 6 minutes après l'ACR) et la RCP spécialisée débutée également dans les plus brefs délais (8 min). Chacun de ces maillons joue un rôle pronostique dans l'ACR, et le maillon le plus faible détermine la performance d'un système de secours dans un pays donné. En France, le premier maillon, l'appel immédiat au 15, est insuffisant, et le deuxième maillon, la RCP par des témoins, pratiquement absent. Pour améliorer et comparer les différents systèmes de secours mis en place, des règles et un langage commun sont indispensables. Le style d'Utstein a été élaboré au cours d'une réunion internationale [27] dans ce but : il propose une terminologie précise, définit les paramètres essentiels à noter, et donne un modèle type de description des événements au cours d'un ACR.

ENSEIGNEMENT DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE

A qui enseigner la réanimation cardiopulmonaire ?

Population

Dans les pays anglo-saxons et scandinaves, la RCP a été très largement enseignée à la population. Le public a été incité à se porter volontaire pour suivre des cours rapides de RCP. Dans ces pays, les premiers maillons de la RCP se mettent en place rapidement. En Norvège, la RCP de base est enseignée à l'école. L'organisation de formation de masse, sur le lieu de travail et dans les lieux associatifs, a permis de former une part importante de la population et de la motiver pour la RCP. Une amélioration du pronostic a été ainsi observée. Ce type de formation est limité à quelques heures d'enseignement théorique et de pratique sur mannequin. Il développe surtout la reconnaissance des ACR, il apprend à donner une alerte efficace, et à réaliser les premiers gestes sur le terrain en attendant les secouristes. Les grandes lignes de cet enseignement ont été standardisées et mises au point par l'American Heart Association [1]. Il paraît logique d'orienter cette formation grand public seulement vers le secours aux adultes, réalisé par un seul intervenant, cas le plus fréquent dans les lieux publics. Cette formation de masse standardisée s'accompagne, pour améliorer les compétences des bénévoles, de campagnes de remise à jour des connaissances, de campagnes d'information du grand public.

En France, il n'a jamais été entrepris de formation de masse à la RCP. C'est le secourisme qui a été privilégié. Des formations courtes et destinées au grand public ont été proposées. Elles enseignent la reconnaissance de l'ACR, l'alerte, mais pratiquement pas de gestes. Le brevet national de secourisme (BNS) a été remplacé par l'attestation de formation au premier secours (AFPS) qui recouvre un enseignement de 12 heures dispensé par les associations. Son objectif est de tenter de former un grand nombre de secouristes. Toutefois, la lourdeur des habitudes secouristes sans réelle mise à jour des connaissances, et les problèmes des associations bénévoles plus ou moins concurrentes aboutissent, malgré les efforts de certains, à ne former que peu de secouristes. En revanche, le milieu du travail (Médecine du travail et Caisse régionale d'assurance maladie) a développé un secourisme spécifique allégé, enseigné en 8 heures, qui vient d'intégrer la RCP. Il y a là un espoir de voir la population au travail correctement formée à l'appel. Des grands groupes industriels (EDF, SNCF, Poste) ont développé un programme spécifique de 20 heures avec recyclage annuel des secouristes et trisannuel des moniteurs. Toutefois, globalement, le nombre de particuliers formés à la RCP dans la population reste faible. Ceci souligne l'importance pour les médecins impliqués dans les activités d'urgence de susciter et d'encadrer de telles initiatives. Enfin, il est étonnant de constater que la loi n'impose pas le secours aux victimes dans les pays anglo-saxons, et que néanmoins des formations pour le grand public y ont été créées. A l'inverse, en France où l'assistance à personne en danger est un point important du droit, l'efficacité du secours à autrui en cas d'ACR n'a pas été privilégiée.

Secouristes

Aux États-Unis ainsi qu'en France, leur formation initiale inclut obligatoirement la RCP de base. Cependant, pour ces personnels souvent très entraînés, une remise à jour des connaissances et un contrôle régulier des compétences sont seulement nécessaires car les notions de base sont déjà acquises. C'est dire l'importance de l'encadrement médical rapproché des secouristes professionnels. En France, il s'agit principalement des pompiers, de la protection civile, de la Croix-Rouge, qui constituent les premiers secours organisés pour prendre en charge l'ACR. La formation de ces secouristes professionnels doit être beaucoup plus complète que celle du public. Elle doit inclure, en plus des notions de base, les cas particuliers de la réanimation des traumatisés, des noyés, des électrisés, des hypothermes, et l'ACR pédiatrique. Ces secouristes doivent être formés pour travailler en équipe et être capables d'utiliser le matériel en dotation dans leur organisme (ventilateur manuel, aspirateur de mucosités). En France, ces personnels bénéficient d'une formation de qualité mais le recyclage et l'encadrement par des médecins spécialisés restent probablement insuffisants. Aux États-Unis, l'élite de ces secouristes professionnels est maintenant formée, en plus de la RCP, à la défibrillation semi-automatique.

En France, des tentatives d'introduction de la défibrillation semi-automatique sont en cours.

Personnels paramédicaux:Il est obligatoire, en France, que les personnels paramédicaux bénéficient d'un enseignement du secourisme et de la RCP. Ceci est vrai pour les ambulanciers, les aidessoignants,et bien sûr les infirmiers. C'est principalement à l'intérieur des structures de soins qu'ils peuvent être amenés à pratiquer la RCP, où leur rôle dans l'alerte et les premiers soins est fondamental. Nous avons cité plus haut la disparité qui peut exister dans les compétences : elles sont très dépendantes de l'expérience professionnelle. Là encore, après la formation initiale, c'est l'entretien et la mise à jour des connaissances qu'il faut développer. De nombreux hôpitaux, par l'intermédiaire des CESU (Centre d'enseignement des secours d'urgence), ont mis en place des programmes de formation permanente ayant pour thème la RCP. Ces programmes, pour être adaptés aux besoins des intervenants, ne doivent pas se limiter aux mêmes notions que celles enseignées aux secouristes. Les dispositions particulières de l'alerte dans l'hôpital (qui appeler en premier ? comment ?), les accidents (liés aux maladies mais aussi aux thérapeutiques en cours) qui peuvent être à l'origine de l'ACR doivent être enseignés au même titre que la réalisation de gestes de survie. Les personnels spécialisés (infirmiers des urgences, des services médicaux d'urgence régionaux [SMUR], des soins intensifs, de réanimation et bien sûr les infirmiers spécialisés d'anesthésie) reçoivent une formation qui, en plus de laRCP de base, recouvre une partie de la RCP spécialisée.

Médecins:malheureusement loin d'être systématique, bien que la RCP de base soit enseignée obligatoirement pendant le deuxième cycle des études médicales et avant le stage d'interne en médecine générale.

Il faut bien constater que beaucoup d'étudiants n'ont que des notions sommaires de la RCP et que leurs compétences et leurs performances lorsqu'elles sont évaluées sur mannequin sont volontiers faibles [18]. Les médecins des services d'urgence et de SAMU sont beaucoup plus performants et la RCP spécialisée fait partie de l'enseignement des capacités de médecine d'urgence. Certains spécialistes particulièrement exposés à l'ACR dans le cadre de leur exercice (allergologue, cardiologue, radiologue) devraient posséder un niveau de compétence similaire.

L'enseignement de la RCP aux médecins doit être amélioré.

Une connaissance parfaite de la RCP de base doit être exigée.

L'utilisation du matériel d'urgence simple présent dans les chariots d'urgence hospitaliers ou les trousses d'urgence doit être enseignée. Un entraînement au travail d'équipe est nécessaire car le médecin doit pouvoir encadrer une équipe de secouristes pratiquant la RCP, c'est-à-dire contrôler l'efficacité des gestes entrepris, corriger les imperfections, et éviter les complications. De plus, les médecins sont des enseignants potentiels de la RCP de base ; il faut donc qu'ils en connaissent les pièges et les limites. Le contenu de la formation à la RCP dépend du type des participants (RCP de base ou RCP spécialisée) et est parfaitement défini par les recommandations internationales [1, 36].

Les travaux pratiques constituent la pierre angulaire de cet enseignement. Ils doivent être effectués par petits groupes, autour d'un mannequin et d'un moniteur, et permettre de pratiquer effectivement l'ensemble des gestes, de s'autoévaluer ou d'être évalué dans la réalisation de ces gestes [17]. Les mannequins modernes disposent de capteurs reliés à un micro-ordinateur qui visualise sur un écran de contrôle l'ensemble des événements et fournit des résultats chiffrés de l'efficacité des gestes entrepris (Resusci Anne®, Laerdal). Des modèles plus complexes permettent une véritable mise en situation de l'étudiant par le moniteur qui peut modifier la nature du rythme cardiaque en fonction de la réanimation entreprise (Laerdal, Ambu). Il est donc possible de réaliser des enseignements très vivants dont la mémorisation sera importante et où les participants observent eux-mêmes l'amélioration de leur performance. Ces mannequins modernes nécessitent cependant la présence d'un instructeur de haut niveau car les troubles du rythme et les situations induites font appel à d'importantes connaissances médicales.

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