Principes chirurgicaux pour péritonites

Indication opératoire

L’indication chirurgicale est formelle et immédiate dès que le diagnostic est suspecté (Tableau 3). Seule la chirurgie permet de faire un bilan étiologique complet de l’infection. Le pronostic est directement lié à la rapidité du diagnostic et du traitement. [29, 30] Les principaux critères conduisant à une décision opératoire sont présentés dans le Tableau 3.

Dans les infections nosocomiales ou postopératoires, les indications opératoires doivent être larges et précoces. Une intervention « pour rien » vaut toujours mieux qu’un sepsis dépassé, opéré trop tardivement. La part jouée par la clinique dans la décision de réintervention reste déterminante. C’est particulièrement le cas lors de la survenue d’une défaillance polyviscérale sans origine évidente ou d’issue de liquide digestif dans les drains.

Principes thérapeutiques chirurgicaux

Quelle que soit la pathologie, les objectifs de la chirurgie sont toujours identiques et reposent sur cinq préceptes :

• identifier la source de contamination ;

• supprimer la source de contamination ;

• identifier les germes en cause ;

• réduire la contamination bactérienne ;

• prévenir la récidive ou la persistance de l’infection.

L’abord chirurgical peut faire appel, en fonction de la pathologie, du terrain et de l’expérience de l’opérateur à une laparotomie ou à une coelioscopie.

L’abord coelioscopique premier des péritonites extrahospitalières trouve ses indications essentielles dans les perforations ulcéreuses duodénales et les péritonites appendiculaires en l’absence de plastron ou d’iléus paralytique important. L’abord par laparotomie médiane peut être envisagé d’emblée, en cas de contre-indication à la coelioscopie, si l’état hémodynamique du malade reste précaire, et dans toutes les infections nosocomiales ou postopératoires.

L’incision doit être large de façon à permettre une exploration complète de la cavité abdominale.

Chez l’adulte, il s’agira d’une laparotomie médiane, des voies d’abord électives étant le plus souvent utilisées chez l’enfant.

 Après des prélèvements bactériologiques systématiques, l’exploration de la cavité péritonéale implique un contrôle de toutes les régions déclives et de tous les viscères abdominaux, complété par une toilette péritonéale avec lavage abondant (15 à 20 litres).

Conduite à tenir vis-à-vis de la lésion causale

Lorsqu’un geste sur un viscère est rendu nécessaire, on recommande en général une exérèse d’emblée complète du foyer causal de la péritonite.La conduite à tenir vis-à-vis des extrémités digestives après une résection viscérale n’est pas clairement codifiée. On connaît le risque important de désunion d’une suture ou d’une anastomose digestive réalisée en milieu septique ou chez un malade en état de choc.

Enfin, une hémostase rigoureuse est nécessaire car une collection sanguine en milieu septique expose au risque d’abcès résiduel.

Place des réinterventions programmées

Dans les infections

 les plus sévères et tout particulièrement dans les infections postopératoires, il n’existe aucun moyen de drainer efficacement toute la cavité péritonéale. Ceci explique la fréquence des foyers résiduels et des reprises itératives chez 30 à 50 % des patients. [31, 46] Les réinterventions à la demande n’apportent pas totalement satisfaction, du fait du retard à la reprise parfois observé chez des patients complexes. Des réinterventions systématiques programmées toutes les 24-48 heures ont été proposées, jusqu’à obtention d’une cavité péritonéale macroscopiquement propre. [47] Cette technique est intéressante en cas d’éradication incomplète des foyers nécrotiques ou infectieux, ou en cas de doute sur la viabilité du tube digestif lors de la réintervention initiale, mais paraît surtout applicable chez les patients les plus graves.

Drainage du site opératoire

Le drainage reste discuté.

Il peut s’agir d’un drainage passif par des lames et/ou des drains placés en déclivité, d’un drainage actif par des drains aspiratifs multiperforés ou encore d’un drainage par capillarité de type Mikulicz.

 Dans les péritonites stercorales et les péritonites purulentes opérées tardivement, il est recommandé de réaliser un drainage systématique des régions déclives (sous-phréniques, gouttières pariétocoliques, cul-de-sac de Douglas...).

Il est inutile de réaliser des prélèvements microbiologiques sur ces drainages ouverts. [41]

L’irrigation-lavage postopératoire continue a fait l’objet de nombreuses études, mais n’a pas fait la preuve de son efficacité. [41] Cette technique est très contraignante. Ainsi, ces systèmes ont été progressivement abandonnés pour des motifs anatomiques (apparition en 24 à 48 heures de circuits préférentiels à l’origine de séquestres potentiellement septiques) et pour des motifs techniques (étanchéité difficile à obtenir, obstruction du drainage etc.). Pour favoriser le drainage de la cavité abdominale, et conserver le bénéfice des réinterventions itératives, certains auteurs ont proposé de ne pas fermer la paroi abdominale, réalisant des laparostomies. [48]

Les difficultés techniques (étanchéité), le risque majeur de fistule digestive sur des anses grêles fragilisées et l’absence de supériorité face à des réinterventions à la demande ont conduit à l’abandon de cette technique. Actuellement, seule l’impossibilité d’une fermeture cutanée impose une laparostomie. [41]

Places respectives de l’antibiothérapie et de la chirurgie

Un geste chirurgical adapté est indispensable pour obtenir un résultat satisfaisant. Néanmoins, l’antibiothérapie contribue à l’amélioration du pronostic. L’antibiothérapie joue particulièrement son rôle dans les premières heures de traitement, en limitant les bactériémies et en réduisant la fréquence de formation des abcès intra-abdominaux résiduels. Le traitement doit être débuté dès que l’indication opératoire est posée. Si le doute persiste quant au diagnostic et que l’indication opératoire reste en suspens, un traitement d’épreuve par une antibiothérapie isolée ne doit jamais être proposé. Cette attitude conduit à des tableaux cliniques ininterprétables, avec des retards thérapeutiques souvent dramatiques, tout en sélectionnant une flore souvent résistante au traitement antibiotique instauré. [11, 12, 42]