Taysir Assistance.TN MD Schaller : Privat-Docent, Maître d'enseignement et de recherche, médecin adjoint D Tagan : Chef de clinique C Perret : Professeur de physiopathologie, chef de service
Service des soins intensifs, département de médecine, centre hospitalier universitaire Vaudois, 1011 Lausanne Suisse
Résumé
L'asthme est caractérisé par des épisodes aigus d'obstruction bronchique,
le plus souvent rapidement réversibles, mais parfois capables d'entraîner dans un laps de temps variant de quelques minutes (asthme suraigu) à plusieurs heures, une insuffisance respiratoire aiguë, potentiellement fatale.
Pendant longtemps, on a désigné sous le terme d'état de mal asthmatique les formes graves caractérisées par une obstruction bronchique sévère, d'installation rapide ou progressive, ne répondant pas aux traitements habituellement efficaces. Cette définition n'a pas fait l'unanimité : tantôt on y associait une hypoventilation alvéolaire majeure avec hypercapnie et acidose, tantôt on requérait l'existence de répercussions hémodynamiques. Aujourd'hui, la désignation d'asthme aigu grave tend à s'imposer [25, 132]. Ce qui est en réalité fondamental est de savoir apprécier la gravité d'une crise d'asthme [25, 27, 37, 65, 96, 98, 101, 102, 125], tâche qui n'est pas toujours aisée. Face au patient, il faut prendre en considération des éléments anamnestiques et cliniques, les confronter aux mesures objectives de l'obstruction bronchique, analyser ses répercussions et juger de la réponse aux traitements instaurés afin d'évaluer au mieux la gravité de la situation. En termes de santé publique, cette entité doit être reconnue : lamortalité secondaire à l'asthme aigu grave peut être diminuée par des campagnes d'information et la création de filières d'accès rapides aux services médicaux d'urgence.
EPIDÉMIOLOGIE ET MORTALITÉ
La mortalité liée à l'asthme était estimée dans le monde occidental entre 1,3 et 8,0 par 100 000 habitants et par an en 1980 [13]. Au cours des années suivantes, malgré les progrès réalisés dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques et le développement de nouvelles approches thérapeutiques, elle a augmenté dans plusieurs pays [4, 21, 122], en particulier anglo-saxons, au point d'amener à considérer ce phénomène, en Nouvelle-Zélande notamment, comme une épidémie [11]. En France, le nombre de décès imputables à l'asthme est d'environ 3 pour 100 000 habitants et par an [16], avec une tendance à la diminution au cours de ces toutes dernières années [132].
Aucune classe d'âge n'est épargnée.
Le phénomène est d'autant plus difficile à accepter quand on sait le pronostic à long terme et l'excellente qualité de vie habituellement observés après résolution d'une crise d'asthme grave [137]. L'analyse des circonstances favorisantes montre, selon les séries, que 20 à 86 % des décès auraient pu être évités [23, 51, 115]. Les facteurs incriminés comprennent : un retard à consulter le médecin, une sousestimation de la gravité de la crise par le malade ou son entourage, une mauvaise appréciation de la situation par le médecin ou un traitement inadéquat [28, 51]. D'autres causes s'y ajoutent parfois, telles que perturbations psychiatriques ou psychologiques entraînant un déni de la maladie, une non-compliance médicamenteuse ou un comportement asocial [126]. Les classes socialement défavorisées présentent un risque accru [61]. Aux États-Unis, la mortalité chez les Noirs est quatre fois supérieure à celle observée chez les Blancs, un phénomène qui pourrait en partie être imputé à des difficultés d'accès à la santé et à des différences de traitement [4, 131]. Le traitement médicamenteux a également été mis en cause, que ce soit par manque [51, 76] ou par excès [87, 124, 127]. Dans une série de 90 patients décédés, 44 n'avaient pas reçu deglucocorticoïdes ou bien en quantité insuffisante [51]. L'excès de β2-mimétiques a été invoqué comme facteur de risque, au vu du parallélisme frappant entre l'augmentation de la mortalité et celle de la vente d'aérosols-doseurs en Angleterre. Corrobore cettehypothèse la diminution de la mortalité avec la régression de la consommation. Le même phénomène a été observé en Nouvelle-Zélande à la suite d'une campagne visant à limiter l'usage de fénotérol [87]. Une analyse de plus de 12 000 asthmatiques suivis entre 1980 et 1987 a permis d'établir, au Canada, une relation significative entre les décès dus à l'asthme et l'emploi de β-agonistes [127]. Il a été démontré qu'au-delà d'une dose critique de β2-mimétiques, la mortalité annuelle augmente considérablement passant d'un taux de 9,1 par 10 000 asthmatiques et par an à une valeur de plus de 4 fois supérieure [127]. On pourrait incriminer une toxicité cardiaque, par le biais d'une hypokaliémie, avec prolongation de l'espace QT, compliquée d'arythmies ou d'asystolie. La mise en évidence à l'histologie de nécrose de fibres myocardiques ne semble pas spécifique puisqu'elle a été notée également chez des asthmatiques non traités par β-mimétiques [32]. On a aussi avancé l'argument que l'abus de β-mimétiques pouvait, en masquant la gravité de la crise, entraîner une consultation médicale trop tardive [22, 57, 115]. Cependant, à ce jour, il n'a pas pu être établi de manière irréfutable si l'emploi massif de β2-mimétiques était directement responsable de décès ou s'il n'était qu'un marqueur d'une forme particulièrement grave, échappant au contrôle médical [127]. Pour contenir la mortalité qui, dans certains pays s'accroissait plus vite que la prévalence de la maladie, plusieurs mesures ont été prises : programme d'éducation pour asthmatiques, information large du public et campagne visant à restreindre la vente libre des β-agonistes. L'accès facilité à l'hôpital ou l'organisation d'un service médicalisé d'urgence [9] se sont révélés des opérations très rentables, puisque la majorité des décès surviennent encore aujourd'hui en dehors de l'hôpital [76]. La formation des médecins demeure un point essentiel, car trop souvent la gravité des crises est sous-estimée et le traitement instauré trop tardif, voire erroné [13, 51]. Cela implique d'apprendre à reconnaître, ce qui n'est pas toujours facile, les symptômes et les signes de l'asthme grave. Nous y reviendrons plus loin.
PATHOGÉNIE
L'asthme est une maladie inflammatoire chronique caractérisée par des
épisodes d'exacerbation alternant avec des phases de rémission.
De nombreux facteurs environnementaux ou endogènes ont été incriminés dans le déclenchement des crises.Les stimuli agissent par l'intermédiaire de mécanismes nerveux et cellulaires.
L'interaction entre le facteur déclenchant et le système immunitaire provoque une cascade complexe que l'on peut résumer schématiquement de la manière suivante [15].
L'activation des mastocytes, lymphocytes T CD4 (" helper ") et des macrophages entraîne la libération de nombreux médiateurs [30]. Les médiateurs vasoactifs tels que histamine, prostaglandines D2, leucotriènes C4, D4 et E4 provoquent l'exsudation de liquide et le passage de cellules des microvaisseaux bronchiques dans le tissu interstitiel, puis à travers la muqueuse, jusque dans la lumière bronchique. Les médiateurs chémotactiques attirent les polynucléaires (neutrophiles, éosinophiles, basophiles) et les macrophages. Ces cellules relâchent à leur tour des médiateurs inflammatoires. Les éosinophiles jouent un rôle clé dans la réponse inflammatoire par leur capacité à endommager les tissus environnants en larguant leurs granules cytotoxiques [39]. Les lymphocytes T pourraient tenir la place de chef d'orchestre [30]. Les cytokines qu'ils libèrent sont en effet capables de " préconditionner " les cellules inflammatoires qui, de ce fait, augmentent leur réponse à la stimulation par les médiateurs. D'autres cellules ont été récemment impliquées dans cette pathogénie. Les thrombocytes portant à leur surface des récepteurs à IgE et les cellules épithéliales, longtemps considérées comme une barrière passive, participent aussi à la réponse inflammatoire en relâchant des médiateurs [8] et des cytokines [84]. Les dérèglements du système nerveux autonome sont probablement secondaires au processusinflammatoire [7] : l'activation réflexe des fibres parasympathiques qui libèrent de l'acétylcholine provoque une contraction de la musculature lisse bronchique et une sécrétion des glandes sous-muqueuses. La stimulation de fibres C non myélinisées dans l'épithélium respiratoire cause une libération in situ de neuropeptides qui contribuent à l'augmentation de la perméabilité vasculaire [7].
Pathologie [58]
Les difficultés éthiques et méthodologiques des prélèvements par lavage bronchique ou par biopsie font que la plupart des informations sur les modifications morphologiques dans la crise d'asthme aiguë proviennent de résultats d'autopsies. Il est donc difficile d'établir une corrélation entre les anomalies décrites et la variété des tableaux cliniques.
Modifications macroscopiques
La principale caractéristique est l'hyperinflation causée par "air trapping" en aval des impactions de mucus visqueux dans les voies aériennes segmentaires et sous-segmentaires. Dans la moitié des cas, on observe des zones d'atélectasie.
Des bronchiectasies sacculaires des lobes supérieurs et une fibrose sous-pleurale sont présentes chez 15 à 20 % des patients [107].
Modifications microscopiques
Les bouchons muqueux (fig 1) constituent de véritables moules fortement adhérents à la paroi des bronches [33]. Ils sont constitués d'un exsudat inflammatoire contenant des protéines plasmatiques, des cellules inflammatoires, surtout des éosinophiles, qui ont migré dans la paroi et dans la lumière. Le matériel contient aussi des cellules épithéliales et du mucus provenant des cellules caliciformes (fig 2). L'épithélium est dénudé et montre des signes de régénération avec de nombreuses cellules caliciformes et des zones de métaplasie épidermoïde [59]. Les glandes sous-muqueuses sont hypertrophiées.
L'abondance de mucus dans les voies aériennes est liée à l'augmentation de la production et à la perturbation de la clairance mucociliaire [1]. Au microscope électronique, les pores endothéliaux des veinules postcapillaires sont plus grands que chez le sujet sain, ce qui favorise l'exsudation plasmatique [60]. La membrane basale semble épaissie. Il s'agit en fait d'un dépôt de collagène sous la membrane basale qui la laisse intacte. Cette anomalie pourrait être liée à l'augmentation du "turn-over" cellulaire [47].
La couche sous-muqueuse est oedématiée, épaissie par l'exsudat inflammatoire et par les processus de réparation tissulaire.La couche musculaire lisse est agrandie à la fois par des phénomènes d'hyperplasie et d'hypertrophie [44].Cette altération est la conséquence et non la cause de l'hyperréactivite bronchique.En raison de l'épaisseur de la paroi bronchique, dans les voies aériennes périphériques, une contraction musculaire même légère est à même d'entraîner un bronchospasme sévère [48].Les voies aériennes des patients décédés d'asthme asphyxique suraigu ont des modifications histologiques particulières.
La sous-muqueuse est infiltrée surtout par des neutrophiles. Les éosinophiles sont moins nombreux que dans les crises d'asthme d'installation progressive et le mucus intraluminal est moins abondant.Cette observation laisse penser que le mécanisme de l'inflammation ainsi que de l'obstruction bronchique est différent dans cette entité [128].Les caractéristiques histologiques qui permettent de différencier un asthme d'un syndrome obstructif chronique sont : le nombre de cellules inflammatoires, la présence d'éosinophiles et de mastocytes et l'épaississement de la membranebasale. Il n'existe cependant pas de marqueur inflammatoire de la sévérité del'asthme [85].
PHYSIOPATHOLOGIE
L'obstruction bronchique modifie la mécanique respiratoire, a des
répercussions cardiocirculatoires et altère les échanges gazeux (tableau I) [49].
Mécanique respiratoire
L'obstruction bronchique entraîne une hyperinflation pulmonaire [88, 142] qui augmente la capacité pulmonaire totale, jusqu'au double de la norme dans les cas extrêmes. Cette hyperinflation est due essentiellement à une limitation du flux expiratoire [88], qui résulte d'une réduction de la force disponible pour l'expiration, alors même que les résistances à l'écoulement gazeux sont fortement accrues en raison d'une diminution du calibre des voies aériennes et, peut-être, d'un rétrécissement glottique au cours de l'expiration [46]. La perte de force lors de l'expiration est attribuable à une réduction de la force de rappel élastique pulmonaire d'une part, et à une augmentation de la force d'expansion de la paroi thoracique d'autre part. Cette dernière fait suite à une persistance de la contraction des muscles inspiratoires pendant l'expiration.
Dans ces conditions, l'expiration est prolongée au point qu'elle n'est pas terminée au moment où survient l'inspiration suivante. En conséquence, la pression alvéolaire en fin d'expiration demeure positive : ce phénomène est nommé auto- PEP (pression positive en fin d'expiration) ou PEP intrinsèque. L'hyperinflation limite le volume courant et entraîne un accroissement de la fréquence respiratoire. Elle interfère avec l'efficacité de la contraction des muscles respiratoires, et notamment du diaphragme, de par la déformation de la cage thoracique qu'elle crée. Toutes ces altérations augmentent le travail respiratoire [139] : dyspnée, fatigue et épuisement en sont la traduction clinique.
Répercussions cardiocirculatoires [89, 112, 113]
Lors d'obstruction bronchique grave, avec hyperinflation, la pression pleurale est fortement négative pendant l'inspiration, atteignant parfois
- 30 cm d'eau.
La pression transmurale des deux ventricules se trouve accrue ; en conséquence, la postcharge ventriculaire aussi bien droite que gauche s'élève.
La surdistension pulmonaire entraîne une compression des capillaires alvéolaires et une augmentation de la résistance artérielle pulmonaire.Ceci contribue encore à augmenter la postcharge ventriculaire droite. Les pressions pleurales très négatives facilitent le retour veineux dans l'oreillette droite. Le remplissage du ventricule droit est tel qu'il comprime le ventricule gauche dans un sac péricardique peu extensible (interférence ventriculaire diastolique). A l'inverse, la précharge du ventricule gauche est diminuée, en raison d'une baisse de sa compliance consécutive à sa déformation d'une part et de la chute du débit ventriculaire droit d'autre part. L'augmentation de la postcharge rend compte d'une défaillance systolique du ventricule droit. Un remplissage insuffisant du ventricule gauche qui par ailleurs est soumis à une augmentation de postcharge, aboutit à une chute du volume d'éjection systolique, puis du débit cardiaque.
Dans les formes extrêmes, s'y ajoute une diminution du remplissage du ventricule droit par fermeture de la veine cave inférieure soumise à l'augmentation considérable du gradient de pression abdominothoracique. Une tachycardie s'installe pour compenser la baisse du volume systolique et pour maintenir le débit cardiaque. A l'hypertension artérielle secondaire à l'état de stress avec activation du système sympathique, peut succéder une hypotension artérielle, voire un état de choc.
L'interaction cardiopulmonaire est surtout manifeste lors de l'inspiration et setraduit par une chute de la pression artérielle systolique. La différence entre la pression artérielle systolique mesurée à l'expiration (valeur maximale) et celle mesurée à l'inspiration (valeur minimale) réalise le pouls paradoxal [56, 97, 118].
Lors de crise d'asthme grave, il peut dépasser 50 mmHg [96]. Enfin, avec les altérations de la circulation
- hypotension artérielle voire choc
- un cercle vicieuxs'installe : hypoperfusion coronarienne, ischémie myocardique aggravée par l'hypoxémie, défaillance ventriculaire, aggravation de l'état de choc et/ou arythmie.
Echanges gazeux
La crise d'asthme réalise une obstruction des bronches dont le degré et le lieu ne sont pas uniformes [19]. Il s'ensuit une inhomogénéité dans la distribution du volume gazeux intrapulmonaire avec des zones en hyperinflation et d'autres collabées, avec des alvéoles normo-, hypo- ou non ventilées, avec une circulation capillaire pulmonaire normale, absente ou diminuée, réalisant un déséquilibre du rapport ventilation/perfusion [5, 35]. L'hypoxémie et l'hypercapnie consécutives peuvent se manifester par une cyanose, une accentuation de la tachycardie, une hypertension artérielle, des altérations de l'état de conscience et un coma.
Évaluation de la gravité de la crise d'asthme
Les difficultés que pose l'évaluation correcte de la gravité d'une crise d'asthme et de son évolution [27, 50, 68, 96, 98, 123] ont incité de nombreux cliniciens à rechercher des indices de prédiction. Voilà plus de 20 ans que Gett a défini quatre stades de gravité en fonction de l'activité physique du malade (cité par Jones [52]). Au stade I, ce dernier est capable d'exercer un travail usuel, mais avec une gêne modérée (1 A) ou plus marquée (1 B). Au stade II, il est confiné au lit ou sur une chaise et ne se lève qu'avec peine, estimée modérée (II A) ou importante (II B).
Au stade III, il est grabataire et au stade IV, moribond. En appliquant ces critères, Jones a proposé que les patients arrivés aux stades III et IV ou étant pendant plus de 8 heures au stade II soient admis aux soins intensifs [52]. De nombreux signes cliniques et paracliniques ont été mentionnés comme signes de gravité, mais aucun ne s'est avéré à lui seul un critère irréfutable [72, 97, 98, 118].
Dix ans plus tard, Fischl et al ont tenté d'établir un score visant à distinguer la crise banale relevant d'un traitement ambulatoire de la crise justifiant une hospitalisation [37]. Cependant, ces critères, comprenant tachycardie, tachypnée, pouls paradoxal, chute du débit de pointe, dyspnée, sibilances et usage de la musculature accessoire, avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 97 %, ne se sont pas avérés supérieurs à une prédiction au hasard, dans deux études prospectives consécutives [24, 102]. En bref, la gravité d'une crise d'asthme ne peut être estimée à partir d'une seule variable clinique ou paraclinique [70, 96, 97, 117, 119], mais requiert une analyse multifactorielle [65]. Celle-ci repose sur des éléments tirés de l'anamnèse, de l'examen physique, de la mesure de l'obstruction bronchique, de la réponse à la thérapie initiale, des gaz sanguins et des données radiologiques [25, 27, 38, 68, 96, 98].
Anamnèse
Antécédents
La crise d'asthme est menaçante si elle survient chez un patient ayant déjà
vécu l'expérience d'une ventilation mécanique sur insuffisance ou arrêt respiratoire, des hospitalisations pour un asthme grave survenu en cours de corticothérapie orale prolongée, des épisodes de pneumothorax ou de pneumomédiastin compliquant une crise ou, enfin, le développement d'une acidose respiratoire aiguë [65, 75]. Ces critères diagnostiques d'asthme potentiellement fatal ne sont pas exhaustifs, et chaque médecin doit être en mesure d'identifier des facteurs individuels de gravité [65].
Anamnèse actuelle
Les circonstances de survenue de la crise sont une information supplémentaire, utiles pour en apprécier l'importance. Une obstruction bronchique majeure peut faire suite à une émotion violente [106], à la prise d'aspirine ou d'antiinflammatoires non stéroïdiens, à une exposition massive à des allergènes [82], à la prise de β-bloquants. La décompensation est également à prendre au sérieux si elle survient sous traitement de glucocorticoïdes, lors d'une diminution de leur posologie ou peu après une hospitalisation pour asthme. Une réponse nulle ou transitoire aux médicaments habituellement efficaces doit être un signald'alarme, tout comme la consommation excessive de β2-mimétiques [127].
L'instabilité de l'asthme se manifeste par des crises plus fréquentes, plus intenses, survenant volontiers en fin de nuit ; elle peut annoncer à l'occasion un arrêt respiratoire [10, 45]. Une attention particulière sera portée au graphique établi par les patients qui mesurent et inscrivent régulièrement leur débit de pointe [10]. Une aggravation progressive au cours des jours précédents ou une instabilité marquée d'un moment à l'autre de la journée [45], atteste de la gravité de la situation. L'opinion des patients sur l'importance de leur crise ne doit pas être négligée, car elle peut prévaloir sur les signes cliniques [119]. Il a été rapporté que les asthmatiques admis en salle d'urgence peuvent se révéler plus aptes à prédire leur débit de pointe que les médecins qui les examinent [119].
Relevons cependant que, dans cette étude, les médecins estiment correctement les débits de pointe lorsque ces derniers sont effondrés. L'avis du malade n'est cependant pas un critère de sécurité absolu [55]. Une diminution de la perception de l'obstruction bronchique a été mise en évidence chez 15 % des asthmatiques soumis à un test de provocation à la métacholine [105] et pourrait être plus fréquente chez les sujets âgés [26]. Elle s'observerait également plus volontiers dans un contexte d'asthme plus grave avec grandes variations diurnes et bonne réponse aux bronchodilatateurs [20].
Examen physique
Les conséquences physiopathologiques de l'obstruction bronchique
grave décrite précédemment (tableau I) permettent de bien comprendre l'importance des manifestations cliniques. Le patient se tient assis, cyanosé, transpirant, agrippé de ses deux mains à un appui, le thorax immobile et déformé par l'augmentation du diamètre antéropostérieur. Il est dyspnéique et tachypnéique [54]. A chaque inspiration, la contraction des sterno-cléido-mastoïdiens est bien visible, de même que le tirage sus-sternal, sus-claviculaire et épigastrique et le creusement intercostal. Une rétraction de la base du thorax et un abaissement du larynx à l'inspirium vont de pair avec une hyperinflation encore plus marquée.
L'expiration est prolongée, bruyante, couverte de sibilances audibles de loin. Elle se fait de manière active, requérant toute la musculature accessoire et abdominale. La bouche est à peine ouverte, la parole est rare, monosyllabique, voire inexistante.
Une tachycardie est notée, généralement supérieure à 120 battements/min. La pression artérielle est élevée. Un pouls paradoxal se développe, à plus de 18 mmHg [37, 56]. L'auscultation cardiaque peut être masquée par la respiration bruyante et l'hyperinflation pulmonaire.
La survenue de pauses respiratoires ou de bradypnée, expression d'un épuisement ou d'une insuffisance respiratoire, prévient de l'arrêt respiratoire imminent. L'absence ou la disparition des sibilances n'est pas forcément rassurante : le silence à l'auscultation pulmonaire correspond à une hyperinflation et une réduction extrêmes du volume courant. D'autres signes d'alarme sont à rechercher dans l'accentuation de la tachycardie (> 140/min), l'apparition d'arythmies, d'une hypotension artérielle et d'un état de choc. Lorsque le patient agité, anxieux, développe des troubles de l'état de conscience et un coma, un arrêt cardiorespiratoire peut survenir d'un instant à l'autre.
Savoir reconnaître en un clin d'oeil ces signes d'appel constitue pour le clinicien le moyen le plus rapide et le plus utile pour apprécier la gravité de la situation.
Un asthmatique adulte assis, cyanosé et transpirant, a, selon toute vraisemblance, une crise grave [18]. Chez ce type de malade, on s'attend à trouver une tachycardie, une tachypnée, un pouls paradoxal, une hypoxémie et un frein expiratoire significativement plus prononcé que chez l'asthmatique qui peut se coucher tranquillement sur un lit [18].
Tests de fonction pulmonaire
Les mesures spirométriques aisément réalisables au lit du malade sont le
volume maximal expiré en une seconde (VEMS) et le débit de pointe. Un VEMS inférieur à 500 ml correspond à une obstruction bronchique sévère, tout comme un débit de pointe inférieur à 100 1/min. Ces épreuves fonctionnelles apparemment simples supposent toutefois la collaboration du patient, qui n'est plus acquise en cas d'anxiété ou d'épuisement. L'absence de coopération ou l'agitation correspond habituellement à des débits de pointe inférieurs à 60 1/min. Dans ces conditions, il vaut mieux renoncer aux tests fonctionnels, car l'inspiration profonde, lors de crises d'asthme, accentue la constriction bronchique [63] et peut par là induire un arrêt cardiorespiratoire [62]. La mesure répétée du débit de pointe reste utile pour s'assurer de l'amélioration et surtout de l'absence de récidive.
Gaz du sang
L'analyse des gaz du sang artériel fournit des renseignements utiles pour apprécier la gravité d'une crise d'asthme [72, 77, 78, 99]. Lors d'une crise banale, la pression partielle en oxygène (PaO2) est normale ou peu abaissée alors que la pression partielle en gaz carbonique (PaCO2) diminue, réalisant une alcalose respiratoire. Des valeurs de PaCO2 et de pH normales en présence d'une hypoxémie méritent une attention particulière : la crise n'est plus banale. A un stade plus grave, l'hypoxémie s'accentue alors que la PaCO2 s'élève, responsable d'une acidose respiratoire. Il faut une obstruction sévère, avec un VEMS inférieur à 20-25 % de la valeur prédite [68, 81], ou un débit de pointe de moins de 30 % de la valeur prédite [81] pour voir la PaCO2 s'élever. Une acidose métabolique associée a été notée chez près d'un tiers des patients, dans divers collectifs [77].
Elle serait, pour certains, d'origine lactique [2] et attribuée à l'hypoxie tissulaire, à l'alcalose intracellulaire et à la production de lactate par les muscles respiratoires, voire à l'administration parentérale de β2-mimétiques [77]. Ce mécanisme ne rend compte que d'une faible proportion des cas. Il n'est pas exclu qu'en fait l'acidose métabolique soit pour certains malades la marque d'une alcalose respiratoire préalable suffisamment prolongée pour avoirs mis en jeu les mécanismes de compensation responsables de la réduction du taux de bicarbonate plasmatique.
Evaluation de l'efficacité du traitement
La réponse au traitement instauré s'évalue par une surveillance clinique, fonctionnelle et gazométrique. Une amélioration significative et rapide (30 minutes au moins après l'instauration du traitement) du VEMS ou du débit de pointe est rassurante quant au cours de la maladie [27, 101]. A l'inverse, l'inefficacité du traitement initial prédit une évolution plus grave [27]. Comme mentionné ci-dessus, les techniques de mesure de l'obstruction bronchique peuvent se révéler problématiques et dangereuses, notamment chez des patients en crise d'asthme très grave.
Dans ces conditions, en plus de l'observation clinique, le suivi des valeurs de gazométrie artérielle prend un intérêt particulier pour juger de l'amélioration ou de l'aggravation de la situation (fig 3).
Examens radiologiques
La radiographie thoracique est d'un apport restreint dans l'évaluation d'une
crise d'asthme [14, 27, 36, 144]. L'hyperinflation pulmonaire déjà évidente cliniquement se manifeste par l'aplatissement des coupoles diaphragmatiques, l'horizontalisation des côtes (fig 4), l'hyperclarté du parenchyme et la petite taille de la silhouette cardiaque (coeur en "goutte"). Lorsque des clichés radiologiques sont systématiquement faits en service d'urgence, la détection d'anomalies autres que les conséquences de l'asthme lui-même est rare (environ 2 %) [144] et n'entraîne pas souvent de modification thérapeutique (1 à 5 %) [140]. Néanmoins, une radiographie du thorax doit être effectuée lors de toute crise d'asthme grave nécessitant une hospitalisation, afin d'exclure un pneumothorax, un pneumomédiastin ou un foyer pulmonaire infectieux [36, 140].
Autres examens paracliniques
Electrocardiogramme
L'électrocardiogramme ne contribue pas au diagnostic. Des modifications du tracé ne sont pas la règle et correspondent à des signes non spécifiques de surcharge ventriculaire droite : déviation axiale droite, altérations de la phase de repolarisation et rarement bloc de branche droit [98]. Une surveillance électrocardiographique continue est indispensable pour détecter l'accentuation d'une tachycardie et/ou la survenue d'arythmies [53] ou, au contraire, la régression de la tachycardie avec la résolution de la crise.
Examens sanguins
Ils visent à détecter une hypokaliémie, une hyperglycémie, une élévation de la créatine phosphokinase - traduisant une rhabdomyolyse - ou des modifications évoquant un processus infectieux ou allergique.
Mode de décompensation de l'asthme aigu grave
Un asthme aigu grave peut se développer progressivement en plusieurs jours ou au contraire évoluer de manière extrêmement rapide, voire fulminante, en d'asthme asphyxiante [136], la crise survient en général dans un ciel bleu, sans symptômes prémonitoires, et évolue très rapidement vers une insuffisance respiratoire majeure, avec une hypoxémie et une hypercapnie extrême (fig 5) réalisant une acidose sévère, le plus souvent mixte [136]. C'est peu après l'apparition des symptômes que les patients peuvent développer un coma, un arrêt respiratoire, voire une asystolie, ce qui constitue les indications à l'instauration d'une ventilation mécanique [136].
Lorsque l'installation de l'obstruction bronchique est lente et progressive, l'insuffisance respiratoire est habituellement moins grave et l'acidose moins marquée ; chez ces malades d'ailleurs, la ventilation mécanique est le plus souvent instituée en raison d'un épuisement, beaucoup plus rarement pour la survenue de troubles de l'état de conscience ou d'un arrêt respiratoire [136].On a pu montrer que la résolution de la crise dans cette forme asphyxiante est étonnamment rapide (fig 5) : la correction de l'hypercapnie est plus précoce et la durée de la ventilation mécanique plus courte que lors de décompensations progressives [136].L'ensemble de ces éléments suggère que, dans l'asthme asphyxiant,l'obstruction bronchique pourrait être due de manière prépondérante à un spasme, par opposition à la forme d'installation progressive où elle serait due à la constitution de bouchons muqueux, à l'oedème et à l'inflammation de la muqueuse bronchique (fig 1).
Parlent en faveur de la nature spastique, la vitesse d'installation et de résolution de la crise, l'absence d'expectorations et de sécrétions bronchiques à
l'aspirationendotrachéale lors de ventilation mécanique et l'apparente perméabilité des voies aériennes chez des malades décédés d'une crise d'asthme suraiguë [57, 100].Des différences immunohistologiques suggèrent des mécanismes physiopathologiques distincts entre la forme asphyxique et la forme progressive [128].
Traitement de l'asthme aigu grave
Tout patient qui présente les signes d'un asthme grave doit être adressé, sans délai, à l'hôpital le plus proche qui dispose de soins intensifs.
Les premières nmesures thérapeutiques doivent être entreprises avant et pendant le transport, qui idéalement sera réalisé par les soins d'une équipe spécialisée [25].Au besoin, le malade, préalablement instruit, décide de lui-même de son admission à l'hôpital. Dans le doute, le médecin de garde appelé d'urgence ne doit pas hésiter à hospitaliser un malade dont il ne connaît pas les antécédents, car en la matière il vaut mieux pécher par excès que par défaut.
Le but du traitement est double : lever l'obstruction bronchique d'une part, restaurer et maintenir l'oxygénation d'autre part.
Traitement de l'obstruction bronchique
Deux types d'agents pharmacologiques sont disponibles : les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires [25, 27, 125].
Agents β2-agonistes
Comparés aux méthylxanthines et aux anticholinergiques, les β2-agonistes ont une plus grande efficacité et sont le traitement de première intention de l'asthme aigu grave [25, 27, 79, 120]. Leur mécanisme d'action peut être succinctement résumé : ils se fixent à un récepteur membranaire lié à une protéine (Gs), et par là activent l'adénylcyclase, qui transforme l'ATP en AMP cyclique, pour aboutir à la médiateurs issus des mastocytes et des basophiles. Expérimentalement et in vitro, il a été démontré qu'ils accroissent le mouvement du chlore et de l'eau dans la lumière bronchique et qu'ils accélèrent la fréquence des battements ciliaires. Ils diminueraient le métabolisme oxydatif des macrophages et inhiberaient in vitro la libération d'histamine, de leucotriènes et de prostaglandines [79]. En dépit de ces effets vasculaires et cellulaires, il n'a pas encore été démontré que les β-mimétiques possèdent une action antiinflammatoire justifiant leur emploi dans cette intention [27, 79]. C'est leur effet bronchodilatateur avant tout qui est recherché. Le choix se porte sur un médicament de courte durée d'action (2 à 3 heures) tel que salbutamol ou terbutaline [25, 27].
L'administration se fera préférentiellement par les voies aériennes supérieures plutôt que par voie parentérale [130], les effets secondaires cardiocirculatoires étant moindres pour une bronchodilatation identique [108]. La dose administrée est fonction de la technique utilisée. Avec un aérosol-doseur, une très faible proportion du médicament parvient dans les bronches (environ 10 %), la majeure partie se déposant dans la bouche, le pharynx et le larynx. Lors d'asthme aigu grave, l'emploi d'un aérosol-doseur est problématique en raison de l'impossibilité d'obtenir la coopération nécessaire du patient. Le recours à un nébuliseur est préférable, mais ce mode d'administration est encore moins efficace et requiert des doses de six à dix fois celles de l'aérosol-doseur pour produire le même effet. Une dose de 5 mg de salbutamol diluée dans 4 ml de soluté isotonique (NaCl 0,9 %) est délivrée en 15 minutes, puis répétée en fonction de la réponse (entre 20 minutes et 4 heures [25, 27]. La nébulisation en continu peut être utile [93], notamment lors de ventilation mécanique [83], où l'aérosol-doseur est totalement inefficace [74]. La voie intraveineuse est en principe réservée aux formes réfractaires ou d'emblée très sévères.La dose initiale de 0,1 à 0,2 μg/kg/min est augmentée, sous contrôle strict en soins intensifs, en surveillant la réponse et les effets secondaires.
La voie sous-cutanée (terbutaline 0,5 mg ou salbutamol 0,5 mg) est l'alternative en milieu extrahospitalier et en dehors des soins intensifs, si le recours aux aérosols et nébuliseurs ne peut se faire. Parmi les effets secondaires, il faut mentionner une tachycardie, des palpitations, un trémor, une hyperglycémie, une hypokaliémie, une hypomagnésémie [27, 79, 80, 117].
Une administration prolongée est tenue pour responsable d'un développement de tolérance [42] avec perte de l'effet bronchodilatateur.
Glucocorticoïdes
Les glucocorticoïdes ont une action anti-inflammatoire : inactivation des cellules de l'inflammation, diminution de la perméabilité vasculaire, réduction de la production de mucus. Ils interviennent au niveau moléculaire sur la régulation génique et la production de protéines [6]. Ils peuvent accroître le nombre de récepteurs aux β2-mimétiques et restaurer leur sensibilité [109, 129]. Leur emploi doit être systématique et précoce lors d'asthme aigu grave [25, 27, 104]. Parmi les glucocorticoïdes dont nous disposons, l'hydrocortisone et la méthylprednisolone sont les plus fréquemment employés. La posologie optimale n'a pas été établie [43, 71, 95]. Dans l'état actuel des connaissances, il est recommandé d'administrer de l'hydrocortisone par voie intraveineuse à raison de 10 à 15 mg/kg/j répartis en quatre doses [71]. Pour la méthylprednisolone, la dose injectée est de 1 mg/kg toutes les 6 heures [25]. Les formes topiques n'ont pas leur place en phase aiguë [25, 27].
Anticholinergiques
L'effet bronchodilatateur peu marqué et variable des anticholinergiques les met au second rang dans le choix thérapeutique, derrière les β2-mimétiques.
L'administration se fait par les voies aériennes.
L'atropine, bien qu'efficace, n'est pas recommandée, en raison de ses effets systémiques (tachycardie, sécheresse des muqueuses...). Le glycopyrolate et surtout le bromure d'ipratropium prolongent et augmentent la bronchodilatation induite par les β2-mimétiques.
Ceci n'a cependant pas été établi de manière irréfutable chez tous les patients.
La posologie exacte n'est pas connue. Il est d'usage courant de prescrire une inhalation de 15 minutes de bromure d'ipratropium (0,5 mg) associée à du salbutamol 2,5 mg, à répéter chaque heure, selon la clinique [27].
Xanthines
Ces médicaments produisent une relaxation de la musculature lisse
bronchique, améliorent la contractilité du diaphragme, accélèrent le transport
mucociliaire, améliorent la fonction cardiocirculatoire et diminuent la libération de médiateurs au niveau des mastocytes [86, 121]. En dépit de ces bénéfiques attendus, le recours systématique aux xanthines est apparu peu utile [34]. La confrontation de nombreuses publications avait laissé dans l'indécision quant à leur emploi ou leur abandon [64] jusqu'à récemment, où elles sont réhabilitées par certains [70, 143].
Jusqu'à plus amples informations, ces substances pourraient être ajoutées aux β2-mimétiques et aux glucocorticoïdes lors de réponse nulle ou insuffisante. Les recommandations posologiques pour la théophylline sont les suivantes : une dose de charge de 5 mg/kg perfusée à la pompe-seringue en 30 minutes, suivie d'une dose d'entretien de 0,4 mg/kg/h [27]. En cas d'administration préalable, la mesure de la concentration sanguine doit être obtenue à l'admission, avant l'instauration du traitement. La marge thérapeutique est effectivement étroite avec des taux plasmatiques situés entre 10 et 20 μg/ml. En principe, on recherchera une concentration entre 8 et 12 μg/ml pour éviter les effets toxiques manifestes au-delà de 20-25 μg/ml et qui peuvent être soit gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée), soit cardiovasculaires (tachycardie sinusale, arythmie ventriculaire, hypotension artérielle), voire même cérébraux (agitation, trémor, convulsions, arrêt respiratoire, coma). Il est recommandé de pratiquer des dosages réguliers, la première fois dans les 6 heures suivant la dose de charge. Le risque de toxicité est accru en présence d'une insuffisance cardiaque congestive, d'une insuffisance hépatique ou lors de prise concomitante d'antibiotiques (ciprofloxacine, macrolides) ou de cimétidine [27].
Magnésium
Prescrit entre 1,2 et 2 g ou en perfusion de 0,5-0,6 mmol/min pendant 20 minutes, le sulfate de magnésium a eu, à l'occasion, un effet bronchodilatateur modéré, sans toutefois influer sur le cours de la maladie. Les données actuelles ne suffisent pas pour en recommander l'application [27].
Agents anesthésiques
Un effet bronchodilatateur, suite à l'administration par voie intraveineuse de propofol, de kétamine ou de thiopenthal ou, au cours de ventilation par des gaz volatils tels qu'halothane, isoflurane ou enflurane a été rapporté de manière anecdotique. Dans quelques cas, la ventilation mécanique a été facilitée par l'adjonction d'hélium. Avant de recommander ces procédures, leur utilité devra encore être démontrée par des études cliniques prospectives randomisées.
Antibiothérapie
Si une infection bronchopulmonaire est à l'origine de la crise, ce qui est rarement le cas, une antibiothérapie est justifiée. Le choix doit tenir compte des allergies éventuelles [25].
Oxygénothérapie
Une oxygénothérapie est impérative dans tout état d'asthme grave, sans craindre d'induire ou d'aggraver une hypercapnie, car les complications fatales sont liées à l'hypoxémie et à l'anoxie, et non pas à l'hypercapnie [94].
L'administration d'oxygène peut se faire par sonde nasale, par masque (Ventimask®) ou par ventilation mécanique.
Ventilation mécanique
Indications
En raison des risques qu'elle comporte, cette technique ne doit être appliquée qu'en dernier recours, lorsque tous les autres moyens thérapeutiques ont échoué [12, 25, 27, 66]. L'hyperinflation pulmonaire extrême, le développement d'une auto- PEP [40], l'inhomogénéité de l'obstruction bronchique génératrice de troubles de la distribution de la ventilation et de perturbations de la circulation qui en découlent (tableau I), rendent compte de la fréquence des complications barotraumatiques et cardiocirculatoires de la ventilation mécanique dans ces conditions [66, 73, 103, 110, 138]. Effectivement, le volume insufflé par le respirateur, au prix de très hautes pressions, va préférentiellement se distribuer dans les zones où l'obstruction bronchique est moindre et contribuer ainsi à surdistendre les territoires épargnés [90]. Ceci équivaut à ventiler un " petit poumon normal " par de très grands volumes courants.
L'obstruction des territoires restants ralentit la vidange de l'air insufflé et contribue encore à aggraver l'hyperinflation.Cela explique l'incidence particulièrement élevée de pneumothorax, de pneumomédiastins, d'états de choc ou de dissociations électromécaniques chez l'asthmatique ventilé. La gravité des complications rend compte de la très haute mortalité rapportée (jusqu'à 38 %) [114] lorsque l'on recourt à une ventilation mécanique classique.
Les indications à la ventilation mécanique (VM) doivent être restreintes aux situations suivantes : arrêt cardiorespiratoire, apnée, coma, troubles de l'état de conscience, état d'épuisement, développement d'une hypercapnie majeure en dépit d'un traitement optimal (fig 3) [12, 25, 27, 29]. Pratiquement, elles ne concernent qu'une minorité de patients admis en soins intensifs pour asthme grave (15 à 30 %). L'intubation endotrachéale nécessite quelques précautions, notamment une préoxygénation destinée à prévenir les arythmies fatales et, si le temps le permet, une expansion volémique pour diminuer les risques de collapsus cardiocirculatoire. Effectivement, il existe fréquemment une déshydratation aggravant les conditions circulatoires de ces patients [25]. Après induction par une association de benzodiazépines et de fentanyl (ou de kétamine), on pratique une curarisation avant d'insérer un tube endotrachéal de grand diamètre (8 à 9 mm pour un adulte) par voie orale. Certains ont proposé une intubation nasotrachéale chez le patient assis et éveillé, afin d'éviter les risques de l'échec d'une intubation chez le patient endormi et curarisé telle qu'aggravation de l'hypoxémie, inhalation de liquide gastrique et/ou hypotension artérielle. Cette technique n'est toutefois pas dénuée de risques (épistaxis, avulsion de cornet nasal, obstruction d'un tube nécessairement de petit diamètre, sinusite maxillaire).
Techniques de ventilation
Le recours à une technique adaptée aux conditions de mécanique
pulmonaire particulières de l'asthmatique s'est avéré bénéfique [29].
Le principe est d'insuffler de petits volumes courants (6 à 8 ml/kg), à une fréquence basse (6 à 8 cycles/min) [90] avec un flux inspiratoire élevé (supérieure à 70 l/min) [141] et un temps expiratoire prolongé (Ti/Te : 0,33-0,20) [90]. Ces conditions permettent de respecter les territoires intacts et de ne pas aggraver l'hyperinflation. Cette option, qui vise à prévenir les complications barotraumatiques et circulatoires de la ventilation mécanique, implique d'accepter l'hypercapnie, voire même de l'aggraver [91]. Elle permet en revanche la correction de l'hypoxémie et le maintien d'une PaO2 normale en modulant la fraction d'oxygène dans l'air insufflé. Avec l'application de cette stratégie, connue sous le nom d'hypoventilation contrôlée [29], ou d'hypercapnie permissive [90, 134], l'incidence des barotraumatismes est devenue négligeable [21].
Les taux de mortalité atteignant 20 à 38 % avec les techniques conventionnelles [73, 92, 114, 116, 138] contrastent avec les résultats publiés dans les séries récentes utilisant l'hypoventilation contrôlée (inférieure à 5 %) [12, 17, 29, 135]. L'ajustement des d'hyperinflation pulmonaire en mesurant en fin d'insufflation le volume exhalé après une période d'apnée prolongée [133]. Cette technique de surveillance a supplanté celle des limites d'alarme de pression intratrachéale [141]. L'application d'une PEP externe ne devrait pas être envisagée à ce stade [67], car elle peut accentuer l'hyperinflation et l'hyperpression des voies aériennes avec risque non négligeable de complications [133].
L'adaptation du patient au respirateur nécessite une sédation profonde, habituellement par benzodiazépines.
La curarisation ne sera employée qu'en dernier recours, considérant les risques de myopathie encourus par l'association curare-glucocorticoïdes [31, 41]. Au fur et à mesure que l'obstruction bronchiquerégresse, le débit ventilatoire est progressivement augmenté, entraînant la correction de l'hypercapnie, permettant l'extubation. Il faut savoir que larégression de la crise peut être très rapide, en quelques heures, ou au contraire prendre des jours [136]. Lorsque la crise est apparemment tenace et ne répond pas bien au traitement, il faut savoir attendre et insister, en augmentant la posologie des bronchodilatateurs et en poursuivant l'hypoventilation contrôlée, en acceptant une hypercapnie prolongée jusqu'à 100 mmHg voire plus, qui est en général bien supportée. Dans cette situation, le recours à des techniques de circulation extracorporelle pour éliminer le gaz carbonique n'a pas démontré son utilité, tant en ce qui concerne la morbidité que la mortalité.
Prévention : asthme aigu grave
Tout patient asthmatique, et à plus forte raison celui qui a fait un asthme aigu grave, doit pouvoir bénéficier d'un enseignement et d'instructions pratiques et précises concernant sa maladie [27]. Apprendre à mesurer le débit de pointe, à reconnaître les symptômes d'aggravation, à connaître les effets des bronchodilatateurs, leur mode d'emploi et leurs effets secondaires, savoir quand et comment augmenter la corticothérapie, quand faire appel au médecin traitant ou dans quelles circonstances se rendre d'emblée à l'hôpital font partie du programme d'enseignement que doivent recevoir le malade et son entourage. Ces mesures devraient permettre de mieux contrôler la maladie et diminuer la mortalité.
CONCLUSION
La crise d'asthme aigu grave requiert une prise en charge immédiate et maximale. Ceci suppose une éducation du patient, de son entourage et également des médecins. Pour être maximale, l'appréciation du degré de gravité d'une crise doit tenir compte des signes cliniques, des perturbations gazométriques, des facteurs déclenchants, de la réponse au traitement instauré mais aussi des antécédents du patient.
Dans une situation aussi critique, la surveillance, la prévention des complications et le traitement, qui a pour but de lever l'obstruction bronchique ainsi que de restaurer et maintenir l'oxygénation, doivent être dispensés en milieu de soins intensifs.
La ventilation mécanique, en raison de ses risques, ne sera instaurée qu'en dernier recours et sera conduite,de manière très spécifique (hypoventilation contrôlée), par des spécialistes.
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