Selon la compétence des sauveteurs, la RCP comprend deux volets : la RCP de base qui a été standardisée pour permettre un enseignement de masse, et la RCP spécialisée. La RCP de base se limite à la séquence classique ABC (" airway-breathing-circulation ") et comprend donc la libération des voies aériennes, la ventilation et le MCE. La RCP spécialisée comprend des techniques plus élaborées de ventilation après intubation endotrachéale, l'administration de médicaments et de chocs électriques externes ; elle est effectuée par du personnel spécialisé, médical ou non. Au cours de ce chapitre, nous allons décrire les différents éléments de la RCP ; les concepts de RCP de base et de RCP spécialisée seront à nouveau envisagés dans l'organisation de la RCP.
Identification de l'arrêt cardiaque
Quelques secondes après l'ACR, la perte de conscience survient. Il persiste volontiers initialement une activité ventilatoire qui peut se prolonger sous la forme de gasps inspiratoires peu efficaces. La disparition de l'activité cardiaque est affirmée par la disparition des pouls (carotidien ou fémoral). Toutefois, il faut se méfier de la disparition des pouls fémoraux chez des patients artéritiques.
Désobstruction des voies aériennes
La désobstruction des voies aériennes supérieures est
essentielle si on veut pouvoir ventiler correctement le patient au cours de la RCP. La tête est basculée en arrière afin de lutter contre l'obstruction de la filière pharyngolaryngée par la chute de la langue et de l'épiglotte en arrière, l'absence de ventilation spontanée est vérifiée, les corps étrangers visibles sont retirés (dentiers, etc.) et deux insufflations sont pratiquées. La mise en place d'une canule de Guedel est un moyen simple et efficace d'assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures. Puis, la séquence ventilation-MCE est initiée. En cas d'inefficacité de la ventilation, la manoeuvre de Heimlich est pratiquée.
La manoeuvre de Heimlich est une technique primordiale devant l'inhalation d'un corps étranger (surtout alimentaire) qui obstrue complètement les voies aériennes. Cette technique, qui peut être pratiquée par des témoins, est le seul moyen d'espérer une survie : le sauveteur exerce une pression brutale et ascendante sur l'abdomen (fig. 4) qui induit une augmentation de la pression intrathoracique et permet d'expulser le corps étranger. Cette manoeuvre peut s'effectuer sur un patient assis sur une chaise ou en décubitus dorsal.
Ventilation
La ventilation est un des premiers éléments de la RCP, avant le MCE dans la séquence ABC de la RCP de base. Plusieurs techniques peuvent être utilisées : bouche-à-bouche et bouche-à-nez (fig. 5), ventilation au masque. Les techniques de bouche-à-bouche sont de moins en moins pratiquées par les sauveteurs devant la crainte d'une contamination par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) bien que ce risque soit extrêmement faible. Pour éviter tout contact avec la victime, des masques de poche avec valve antiretour ont été proposés (Pocket Mask®, Ambu) et recommandés aux États-Unis [19]. Il faut souligner qu'ils compliquent la technique du bouche-à-bouche et en diminuent probablement l'efficacité. Même pratiqué correctement, le bouche-à-bouche n'apporte qu'un air appauvri en oxygène (16 % environ). Chez les secouristes professionnels, la ventilation au masque avec ballon autogonfleur est souvent pratiquée. Son intérêt principal est d'apporter de l'air enrichi en oxygène, mais cette technique nécessite non seulement de disposer du matériel mais aussi d'en avoir une pratique suffisante. La ventilation au masque peut être difficile en raison d'un masque de taille inappropriée, de l'obésité, ou de la présence d'une barbe.
Quelle que soit la technique de ventilation manuelle choisie, la ventilation doit s'intercaler avec les compressions cardiaques du MCE. Lorsque le sauveteur est isolé, le rythme de 15 compressions cardiaques suivies de 2 insufflations est recommandé. Lorsqu'il y a deux sauveteurs, on alterne 5 compressions cardiaques et 1 insufflation.
Le masque laryngé a été proposé comme alternative à la ventilation au masque facial dans la RCP de base. Sa mise en place est en effet facile, même par du personnel non médical, et le risque d'inhalation bronchique n'est probablement pas supérieur à celui existant avec la ventilation au masque. Les premiers résultats hospitaliers sont encourageants, mais on manque d'étude extrahospitalière sur ce sujet. L'utilisation du masque laryngé nous semble moins dangereuse que celle de certains dispositifs utilisés aux États-Unis comme l'obturateur oesophagien ou le Combitube® [16].
Dès que possible, la ventilation doit être améliorée et les voies aériennes contrôlées, ce qui sous-entend une intubation endotrachéale et une ventilation mécanique avec une FiO2 de 1. Le risque est double au cours de la RCP : l'hypoventilation et l'inhalation bronchique. Le volume courant recommandé au cours de la RCP est de 10 à 15 ml·kg-1 avec une fréquence de 12 à 15 c·min-1 [1].
Massage cardiaque externe
patient en décubitus dorsal sur un plan dur (fig. 6). La position du sauveteur est importante pour faciliter ce geste et en diminuer la fatigue. Chez l'homme, une dépression sternale de 4 à 5 cm est conseillée. Toutefois, cette valeur dépend de la compliance thoracique du patient, et un déplacement moindre est souhaitable chez les patients âgés au thorax rigide. Le débit cardiaque au cours du MCE dépend de la force de compression et de la durée de relaxation (idéalement 50 %) [96] et relativement peu de la fréquence [51]. La fréquence recommandée du MCE est de 80-100·min-1 car cette fréquence impose automatiquement un temps de relaxation de 50 %. La réalisation conjointe de l'insufflation et du MCE augmente expérimentalement le débit cardiaque [20]. En pratique, ceci suppose que le patient soit intubé et ventilé mécaniquement car sinon la ventilation est inefficace.
Bien que cette technique n'ait pas entraîné d'amélioration de la survie [55], elle a permis l'abandon de la synchronisation entre MCE et ventilation, lorsque le patient est intubé et ventilé mécaniquement.
Plusieurs techniques ont été proposées pour améliorer le MCE.
Le massage cardiaque mécanique : le Thumper® (Michigan Institute, Grands Rapids) est constitué d'un piston pneumatique alimenté par une bouteille d'oxygène sous pression. La force de compression et la dépression thoracique obtenue sont réglables. L'appareil peut réaliser un massage continu ou intermittent de 5 compressions successives avec une pause pour 2 insufflations ventilatoires, et la fréquence est de 80 à 100·min-1. Le Thumper® est très utilisé aux États-Unis et dans les pays où l'équipe de secouristes ne compte que deux personnes.L'efficacité du Thumper® est discutée mais serait supérieure à celle du MCE manuel quand il est prolongé.
C'est la seule méthode qui permet une régularité et une reproductibilité du MCE au cours des études expérimentales.La compression abdominale intermittente est réalisée au cours de la période de relaxation. Elle semble améliorer le retour veineux et augmenter la pression aortique. Une amélioration du pronostic a été observée pour des ACR survenant à l'hôpital [89]. Toutefois, cette technique est difficile à réaliser, nécessite au moins trois intervenants et une synchronisation parfaite, ne peut être pratiquée que sur un patient intubé et ventilé mécaniquement (risque d'inhalation bronchique) et n'a pas été validée dans la pratique extrahospitalière.
La compression abdominale continue par le pantalon antichoc améliore certes la pression aortique mais diminue la pression de perfusion cérébrale par augmentation de la pression veineuse. De plus, les effets ventilatoires du pantalon antichoc imposent une intubation et une ventilation mécanique [82]. Cette technique doit être abandonnée, au moins chez le patient normovolémique (cf. infra).La RCP par veste pneumatique thoracique (Vest-CPR®) a fait l'objet d'études préliminaires qui semblent montrer une meilleure pression de perfusion coronaire et un plus grand nombre de retours à une circulation spontanée [46].
La compression-décompression active fait appel à une ventouse (Cardiopump®, Ambu) (fig. 7) appliquée sur le thorax, qui permet d'obtenir une relaxation active au cours du MCE.Cette technique très récente [23, 91] augmente le débit cardiaque au cours du MCE probablement par
une augmentation du retour veineux.Chez l'homme, l'échocardiographie cardiaque a confirmé ce fait en montrant une augmentation du volume de l'oreillette gauche et du ventricule gauche en télédiastole [23, 98]. De plus, cette technique s'accompagne d'un effet ventilatoire non négligeable [15, 97]. Toutefois, Lindner et coll. [62] n'ont pas trouvé d'amélioration du débit sanguin cérébral chez le chien avec cette technique. Avant de généraliser l'utilisation de la compression-décompression active, il est urgent d'en préciser les effets sur la circulation cérébrale et myocardique, et de disposer d'études prospectives comparatives par rapport au MCE standard chez l'homme.
Les premiers résultats cliniques sont encourageants [22].
Défibrillation
Défibrillation classique
La fréquence élevée des fibrillations ventriculaires
à l'origine des ACR extrahospitaliers chez l'adulte a conduit à considérer la défibrillation comme le premier et le plus efficace l'homme [30, 100]. Le but de la défibrillation est de dépolariser une masse critique suffisante du myocarde par le passage d'un courant électrique pour permettre la reprise d'une activité électrique coordonnée. Un courant trop faible est inefficace mais un courant trop fort risque d'induire des lésions myocardiques qui compromettent les chances de récupération. Le courant qui passe à travers le myocarde dépend de nombreux facteurs comme l'intensité du courant appliqué entre les deux électrodes, la position des électrodes, la force d'application de ces électrodes sur le thorax, et l'impédance thoracique du patient. Pour être efficaces, les électrodes doivent être positionnées de manière rigoureuse, sous-claviculaire droite et axillaire gauche, leur taille doit être de 8 à 12 cm de diamètre, elles doivent être enduites de pâte conductrice et appliquées fermement sur le thorax. Il existe des électrodes autocollantes qui remplissent ces critères. L'American Heart Association [1] recommande de commencer par un choc électrodes externe de 200 J, éventuellement répété car, après un premier choc, l'impédance thoracique diminue. En cas d'échec on augmente l'intensité à 300 puis 360 J.
Défibrillation semi-automatique
Il est clair que la fibrillation ventriculaire a un pronostic meilleur que l'asystolie ou la dissociation électromécanique, qu'elle représente probablement 70 % des troubles du rythme responsables d'un ACR, et que son pronostic dépend avant tout de la précocité de la défibrillation [31]. Or, le personnel qualifié pour défibriller le patient (SAMU en France, " paramedics " aux États-Unis) arrive tardivement par rapport à la première équipe qui débute la RCP de base et qui est fréquemment présente dans les 5 minutes qui suivent l'appel.
De nombreuses études ont confirmé que la défibrillation précoce pratiquée par des ambulanciers en milieu rural [95] ou urbain [31, 33, 100, 101] améliore le pronostic des ACR.
Dans l'étude d'Eisenberg et coll.
[33], l'amélioration du taux de survie des ACR après défibrillation précoce par les ambulanciers était observée seulement lorsque le délai d'intervention des paramedics était supérieur à 4 minutes (38 % versus 18 %) mais pas lorsque celui-ci était inférieur à 4 minutes (34 % versus 38 %).
Le développement de défibrillateurs semi-automatiques a permis de rendre possible la mise en place de la défibrillation précoce. Il s'agit d'appareils qui comportent un module de reconnaissance de la fibrillation ventriculaire et des tachycardies ventriculaires rapides (au-delà de 180·min-1), dont la sensibilité est voisine de 96 % et la spécificité proche de 100 % [94, 101], et un module de défibrillation ; ce module n'est mis en oeuvre qu'après validation par le secouriste.
En France, l'adaptation au système SAMU est possible mais pas encore effective ; les conséquences éthiques et légales de la défibrillation semi-automatique sont actuellement à l'étude [12]. Toutefois, la réalisation de la défibrillation par un personnel habituellement non habilité impose une organisation très rigoureuse [70]. Il faut un contrôle médical des soins ainsi délivrés et une sélection draconienne des secouristes. L'instruction des personnels habilités à défibriller doit être théorique et pratique, prodiguée par un médecin, sanctionnée par un examen. De plus, les connaissances doivent être régulièrement entretenues et testées. Surtout, la possibilité d'enregistrer au niveau de l'appareil luimême l'ensemble des tracés et des événements permet une analyse rétrospective des soins prodigués qui doit être effectuée par l'autorité médicale compétente.
Voie d'abord: Une voie d'abord veineuse est nécessaire pour administrer de l'adrénaline. Les voies veineuses centrales permettent un effet plus rapide de l'adrénaline [35] mais leur mise en place est dangereuse et difficile en dehors de l'hôpital et consomme un temps précieux. La voie veineuse périphérique doit donc être privilégiée en milieu extrahospitalier. La veine jugulaire externe est intéressante mais son abord peut être difficile au cours d'un MCE avec ventilation. En l'absence de veines périphériques, le cathétérisme de la veine fémorale est probablement plus sûr que celui de la veine sous-clavière.
La voie intracardiaque est définitivement abandonnée en raison des complications graves et fréquentes qui y sont associées (plaies coronaires et ventriculaires, hémopéricarde, infarctus par injection intracoronaire d'adrénaline) [88].
En revanche, la voie intratrachéale constitue une alternative très intéressante [13]. Elle permet de suppléer l'abord veineux lorsqu'il est impossible à obtenir rapidement, et est donc particulièrement adaptée à l'injection de la première dose d'adrénaline, dès que le patient est intubé.
Un volume de 5 ml semble préférable, injecté le plus distalement possible, et suivi d'insufflations vigoureuses avec le ballon.
La dose à administrer par voie endotrachéale est largement supérieure à celle nécessaire en intraveineux. Chez le chien, une dose de 0,1 mg·kg-1 d'adrénaline est nécessaire pour obtenir des concentrations sériques satisfaisantes [24]. A doses équivalentes, la concentration sanguine d'adrénaline obtenue par la voie endotrachéale est plus faible mais dure plus longtemps que par la voie intraveineuse [83]. La voie intraosseuse est également une alternative intéressante à la voie intraveineuse, chez l'enfant surtout. Elle permet l'administration de solutés et de médicaments comme l'adrénaline de manière efficace et avec une pharmacocinétique superposable à celle de la voie intraveineuse. Un trocart spécial est en général introduit dans la médullaire osseuse de l'extrémité supérieure du tibia. Les médicaments doivent être administrés au moyen d'une perfusion.
Administration de médicaments
Médicaments vasoactifs
L'adrénaline est actuellement reconnue comme le médicament essentiel de la RCP. Elle permet, par ses effets vasoconstricteurs α-adrénergiques, de privilégier la circulation cérébrale et d'augmenter la pression aortique télédiastolique, déterminant essentiel du débit sanguin coronaire (fig. 2). Le MCE standard associé à l'adrénaline est supérieur à toutes les autres techniques proposées [69].
La dose d'adrénaline habituellement recommandée est un bolus de 1 mg (environ 0,01 mg·kg-1) répété toutes les 3 minutes.
Cette dose admise par tous repose sur des études anciennes et critiquables. Des travaux récents ont préconisé le recours à des doses plus élevées d'adrénaline. Gonzalez et coll. [41] ont administré des doses croissantes d'adrénaline chez des patients en ACR réfractaire au traitement standard et observé une augmentation significative de la pression artérielle au cours du MCE pour des doses d'adrénaline de 5 mg. Des études non contrôlées [40] ont suggéré une amélioration du pronostic des ACR avec les fortes doses (5 mg) d'adrénaline. Toutefois, Stiell et coll. [92] et Brown et coll. [10]n'ont pas observé d'amélioration de la survie avec une dose de 7 mg ou 0,2 mg·kg-1, respectivement, par rapport à la dose standard d'adrénaline. Une augmentation du nombre de retours à une circulation spontanée a été néanmoins observée chez les patients en dissociation électromécanique recevant initialement une forte dose d'adrénaline. De plus, expérimentalement, l'analyse de la courbe dose-survie montre qu'il s'agit d'une courbe en cloche, les doses très élevées entraînant une diminution de la survie.
En effet, les concentrations élevées de catécholamines sont susceptibles d'induire des lésions myocardiques [79]. Actuellement, on ne peut affirmer la nécessité d'administrer des doses supérieures au bolus de 1 mg mais des études portant sur une augmentation progressive des doses cumulatives d'adrénaline sont certainement nécessaires. De nombreux auteurs recommandent d'augmenter rapidement la dose d'adrénaline (3 puis 5 mg ?) lorsque le premier bolus de 1 mg a été inefficace.
Parmi les médicaments vasoactifs, l'isoprotérénol (Isuprel®) garde une place très limitée. Il ne peut en aucun cas se substituer à l'adrénaline en raison de ses propriétés vasodilatatrices. Il peut être utilisé pour accélérer le rythme cardiaque devant une bradycardie extrême par bloc auriculoventriculaire ou pour prévenir la récidive d'une torsade de pointe.
Médicaments antiarythmiques
ces médicaments n'est indemne d'effets potentiellement délétères
et n'a d'efficacité réellement démontrée.
La lidocaïne est la plus employée mais elle augmente le seuil de défibrillation et a des effets vasodilatateur et inotrope négatif. Elle est néanmoins recommandée à la dose de 1,5 mg·kg-1 en bolus [1] lors de fibrillations ventriculaires persistantes après plusieurs chocs électriques et administration d'adrénaline. Le tosilate de brétylium (5 mg·kg-1) est recommandé par l'American Heart Association en deuxième intention sans que ses effets aient été validés.
Calcium
L'administration de calcium a longtemps été proposée dans la RCP pour son rôle bien connu dans la contraction myocardique. Toutefois, il faut souligner qu'un effet inotrope positif du calcium n'est observé qu'en cas d'hypocalcémie profonde. De plus, l'apport de calcium est susceptible d'aggraver les conséquences intracellulaires de l'ischémie cérébrale et myocardique [99]. En l'absence de cause particulière faisant suspecter une hypocalcémie profonde (traumatisme avec transfusion massive), l'administration de calcium est contre-indiquée au cours de la RCP [90]. Il a été démontré que, même dans les dissociations électromécaniques, le pronostic était aggravé par l'administration de chlorure de calcium [93].
Alcalinisation
Le meilleur moyen de lutter contre l'acidose respiratoire est de contrôler la ventilation et d'obtenir un MCE efficace et un retour rapide à une circulation spontanée. L'alcalinisation est actuellement utilisée au cours de la RCP mais elle doit être limitée dans ses indications et son importance. Les recommandations récentes sont d'administrer de faibles quantités de bicarbonate de sodium (0,5 à 0,7 mmol·kg-1 pour l'European Resuscitation Council, 1 mmol·kg-1 pour l'American Heart Association) en bolus intraveineux, de les réserver aux ACR prolongés (plus de 10 à 15 minutes), et de les renouveler éventuellement toutes les 10 à 15 minutes [1, 53]. Actuellement, on ne sait pas si ces recommandations sont bénéfiques, mais il est très probable qu'elles n'aient pas d'effet délétère. Aucun autre alcalinisant n'a montré de supériorité d'action par rapport au bicarbonate de sodium.
Protection cérébrale
Il n'y a actuellement
aucun moyen pharmacologique établi pour diminuer les conséquences de l'ACR.La rapidité et l'efficacité de la RCP sont les meilleurs garants du pronostic neurologique. Une fois la circulation spontanée rétablie, l'objectif est de limiter la progression des lésions neurologiques en évitant toute baisse de pression artérielle (voire en augmentant la pression de perfusion cérébrale), en maintenant une normoxie et une hypocapnie modérée (35 mmHg), en évitant l'hyperglycémie, l'hyperosmolarité, l'hyperthermie, et les crises comitiales. L'administration d'un soluté salé isotonique ou de Ringer lactate semble préférable à celle d'un soluté glucosé [64].
SITUATIONS CLINIQUES PARTICULIÈRES POUR LA RÉANIMATION
CARDIOPULMONAIRE
COMPLICATIONS DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
PRONOSTIC D'UN ACR
DÉCISION D'ARRÊT DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
ORGANISATION
DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
ENSEIGNEMENT DE LA RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
Bibliographie
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