Plusieurs groupes de patients sont à très haut risque de décès à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde : les patients âgés (> 75 ans), diabétiques, les femmes et ceux qui ont déjà présenté un infarctus du myocarde [26]. Cette surmortalité est en rapport avec le cumul des facteurs de gravité (tableau VII). Elle doit conduire à une attitude particulièrement active en termes de revascularisation.
INFARCTUS DU SUJET ÂGÉ
L’âge est le facteur de risque le plus important de mortalité à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde et les patients âgés représentent près de la moitié des décès hospitaliers. Ainsi, dans l’étude GUSTO, la mortalité à 1 mois des patients de plus de 75 ans est de plus de 20 %, atteignant près de 30 % pour les patients de plus de 85 ans (tableau VII) [95].Ces patients doivent bénéficier comme les autres d’une revascularisation coronaire.Le bénéfice des traitements thrombolytiques est alors très élevé en dépit de l’excès d’hémorragies cérébrales (0,5 % avant 75 ans versus 3,3 % après 75 ans). Dans ISIS 2, le nombre de vies sauvées par la streptokinase double après 75 ans (36 vs 16 pour 1 000 patients traités).
Un point essentiel dans cette population est d’adapter la dose d’héparine aux paramètres physiologiques (poids et fonction rénale) de ces patients âgés. Il existe une relation directe entre le risque hémorragique et des valeurs plus élevée du TCA.
L’angioplastie primaire reste la meilleure méthode de revascularisation des sujets très âgés. Le gain de mortalité est au moins égal à celui de la thrombolyse et le risque hémorragique cérébral est très faible.
INFARCTUS DU PATIENT DIABÉTIQUE
De façon générale,
la mortalité cardiovasculaire des patients diabétiques est considérablement augmentée par rapport à celle des patients non diabétiques.
Ainsi, le risque cardiovasculaire d’un homme diabétique est le même que celui d’un homme non diabétique qui a déjà fait un infarctus du myocarde.
Cet excès de risque est retrouvé aussi à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde. Dans l’étude GUSTO [59], la mortalité à 30 jours est de 6,2 % chez les patients non diabétiques et de 10,5 % chez les diabétiques. Elle est aussi la plus élevée chez les diabétiques insulinodépendants. Cette différence continue de croître au-delà du premier mois.
La thrombolyse est aussi efficace chez le diabétique que chez le nondiabétique [96]. Pour 1 000 patients diabétiques traités, la thrombolyse sauve près de 40 vies, un bénéfice plus que doublé par rapport à celui des patients non diabétiques (15/1 000). Pourtant, les patients diabétiques bénéficient moins souvent d’une thrombolyse ou d’un traitement bêtabloquant que les patients non diabétiques.Plusieurs causes sont évoquées : l’admission plus tardive, les atypies cliniques, des réserves injustifiées liées à une mauvaise connaissance des contre-indications.
Le diabétique ne présente pas de contreindications liées à sa maladie. Notamment, le risque hémorragique est comparable à celui des patients non diabétiques et le risque de survenue d’une hémorragie intraoculaire est négligeable [56].
Il est possible que l’angioplastie primaire apporte un bénéfice supérieur à la thrombolyse chez les patients diabétiques, notamment à travers une éventuelle réduction des récidives ischémiques.De petites études non randomisées suggèrent que les résultats immédiats de l’angioplastie primaire sont excellents chez ces patients avec une mortalité assez proche à 1 mois de celle des patients non diabétiques.
La mortalité des patients diabétiques serait cependant bien plus élevée à 6 mois.
Pendant les périodes d’ischémie, le fonctionnement du myocarde réclame plus de glucose.
Ceci est possible par l’intermédiaire de transporteurs spécialisés dont la disponibilité est réduite lors des déficits en insuline. Diverses aberrations métaboliques conduisent alors à une détérioration rapide et prononcée de la fonction myocardique, de la stabilité électrique des membranes cellulaires, puis de l’intégrité physique de ces mêmes membranes.
D’où l’idée de mettre à la disposition du myocarde de fortes quantités d’insuline, de glucose et de potassium.L’administration systématique de glucose-insuline-potassium reste cependant controversée en raison de l’incertitude qui entoure les doses et la durée de la perfusion. Enfin, la mortalité des patients diabétiques à la phase aiguë de l’infarctus paraît étroitement liée à l’état du métabolisme glucidique à l’admission. Un traitement intensif par insuline réduit la mortalité sur le long terme [60].
INFARCTUS DE LA FEMME
La mortalité des femmes à la phase aiguë de l’infarctus est près du double de celle des hommes (11,3 % versus 5,5 %) [94]. De nombreux facteurs de risque participent à la surmortalité féminine. Après ajustement, le sexe féminin reste un facteur de risque indépendant.
Cette spécificité féminine disparaît au cours du suivi à long terme [62].
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