Résumé. – Depuis deux décennies, les progrès dans la prise en charge de malades de réanimation porteurs de défaillances viscérales pendant des périodes de plus en plus longues ont révélé l’existence de déficits moteurs diffus et de difficultés de sevrage ventilatoire constatés à l’arrêt de la sédation.
Ces atteintes neuromusculaires, dont la présentation clinique est identique, sont secondaires soit à une atteinte plus spécifiquement nerveuse (polyneuropathie de réanimation en relation directe avec le syndrome de défaillance multiviscérale et le sepsis), soit à une atteinte plus spécifiquement musculaire (myopathie associée aux corticostéroïdes et aux curares, et myopathie de réanimation).
Ces deux types d’atteinte se retrouvent souvent associés chez un même malade. Si les explorations électromyographiques ne permettent pas toujours de différencier les deux types lésionnels, l’histopathologie permet de préciser la localisation exacte des lésions.
L’étiopathogénie est encore discutée et paraît être de nature multifactorielle. Les curares ne semblent jouer qu’un rôle accessoire dans la constitution de ces atteintes. Il n’existe pas de traitement curatif. Les seules mesures thérapeutiques se limitent à la prévention et aux mesures symptomatiques dans l’attente de la récupération.
Mots-clés : déficit neuromusculaire, tétraplégie, polyneuropathie de réanimation, myopathie de réanimation, sepsis, syndrome de défaillance multiviscérale, curares, corticostéroïdes.
Introduction
Depuis deux décennies, la description d’un déficit moteur diffus, chez des malades hospitalisés en réanimation, ventilés, souvent septiques et/ou atteints de SDMV (syndrome de défaillance multiviscérale), constaté après arrêt de la sédation et début du
sevrage ventilatoire, a révélé une nouvelle entité nosologique : les polyneuropathies et myopathies de réanimation.
L’étiopathogénie de ces atteintes neuronales et musculaires est encore obscure et probablement multifactorielle.
Bien que les tableaux cliniques soient peu différents, dominés par la difficulté de sevrage respiratoire, on distingue dans la littérature :
– la polyneuropathie de réanimation ou CIP (critical illness polyneuropathy) ;
– les myopathies de réanimation : myopathie attribuée aux corticostéroïdes et myopathie nécrosante dont on peut se demander s’il ne s’agit pas de deux expressions différentes d’une même atteinte musculaire.
La coexistence fréquente des deux types d’atteinte chez un même malade plaide pour une atteinte globale de l’appareil neuromusculaire ; on parle donc de plus en plus de « neuromyopathies de réanimation ».
Catherine Guidon : Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. Patrice Nedir : Praticien hospitalier. Département d’anesthésie-réanimation adultes, centre hospitalo-universitaire La Timone, 264, rue Saint- Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France. Polyneuropathie de réanimation
HISTORIQUE
Les premières descriptions de polyneuropathies de réanimation rapportent, dans un contexte de sepsis et de SDMV, la survenue d’une faiblesse musculaire généralisée avec déficit moteur prépondérant et sevrage ventilatoire difficile [9, 10, 11, 22, 64, 89].
L’électromyogramme (EMG) montre l’existence d’une polyneuropathie sensitivomotrice évoquant une dégénérescence axonale aiguë primitive pure ou quelquefois associée à des lésions de démyélinisation modérées [22].
En 1984, cette nouvelle entité clinique reçoit l’appellation de CIP [10]. Par la suite, de très nombreuses observations similaires sont décrites, survenant le plus souvent dans un contexte de sepsis et de SDMV [3, 21, 49, 57, 80, 84, 88]. Il semble cependant que ce contexte particulier ne soit pas obligatoire pour voir se développer une polyneuropathie de réanimation. Des tableaux de CIP ont été décrits dans des affections aussi diverses que : pancréatite aiguë [34], polytraumatismes [57], collapsus sévère [63], brûlures étendues [24], insuffisance respiratoire aiguë [33] ou chronique [3], ou attribuées rétrospectivement à l’usage de certaines substances médicamenteuses, en particulier les curares non dépolarisants [41, 56].
ÉPIDÉMIOLOGIE
L’incidence de la CIP est difficile à apprécier. La quasi-totalité des études repose sur des observations rétrospectives. Peu d’études prospectives sont recensées (tableau I).
L’incidence d’apparition de la CIP semble élevée : 70 % après un séjour en réanimation supérieur à 15 jours chez les patients septiques et en défaillance multiviscérale. La faible incidence relevée dans l’étude britannique de 1993 [18] est expliquée par des critères
d’inclusion différents, en particulier l’absence de SDMV. Il semble donc que l’existence d’un sepsis avec SDMV soit au coeur du mécanisme physiopathologique responsable du développement de la polyneuropathie de réanimation, avec relation directe entre sa fréquence d’apparition, la durée de séjour en réanimation et la sévérité du SDMV [8].
Les deux sexes sont atteints avec nette prédominance masculine (sexratio de 7/3). L’âge moyen de survenue est de 50 ans mais avec recensement de cas chez l’enfant [72]. La CIP survient de façon spécifique lors du séjour en réanimation et en l’absence de facteur favorisant une atteinte neurologique périphérique comme un diabète
sucré, un éthylisme chronique, une néoplasie ou une insuffisance respiratoire chronique [21, 22].
DIAGNOSTIC CLINIQUE
L’examen neurologique, particulièrement difficile chez ces patients ventilés, « sédatés » et parfois même curarisés, ne peut être correctement pratiqué qu’après arrêt de la sédation et début du sevrage ventilatoire, quand la maladie initiale, le sepsis et le SDMV
semblent contrôlés. Le diagnostic clinique est rendu plus difficile par la coexistence fréquente d’une atteinte neurologique centrale qualifiée d’encéphalopathie septique, qui peut aller jusqu’au coma et qui précède l’apparition des premiers signes de neuropathie
périphérique [7]. L’attention du réanimateur est attirée au tout début par des signes d’atteinte musculaire respiratoire (respiration paradoxale ou très superficielle avec hypercapnie, pauses respiratoires). La présence de ces signes, après élimination des autres causes de difficultés de sevrage, doit faire évoquer le diagnostic. En effet, en cas d’atteinte neuromusculaire, les difficultés de sevrage ventilatoire sont observées dans 17 à 62 % des cas [48, 75, 88]. Le développement de la CIP semble étroitement lié à l’augmentation de la durée de la ventilation mécanique [46, 84].
L’atteinte neurologique est essentiellement motrice [39].
Elle est le plus souvent symétrique, distale et prédomine au niveau des membres inférieurs.
La gravité du déficit va de la parésie simple jusqu’à la tétraplégie flasque avec atteinte de la musculature respiratoire [10, 11, 89]. La force musculaire est difficile à évaluer en raison de l’insuffisance de coopération du patient et des médications associées (benzodiazépines et myorelaxants).
L’atteinte de la musculature faciale est exceptionnelle (diplégie faciale avec ophtalmoplégie [33] et parésie faciale [89]).
Les autres paires crâniennes ne sont pas touchées. Une amyotrophie majeure, quoique non spécifique et difficile à affirmer du fait de la fréquence élevée d’oedèmes interstitiels, est souvent décrite, avec parfois existence de fasciculations. Elle ne s’accompagne pas d’une élévation des créatine-phosphokinases (CPK). Il existe très fréquemment une hypotonie et une aréflexie ostéotendineuse. Le déficit sensitif est inconstant et sa mise en évidence très difficile dans ce contexte. Lorsqu’ils existent, les troubles sensitifs sont modérés, touchant plus volontiers la sensibilité proprioceptive, et leur topographie est calquée sur celle de l’atteinte motrice. Il n’y a pas d’atteinte du système nerveux autonome. Une hyperthermie, atteignant ou dépassant 41 °C ou plus, est quelquefois retrouvée, contemporaine des signes cliniques. Sa résolution coïncide avec le début de récupération neurologique [49, 86]. On ne relève aucune anomalie biologique : en particulier, les dosages de vitamines et l’analyse du liquide céphalorachidien sont normaux. En conclusion, l’examen clinique présente une très faible sensibilité pour le diagnostic positif [5], avec des signes cliniques présents dans 50 % des cas en moyenne [88]. Il est souvent très difficile de préciser la date exacte d’apparition de la symptomatologie. Cela explique le délai parfois très important entre le début de la polyneuropathie et son diagnostic.
EXAMENS PARACLINIQUES
Électromyogramme
nombre d’unités motrices ou bien à des électrodes-aiguilles insérés dans le muscle qui permettent l’étude d’un nombre réduit d’unités motrices .
L’EMG de détection peut mettre en évidence, lorsque le muscle est au repos, la présence de potentiels lents de dénervation, de fibrillations ou de fasciculations (fig 2) [10, 89], alors qu’il n’existe chez le sujet normal aucune activité électrique.
Au cours d’une contraction volontaire, souvent difficile à obtenir, on peut noter un appauvrissement des tracés du fait de l’impossibilité de mise en jeu d’un nombre croissant d’unités motrices .
La stimulodétection consiste à recueillir les potentiels moteurs ou sensitifs en aval de la stimulation d’un tronc nerveux et à mesurer les vitesses de conduction nerveuse. Cet examen présente l’intérêt de ne pas nécessiter la participation du patient. La stimulodétection met en évidence des anomalies qui correspondent généralement à une atteinte axonale :
– diminution modérée des vitesses de conduction nerveuse motrice et sensitive, qui ne sont cependant pas effondrées comme on l’observe en cas de démyélinisation ;
– diminution nette de l’amplitude des potentiels sensitivomoteurs, du fait d’une réduction du nombre des fibres fonctionnelles dans le cadre de la dégénérescence axonale.
Les potentiels d’action musculaires sont parfois totalement absents, en particulier au niveau du diaphragme, dans les formes de CIP sévères.
Les différentes atteintes sont souvent plus marquées au niveau desmembres inférieurs [12, 89].
On ne retrouve habituellement pas de bloc de conduction, ce qui témoigne de l’intégrité de la gaine de myéline. Enfin, la transmission neuromusculaire, évaluée grâce à l’application de trains de décharges, n’est pas altérée.
Anatomopathologie
La biopsie nerveuse met en évidence une dégénérescence axonalede type wallérienne [10] avec perte de fibres myélinisées de gros calibre et présence de fibres réduites à l’état de boules de myéline ou boules craquelées [89]. Les lésions prédominent au niveau des fibres motrices distales [39]. Les nerfs crâniens, le tronc cérébral, les hémisphères cérébraux et le cervelet sont généralement intacts [11, 89].
L’atteinte inflammatoire et la démyélinisation sont exceptionnelles [10, 89]. Dans la moelle, on retrouve dans les formes sévères des signes de chromatolyse au niveau des cellules de la corne antérieure, conséquence de la dégénérescence axonale rétrograde [89]. La réinnervation est marquée par une prolifération des cellules de
Schwann avec images de régénérescence axonale à type de clusters [12].
La biopsie musculaire retrouve une atrophie des fibres de type I et II, secondaire à la dénervation. Une nécrose des myofibrilles, spécifique d’une atteinte musculaire primitive (myopathie nécrosante), peut coexister [89].
ÉVOLUTION CLINIQUE
La CIP se développe dans un contexte de sepsis et de SDMV. La mortalité chez ces malades est directement imputable au SDMV et la CIP par elle-même n’engage pas le pronostic vital [89]. Chez les survivants, l’évolution clinique est variable, allant de la récupération totale pour la moitié d’entre eux à la persistance de séquelles
sensitivomotrices pour l’autre moitié [45]. Lors du suivi de ces patients après la réanimation, 20 % d’entre eux présentent encore à 1 an un handicap résiduel fonctionnel [47]. Un petit nombre est encore porteur de séquelles 8 ans après la sortie de réanimation [21].
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Avant de poser le diagnostic de CIP, il convient tout d’abord d’éliminer les autres atteintes neurologiques périphériques se manifestant elles aussi par une faiblesse musculaire avec signes déficitaires et insuffisance respiratoire aiguë, et conduisant à l’hospitalisation en réanimation.
La polyradiculonévrite de Guillain et Barré (SGB), atteinte démyélinisante d’origine inflammatoire et/ou auto-immune touchant une population plus jeune et de bon pronostic, est aisément différenciable de la polyradiculonévrite de réanimation [11].
En revanche, la forme axonale aiguë du SGB, essentiellement motrice et de mauvais pronostic fonctionnel, peut, elle, poser des problèmes diagnostiques [28], de même que le syndrome de Hopkins, pseudopoliomyélite d’origine probablement virale décrite chez l’enfant asthmatique [55].
HISTORIQUE
Les premiers cas de diminution diffuse de la force musculaire avec difficultés de sevrage de la ventilation artificielle ont été décrits à la fin des années 1970 chez des patients traités pour état de mal asthmatique par ventilation mécanique, corticothérapie et agents curarisants. Les différentes études rétrospectives [40, 50, 71, 77, 85], puis prospectives [26, 38], rapportent des lésions histologiques musculaires spécifiques qui font de cette pathologie la « myopathie aiguë aux corticoïdes » ou la « myopathie avec perte de filaments épais de myosine ». Le rôle des agents curarisants fortement évoqué dans les premiers cas rapportés est passé ultérieurement au second plan, au profit des corticoïdes que l’on retrouve au centre de toutes les observations. À partir des années 1990, les auteurs rapportent, parallèlement à des descriptions de CIP, une myopathie dite « de réanimation » ou « myopathie nécrosante », concernant des malades souvent septiques, présentant une ou plusieurs défaillances contemporaines ou successives [18, 31, 35, 36, 42, 43, 60] à la suite de séjours prolongés en réanimation. Les études électrophysiologiques distinguent difficilement, dans ces cas, les atteintes neurologiquesdes atteintes musculaires et les analyses histologiques décrivent les deux types de lésions associées. L’élément spécifique semble en fait être la nécrose musculaire.
INCIDENCE
Elle est difficile à connaître, du fait de la petite taille des séries rapportées, du nombre réduit d’études prospectives et de l’intrication, chez les mêmes patients, d’atteintes neurologiques et musculaires.
Lorsque l’on s’intéresse aux études prospectives, l’incidence est différente selon que l’auteur recherche cette atteinte chez des malades ventilés pour asthme aigu grave [26], ou bien chez des malades présentant une ou plusieurs défaillances [36], ou encore lorsque la population est constituée de patients hospitalisés en réanimation au-delà de 7 jours [20] : on retrouve ainsi des signes de myopathie chez 36 à 79 % des malades. Les différents auteurs soulignent tous les difficultés à mener des études réellement prospectives comportant tous les moyens de diagnostic électrophysiologiques et histologiques, compte tenu de la gravité des patients et de l’environnement de réanimation. Il semble cependant que l’on puisse relever certains points communs aux différentes études :
– l’incidence augmente avec la gravité de la pathologie ayant amené le malade en réanimation et avec la durée du séjour ;
– les biopsies musculaires sont nécessaires au diagnostic d’une atteinte que la clinique ne met pas en évidence du fait du contexte ;
– la réalisation d’examens paracliniques systématiques permet de préciser la part respective des atteintes nerveuses et musculaires très souvent intriquées.
SYMPTOMATOLOGIE
Elle est commune à la myopathie aiguë aux corticoïdes et à la myopathie nécrosante de réanimation, et s’avère fort peu différente de la symptomatologie de la polyneuropathie de réanimation.
Dans les cas de myopathie décrits chez les patients ventilés pour asthme aigu grave, l’atteinte musculaire est souvent découverte à l’occasion de difficultés ou d’impossibilité à sevrer les malades de la ventilation artificielle. Ailleurs, il s’agit de diminution diffuse de la force musculaire atteignant les quatre membres, avec réduction des mouvements spontanés ou provoqués, allant, dans certains cas,jusqu’à des tableaux de quadriplégie flasque [38]. La réponse idiomusculaire à la percussion est généralement abolie et les réflexes ostéotendineux sont souvent absents, en particulier lorsque le déficit moteur est sévère [23]. Dans ces cas, existe également une amyotrophie diffuse. La sensibilité est, en revanche, habituellement conservée. La motricité oculaire et faciale peut également être atteinte [31, 42, 73, 85]. Sur le plan biologique, il n’existe pas de particularité en dehors d’une augmentation des CPK, rapportée dans de nombreuses études : la réalisation de dosages systématiques et précoces dans l’évolution du déficit musculaire permet constamment de mettre en évidence une élévation de ces enzymes dans les myopathies de réanimation [26, 42, 60, 90]. Le pic du taux de CPK se situe vers le troisième ou quatrième jour et sa durée est de 9 à 10 jours.
EXPLORATIONS ÉLECTROPHYSIOLOGIQUES
Il s’agit essentiellement de l’EMG. Il n’existe pas de tracé spécifique de la myopathie aux corticoïdes ou de la myopathie nécrosante. Il est même parfois difficile de différencier un tracé d’atteinte myogène de celui d’une atteinte neurogène, en raison d’une part de l’état clinique des malades, incapables le plus souvent d’exécuter des contractions volontaires, et d’autre part de la fréquence des lésions intriquées musculaires et nerveuses.
Lors de l’EMG de détection, la présence anormale de potentiels de fibrillations témoignant d’une dénervation est parfois rapportée dans le cadre de myopathies [42] : elle est attribuée soit à une neuropathie associée, soit à une dénervation fonctionnelle, du fait de l’importance de la nécrose musculaire [60]. Lors de la contraction volontaire, lorsque l’on peut l’obtenir, on observe, contrairement à ce qui est retrouvé dans la CIP, des tracés riches et interférentiels témoignant du recrutement important d’unités motrices pour un effort minime.
Lorsque l’exploration est faite à l’aide d’électrodes-aiguilles et s’intéresse donc à un petit nombre de fibres, elle retrouve des potentiels d’unité motrice de morphologie anormale : diminution d’amplitude, durée brève avec aspect polyphasique du fait de la mise en oeuvre asynchrone de fibres musculaires dont l’intensité de l’atteinte est différente. Lors de la stimulodétection, les vitesses de conduction nerveuse sont respectées. Dans certains cas d’atteintes musculaires sévères, les potentiels d’action musculaire en réponse à la stimulation sont totalement absents. Ailleurs, ces potentiels sont diminués en amplitude [42, 43, 90]. Pour essayer de différencier les atteintes neurogènes des atteintes myogènes chez ce type de malade, il a été proposé de réaliser des stimulations directes du muscle et de mesurer les potentiels d’action ainsi générés. Dans le cadre des myopathies, le muscle serait non stimulable, alors qu’il le resterait en cas d’atteinte neurogène prédominante [61]. Ce type d’exploration semble intéressant, mais n’est pas encore utilisé de façon routinière.
ASPECTS HISTOPATHOLOGIQUES
Les biopsies musculaires permettent généralement de faire le diagnostic de myopathie, d’en qualifier le type et de quantifier l’importance de l’atteinte musculaire. Initialement, certains aspects histologiques ont été attribués à la myopathie aux corticoïdes, puis l’on a rattaché la nécrose à la myopathie de réanimation. Il semble en fait que, selon le moment, le site et le nombre de prélèvements, les lésions soient différentes. Trois types de lésions sont généralement rapportées, souvent intriquées et difficilement rattachables à une forme clinique particulière.
– Les atteintes le plus fréquemment rapportées sont des lésions d’atrophie des fibres de type 2. Elles n’ont aucune spécificité et ont été retrouvées dans d’autres circonstances, telles que les syndromes inflammatoires chroniques, la myasthénie, les atteintes musculaires liées à l’immobilisation [62, 68] ou la corticothérapie chronique [29].
– Un deuxième type d’atteinte correspond à la présence de nécrose et de vacuoles au sein des fibres musculaires. Les lésions s’observent dans la phase la plus précoce de la myopathie, elles sont le plus souvent focalisées [20, 31, 36], mais prennent un caractère diffus lorsque le temps d’hospitalisation en réanimation se prolonge [36]. Il peut exister des images de myophagocytose avec présence de macrophages, seules cellules de l’inflammation retrouvées dans les zones nécrotiques [18]. La mise en évidence d’une activité phosphatase acide au sein des lésions témoigne de la mise en jeu du système lysosomial de dégradation. À l’opposé, l’activité phosphatase alcaline révèle des fibres en régénération.
– Le troisième type de lésion correspond à la myopathie avec perte des filaments épais de myosine : il existe une atrophie des deux types de fibres musculaires, avec souvent préférence pour le type 2.
On constate la présence d’amas granuleux faiblement éosinophiles et de glycogène en excès. L’immunohistochimie rapporte une expression réduite des filaments lourds de myosine rapide et la myosine est absente dans les zones de désintégration fibrillaire et de vacuolisation. La microscopie électronique révèle une perte des filaments épais de myosine dans la bande A. Ces lésions ne sont pas spécifiques des myopathies de réanimation et ont été décrites dans le cadre de diverses pathologies telles que la dermatomyosite, le purpura thrombotique thrombocytopénique ou les infections au virus de l’immunodéficience humaine [15].
Les trois types d’image sont volontiers intriqués dans les différentes observations rapportées : il semble cependant que l’atrophie des fibres de type 2 soit plus fréquente chez les patients sous corticothérapie, que la perte des filaments de myosine soit plus volontiers retrouvée chez les sujets asthmatiques sous corticothérapie et curarisés, enfin la nécrose chez les patients présentant des défaillances et/ou un sepsis sévère. L’importance de la nécrose semble liée au nombre de défaillances et à la durée du séjour en réanimation [36].
Étiopathogénie,prévention et traitement
Étiopathogénie
Nombre de facteurs ont été incriminés, dans la survenue des neuropathies comme des myopathies de réanimation, de manière successive ou concomitante ; il est difficile d’évaluer la part de chacun d’entre eux du fait du grand nombre de médicaments administrés aux malades et de la situation particulière que constitue la ventilation artificielle. Il semble que l’on s’oriente actuellement vers une étiologie plurifactorielle. Parmi les hypothèses formulées, aussi bien pour la CIP que pour les myopathies, figurent des causes toxiques, des facteurs inflammatoires et des anomalies métaboliques.
Parmi les causes toxiques, les corticoïdes et les curares ont été les premiers médicaments incriminés. Les corticoïdes en excès, qu’ils soient d’origine exogène lors des corticothérapies au long cours ou endogènes dans le cadre des hypercorticismes [59], entraînent une atteinte musculaire diffuse, y compris des muscles respiratoires [29, 30, 82]. Chez les patients de réanimation, il s’agit d’une myopathie aiguë après administration de doses élevées de corticoïdes, les lésions anatomopathologiques consistant en une perte des filaments de myosine. Si le rôle des corticoïdes paraît ne pas pouvoir être mis en doute, il semble bien, pour que survienne un tableau de myopathie, que d’autres facteurs doivent être associés, en particulier la curarisation. Les curares non dépolarisants ont été incriminés dans un grand nombre de séries, toutes les molécules ayant été citées [4, 13, 19, 31, 32, 38, 41, 51, 56, 65, 76]. Il s’agit, dans certains cas, de blocs neuromusculaires prolongés qui ne rentrent pas dans le cadre des neuromyopathies de réanimation et qui sont dus soit à une accumulation de la molécule ou de ses métabolites, secondaire à une insuffisance rénale ou hépatique [4, 69, 78, 81], soit à des modifications structurelles de la jonction neuromusculaire [44, 52].Une étude récente [25] montre en effet l’augmentation du nombre de récepteurs musculaires à l’acétylcholine après exposition aux curares, comme cela a pu être décrit dans l’atrophie de non-utilisation [52]. Le défaut d’utilisation de la jonction neuromusculaire, du fait d’une pathologie neurologique, d’une immobilisation prolongée ou d’une curarisation, entraîne une augmentation ainsi qu’un changement de structure des récepteurs à l’acétylcholine qui, immatures et distribués à toute la surface membranaire, deviennent particulièrement sensibles à l’action des agonistes (succinylcholine) et peu sensibles aux antagonistes (curares non dépolarisants) : il s’agit d’un phénomène connu sous le terme de up-regulation. Ce type de mécanisme serait également à l’origine d’une sensibilisation des fibres musculaires aux corticoïdes [27, 53, 66]. En dehors des blocs neuromusculaires prolongés, un certain nombre de déficits neuromusculaires ont été attribués directement aux agents curarisants [19, 31, 41, 56] : cependant, les auteurs ne présentent dans ces études ni argument anatomopathologique convainquant [41, 90], ni un nombre de patients suffisant explorés prospectivement [32] pour pouvoir affirmer le rôle des curares. Les études comportant le nombre de malades et les explorations nécessaires [20, 43, 60] ne retrouvent pas de corrélation entre curarisation et neuromyopathie de réanimation. D’autres agents ont été incriminés dans la survenue des neuromyopathies de réanimation, tels que les aminosides [58, 74] qui potentialisent l’action des curares au niveau de la jonction neuromusculaire, le métronidazole, les bêtamimétiques [6].
Que ce soit pour les neuropathies ou pour les myopathies de réanimation, le sepsis et le systemic inflammatory response syndrome (SIRS) sont fréquemment retrouvés dans l’histoire clinique des malades, surtout lorsqu’il existe une nécrose musculaire lors de l’examen anatomopathologique [36, 60].Les médiateurs de l’inflammation (tumor necrosis factor, leucotriènes, prostaglandines, histamine, interleukine, sérotonine) seraient à l’origine d’une ischémie axonale [88, 89] et d’une accentuation de la
protéolyse musculaire [2, 16].Très récemment, une myopathie nécrosante a
été reproduite chez le rat par l’intermédiaire d’une cytokine : l’interféron gamma [70].
Différentes anomalies métaboliques et hydroélectrolytiques, fréquemment présentes chez les malades de réanimation, ont également été suspectées : ni les dyskaliémies, ni l’hypophosphorémie, ni les troubles de la natrémie ou de l’équilibre acidobasique ne semblent cependant jouer un rôle étiopathogénique spécifique.De même, la dénutrition n’est pas, à elle seule, susceptible de provoquer une neuromyopathie de réanimation, même si elle en est l’un des facteurs aggravants [67].
Un nombre croissant d’auteurs considère les neuropathies et myopathies de réanimation comme partie intégrante du SDMV. Les lésions sont probablement secondaires au même processus physiopathologique que pour les autres organes. Il ferait intervenir, dans le cadre de la CIP, une défaillance du métabolisme oxydatif cellulaire, en particulier mitochondrial, à l’origine de la dégénérescence axonale [12] (fig 4).
MESURES THÉRAPEUTIQUES
La physiopathologie des neuropathies et des myopathies de réanimation étant encore imparfaitement connue, il est difficile de proposer un traitement. Il n’existe pas de traitement curatif efficace.
Les premiers traitements proposés [80] visaient à réduire l’hyperosmolarité secondaire à l’hyperglycémie et à l’hypernatrémie, fréquemment rencontrées chez les malades porteurs de déficits neuromusculaires.
Ces thérapeutiques se sont révélées à la longue être d’une efficacité inconstante. Un traitement par immunoglobulines (Ig) (préparation d’Ig enrichies en IgM dirigées contre des antigènes bactériens et le composant A de l’endotoxine) à la posologie de 0,3 g/kg, entrepris précocement dans les 24 heures qui suivent le diagnostic de sepsis et poursuivi pendant 3 jours, a été proposé. Dans une série de 15 patients atteints de SDMV, un tableau de CIP a été retrouvé chez les sept patients non traités et chez aucun des huit patients traités [54]. Ailleurs [83], ce même traitement à la posologie de 0,4 g/kg pendant plusieurs jours s’est révélé inefficace.
Seule une étude prospective contrôlée par placebo pourrait définir la place exacte du traitement par Ig dans cette affection.
Les seules mesures thérapeutiques envisageables sont des mesures préventives visant à limiter les effets des facteurs identifiés comme favorisant ces pathologies et des traitements symptomatiques ayant pour but d’éviter d’autres complications dans l’attente de la récupération.
MESURES PRÉVENTIVES
Elles consistent à limiter ou à surveiller l’utilisation des agents médicamenteux impliqués dans la survenue de neuromyopathies, ainsi qu’à corriger rapidement les divers désordres métaboliques pouvant constituer des facteurs favorisants.
Corticothérapie
Bien que l’on n’ait pas mis en évidence de relation entre les doses de corticoïdes et l’incidence des myopathies, il est recommandé de les réserver aux indications reconnues, d’utiliser les doses efficaces les plus faibles ou de démarrer une décroissance rapide dès la 48e heure, lorsque de fortes doses sont nécessaires. Le type de molécule ainsi que la voie d’administration ne semblent pas réellement entrer en ligne de compte [55].
Agents curarisants
De nombreux auteurs s’accordent à reconnaître la place accessoire des curares en réanimation [8, 17, 55]. Ils doivent être utilisés comme adjuvants de la sédation par les hypnotiques et les morphiniques, et dans des indications précises comme le syndrome de détresse respiratoire aiguë ou la ventilation difficile de l’état de mal asthmatique. Dans tous les cas, on cherche à réduire le plus possible la durée d’administration. Là encore, il semble que le type de molécule entre peu en ligne de compte, même si l’on peut préférer l’atracurium ou le cisatracurium dans les cas de défaillance rénale ou hépatique, afin d’éviter les phénomènes d’accumulation. Enfin, le monitorage de la curarisation, surtout lorsqu’elle se prolonge, est recommandé afin d’adapter les doses et d’éviter des curarisations excessives [79].
Le moyen le plus simple et le plus utilisé en réanimation pour apprécier le bloc neuromusculaire est un stimulateur périphérique utilisant le « train de quatre » ou, selon certains auteurs, le post tetanic count (PTC), plus à même de mettre en évidence un surdosage en curares.Il faut souligner, en ce qui concerne l’utilisation des curares en réanimation, et singulièrement chez des malades immobilisés pendant de longues périodes et présentant des neuromyopathies de réanimation, le risque d’hyperkaliémie lors de l’utilisation de succinylcholine pour réaliser, par exemple, une intubation trachéale [14, 37].De la même façon, on tente de limiter les indications, les doses et la durée d’administration des bêtamimétiques ainsi que des aminosides [1].
Le rôle des désordres hydroélectrolytiques a également été évoqué.Dans ces conditions, on doit s’attacher à surveiller l’équilibre hydroélectrolytique et à en corriger lesdésordres, en particulier les dyskaliémies, l’hypernatrémie, l’hypophosphorémie,
l’hypermagnésémie et les déséquilibres glycémiques.On recommande également de traiter de façon symptomatique les hyperthermies importantes, la relation entre neuromyopathie et hyperthermie ayant été rapportée [49, 86].
Enfin, toutes les mesures visant à lutter contre la défaillance hémodynamique et le sepsis sont mises en oeuvre, comme cela est réalisé en réanimation, indépendamment des risques de polyneuromyopathie.
MESURES SYMPTOMATIQUES GÉNÉRALES
Il s’agit essentiellement de prévenir les complications dues au décubitus prolongé engendré par les atteintes neuromusculaires dans l’attente de la récupération. Les mesures consistent en un entretien articulaire avec mobilisation passive quotidienne destinée à éviter l’apparition de raideurs, à maintenir la trophicité cartilagineuse et l’information proprioceptive. De même, les postures et la kinésithérapie respiratoire visent à prévenir d’une part la constitution de lésions cutanées, voire neurologiques par compression, d’autre part celle d’atélectasies.
Conclusion
Les déficits neuromusculaires observés chez des malades de réanimation font l’objet de publications dont le nombre va croissant depuis une quinzaine d’années. Des cas cliniques de plus en plus nombreux, puis des études prospectives, s’intéressent à des patients présentant des déficits neuromusculaires dont l’étiologie n’est probablement pas uniciste et la physiopathologie non encore élucidée.
Diverses entités ont été rapportées, certains auteurs décrivant essentiellement des atteintes neurologiques, certains autres des pathologies musculaires prédominantes. Il semble de plus en plus que les deux types d’atteintes puissent coexister.
Plusieurs raisons expliquent les difficultés à décrire des entités bien définies et à en isoler les facteurs étiologiques : la symptomatologie clinique, assez univoque chez des patients subissant de longs séjours en réanimation et dont l’examen neurologique est difficile à réaliser ; les diverses explorations paracliniques nécessaires au diagnostic précis, qui sont également difficiles à mettre en oeuvre dans ce contexte ; la diversité des traitements auxquels sont soumis les patients.
La pratique d’études prospectives comportant un grand nombre de patients, ainsi que la réalisation d’explorations électrophysiologiques et histologiques complètes, permettront vraisemblablement de préciser dans l’avenir l’incidence, le type, voire la physiopathologie, de ces atteintes.
Dix points importants
· Les polyneuromyopathies regroupent la polyneuropathie de réanimation (CIP : critical illness polyneuropathy) et les myopathies, dont la myopathie aux corticoïdes et la myopathie nécrosante de réanimation.
· La polyneuropathie de réanimation est une axonopathie motrice, le plus souvent associée au sepsis et au syndrome de défaillance multiviscérale (SDMV).
· La myopathie nécrosante est retrouvée dans le même contexte de défaillance multiviscérale que la polyneuropathie.
· La myopathie aux corticoïdes, ou myopathie avec perte des filaments épais de myosine, est essentiellement décrite chez des malades ventilés pour état de mal asthmatique.
· Le tableau clinique est peu discriminant et consiste en une diminution diffuse de la force musculaire avec difficulté à sevrer le malade de la ventilation artificielle.
· Les explorations électromyographiques associées à l’histopathologie permettent seules de caractériser la nature de l’atteinte.
· Aucun facteur étiopathogénique n’a pu être incriminé isolément et l’étiologie de ces atteintes est le plus souvent multifactorielle.
· Les curares ne jouent qu’un rôle accessoire dans la constitution de lésions. Les blocs neuromusculaires prolongés sortent du cadre des polyneuromyopathies de réanimation.
· Le pronostic est essentiellement fonctionnel.
· Il n’existe pas de traitement curatif. Seules des mesures préventives et symptomatiques générales dans l’attente de la récupération peuvent être proposées.
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