Chirurgie des parathyroidies

Diagnostic de l'hyperparathyroïdie

Il repose exclusivement sur les anomalies biologiques pouvant s'exprimer sous différentes formes : élévation du calcium total et du calcium ionisé, de la calciurie, de la phosphaturie, de l'AMP cyclique néphrogénique, de la 1-84 PTH, abaissement de la phosphorémie.

Les deux anomalies biologiques principales sont l'hypercalcémie (> 2,6 mmol/l) et l'élévation de la 1-84 PTH (au-delà de 60 ng/l). Le diagnostic d'hyperparathyroïdie primaire est retenu également lorsque, la calcémie étant à la limite supérieure de la normale, le taux de parathormone 1- 84 est lui aussi proche des valeurs normales hautes, valeurs estimées inappropriées. Dans ces formes " limites " on recourt à un test dynamique reposant sur un apport calcique qui, chez l'individu normal, doit faire baisser le taux de PTH.

Localisation des lésions

Elle ne saurait constituer un moyen de diagnostic d'hyperparathyroïdie et n'a d'autre objet que de guider le chirurgien. C'est un objet de controverse, beaucoup estimant que le meilleur procédé de localisation est l'exploration par un chirurgien expérimenté (95 à 97 % de succès). En dépit de cette idée, l'imagerie prend une place de plus en plus importante dans la stratégie thérapeutique.

Echographie, scintigraphie au méthoxy-isobutyl-isonitrile, scanner, par ordre décroissant de fréquence d'utilisation, ont une sensibilité allant de 60 à 80 % améliorée par leur association. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est à l'étude. Parfois coûteuse et source de perte de temps, leur utilisation est limitée en général à un examen : échographie ou scintigraphie. En revanche, en cas d'hyperparathyroïdie persistante et récidivante, l'emploi de tous ces procédés est recommandé, associé au besoin à un cathétérisme veineux étagé cervical et médiastinal avec dosage de la 1-84 PTH sur les échantillons afin d'orienter l'approche chirurgicale.

Traitement de l'hyperparathyroïdie: A l'exception de quelques tentatives de destruction par l'alcool sous contrôle échographique ou d'embolisation artérielle d'adénomes médiastinaux, le traitement de l'hyperparathyroïdie repose sur l'exérèse chirurgicale du tissu hypersecrétant. La seule forme qui fasse discuter l'abstention est l'hyperparathyroïdie primaire asymptomatique, dont le devenir reste imprévisible. Un nombre croissant d'auteurs en font une indication chirurgicale.

Geste chirurgical

Il comporte de façon habituelle une cervicotomie horizontale sous anesthésie générale, l'ouverture de la loge thyroïdienne et l'exploration méthodique de tous les sites parathyroïdiens. La difficulté varie selon la taille des lésions, leur siège (5 % sont ectopiques), enfin leur nature : adénome double, 5e, voire 6e glandes anormales ou hyperplasie. On ne peut que schématiser les gestes réalisés : adénomectomie simple à laquelle certains associent une biopsie avec examen histologique extemporané d'au moins une des glandes lorsque l'atteinte est monoglandulaire : la majorité des opérateurs pratiquent une parathyroïdectomie sub-totale (épargnant 60 à 100 mg de tissu aux dépens d'une des quatre glandes), quelques-uns préférant une parathyroïdectomie totale suivie d'implantation dans un des muscles de l'avant-bras de 60 à 80 mg de glande prélevée et fragmentée lorsque l'atteinte est pluriglandulaire.

L'exérèse est totale ou subtotale dans les NEM I quel que soit l'aspect macroscopique des parathyroïdes. En revanche, dans les NEM II où le phéochromocytome doit avoir été traité en premier sous peine de catastrophe, seule la ou les glandes pathologiques sont enlevées bien que certains conseillent une attitude comparable à celle des NEM I. Dès que l'exérèse concerne plus de deux glandes, il est conseillé de préserver des fragments parathyroïdiens pour une éventuelle greffe au cas où surviendrait une hypoparathyroïdie.

Lorsque la cervicotomie est négative (environ 5 % des hyperparathyroïdies primaires), l'exploration systématique du médiastin par sternotomie est évitée.

Elle ne sera envisagée que dans un deuxième temps, après exploration par imagerie.

Une lésion thyroïdienne dont l'association est fréquente (25 à 30 % des hyperparathyroïdies primaires) sera souvent traitée dans le même temps.

Pour éviter une dissection cervicale étendue, un abord unilatéral a été préconisé. Récemment l'utilisation conjointe du repérage échographique préopératoire et du contrôle peropératoire de la 1-84 PTH a permis de réaliser avec succès des adénomectomies par un abord limité sous anesthésie locale, geste réalisable dans environ 50 % des hyperparathyroïdies primaires à condition de respecter un certain nombre de contre-indications [2].