Les différences de coût entre agents halogénés constituent le critère de choix principal pour la majorité des anesthésies. À l’échelle individuelle, bien que l’augmentation des dépenses par anesthésie ne soit pas majeure, celle-ci devient importante à l’échelle d’un département d’anesthésie. Les dépenses pharmaceutiques liées aux agents halogénés sont en effet les dépenses les plus importantes d’un service d’anesthésie. [51] Lorsque le produit est administré avec un circuit-filtre, l’élévation de coût au millilitre ne se répercute pas de façon directe et proportionnelle sur le coût de l’anesthésie du fait des différences d’une part de CAM, d’autre part de réinhalation entre halogénés mais aussi de débit de gaz frais. Ainsi, par comparaison à l’isoflurane, l’augmentation moyenne de coût atteint un facteur 3,3 pour le sévoflurane à 3,9 pour le desflurane lorsqu’un circuit-filtre est utilisé avec un débit de gaz frais de 1,8 lmin–1. [136]En appliquant les tarifs alloués à un département d’anesthésie d’un centre hospitalier universitaire, ces consommations de gaz correspondent à des coûts de 2,3 euros pour l’isoflurane, 7,5 euros pour le sévoflurane et 9 euros pour le desflurane administrés pendant 100 à 122 minutes. Cette augmentation de coût peut être variable selon les pratiques (notamment en cas d’utilisation de débit de gaz frais très faible). Ainsi, en circuit fermé avec un débit de gaz frais de 0,2 lmin–1, les consommations de sévoflurane et d’isoflurane sont équivalentes et celles de desflurane deux fois supérieures à celles de l’isoflurane et du sévoflurane (Fig. 11). [92] Ceci implique un surcoût théorique quatre fois supérieur à celui de l’isoflurane, surcoût similaire pour les deux agents les plus récents. La réduction de coût liée à la diminution des débits de gaz frais est beaucoup plus importante pour les agents les moins solubles que pour les agents plus solubles. [92] Pour un débit de gaz frais de 1 lmin–1, la différence de consommation entre le sévoflurane et l’isoflurane atteint un rapport d’environ 1,3, et celle entre le desflurane et l’isoflurane un rapport de 3. Cette modélisation implique un surcoût de 5,4 pour le sévoflurane et de 6 pour le desflurane. [92]
Cette différence ne se justifie que si l’intérêt clinique est réel. Ce dernier reste cependant subjectif et son bénéfice n’a pas été chiffré. Plus que les différences de délai de réveil ou de durée de séjour en salle de surveillance postinterventionnelle, seule une sécurité plus grande d’utilisation justifie le choix d’un agent plus cher. Ainsi, la moindre occupation de la salle de surveillance postinterventionnelle induite par l’utilisation des agents de cinétique rapide, comme le desflurane, ne peut influencer les coûts en personnels (qui restent fixes), mais augmente la disponibilité des personnels soignants pour prendre en charge les patients les plus graves. [11] Enfin, la sécurité et la maniabilité d’une induction au masque constituent un argument de plus grand poids que le coût pour justifier l’utilisation du sévoflurane chez l’enfant.
Conclusion
Parmi les agents halogénés, seuls l’isoflurane, le sévoflurane et le desflurane méritent d’être conservés dans l’arsenal thérapeutique de l’anesthésie. En pratique clinique habituelle, les différences pharmacodynamiques de ces trois agents sont minimes. Comparés à l’isoflurane, le desflurane et le sévoflurane sont essentiellement caractérisés par une cinétique plus rapide mais sont aussi plus coûteux. Ces deux agents doivent donc être prioritairement utilisés en circuit fermé en association à une gestion rigoureuse des débits de gaz frais. Tous les agents halogénés, quel que soit leur coût, restent néanmoins des choix beaucoup plus économiques et permettent un réveil le plus souvent plus rapide que les agents intraveineux qu’ils soient utilisés pour l’entretien ou pour l’induction de l’anesthésie. Une plus grande maniabilité plus que la rapidité du réveil constitue l’argument essentiel pour privilégier l’administration de sévoflurane et surtout de desflurane à celle d’isoflurane. La moindre âcreté et la moindre solubilité du sévoflurane permettent de l’utiliser pour l’induction au masque chez l’adulte comme chez l’enfant. La pratique de l’induction au masque chez l’adulte bénéficie d’un intérêt récent, mais certains effets liés à la technique méritent d’être mieux évalués chez certains groupes de patients.
“ Points essentiels
• La nature, le nombre et la position des atomes d’halogène conditionnent les propriétés pharmaceutiques, les effets et la toxicité des
anesthésiques halogénés. Les propriétés physicochimiques des agents halogénés et leur liposolubilité (évaluée par le coefficient de
partage huile/eau) dépendent de la substitution d’un atome d’hydrogène par un atome de fluor mais surtout de brome et, à
moindre degré, de chlore.
• Une température d’ébullition et une pression de vapeur saturante différentes entre les halogénés conditionnent la calibration des
vaporisateurs conventionnels. Ainsi, chaque agent halogéné ne peut être administré que par l’intermédiaire de son vaporisateur
spécifique afin d’éviter le risque de sur- ou sous-dosage.
• L’importance de la captation tissulaire, et donc du stockage des agents halogénés, est quantifiée en pratique clinique par l’écart
entre les concentrations inspirées et celles de fin d’expiration.
• Lors de l’utilisation d’un circuit-filtre, la cinétique des gaz est influencée par la concentration délivrée par le vaporisateur, le débit de
gaz balayant le vaporisateur, le volume du circuit et la quantité de gaz réinhalée.
• Les bases fortes, hydroxyde de sodium et hydroxyde de potassium, contenues dans la chaux sodée ou la chaux barytée dégradent
tous les agents halogénés. La formation de monoxyde de carbone survient essentiellement en cas d’utilisation de chaux barytée
asséchée.
• L’effet hypnotique global des agents halogénés résulte de l’effet conjoint sur les structures médullaires et supramédullaires. Les
effets hypnotiques des agents halogénés sont dose-dépendants et quantifiés par la concentration alvéolaire minimale (CAM).
• Les agents halogénés augmentent le débit sanguin cérébral du fait de leur effet vasodilatateur. Cet effet est plus marqué avec
l’halothane (× 2) et l’enflurane (× 1,5). L’enflurane peut augmenter la pression intracrânienne indépendamment de ses effets sur le
débit et le volume sanguin cérébral, via l’augmentation de volume du liquide céphalorachidien.
• Les agents halogénés dépriment la réponse ventilatoire à l’hypoxie et à l’hypercapnie de façon dose-dépendante. La réponse à
l’hypoxie est altérée dès 0,1 CAM d’agent halogéné et disparaît au-delà de 1,1 CAM d’halogénés.
• Les agents halogénés diminuent la pression artérielle de façon dose-dépendante. Cet effet dépend d’un effet vasodilatateur
périphérique qui est plus marqué pour l’isoflurane et le sévoflurane que pour le desflurane. Les agents halogénés dépriment la
réponse baroréflexe. Cette altération de la réponse baroréflexe est plus importante avec l’halothane et l’enflurane qu’avec
l’isoflurane, le desflurane et le sévoflurane.
• Avec l’isoflurane, l’effet vasodilatateur prédominant sur la macrocirculation a été tenu responsable de syndromes de vol coronaire,
mais uniquement chez les sujets présentant une atteinte coronaire tritronculaire.
• L’isoflurane, le desflurane et le sévoflurane altèrent peu ou pas le débit sanguin hépatique, contrairement à ce qui est observé avec
l’halothane.
• Les agents halogénés potentialisent les curares par un effet direct musculaire. La potentialisation des curares est variable selon
l’agent halogéné et le type de curare utilisés.
• Tous les agents halogénés relâchent la musculature lisse utérine de façon proportionnelle à leur concentration. À concentration
modérée (< 2 CAM), cet effet est similaire entre les différents halogénés.
• Le relâchement de la musculature lisse de l’oeil participe, avec la réduction de production d’humeur aqueuse, à la diminution de
pression intraoculaire observée avec tous les halogénés
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