Insuffisance ventriculaire droite

L’insuffisance cardiaque droite isolée est rare : infarctus du ventricule droit, hypertension artérielle pulmonaire aiguë ou acutisée, clampage de l’artère pulmonaire, embolie pulmonaire.

Dans des situations plus fréquentes d’insuffisance cardiaque globale, la défaillance droite peut être à l’origine de la décompensation, le ventricule droit distendu gênant le remplissage ventriculaire gauche par modification de la géométrie septale.

Les principes thérapeutiques doivent être ciblés sur la défaillance droite, c’est-à-dire éviter l’augmentation de la postcharge du ventricule droit, donc lutter contre l’hypertension artérielle pulmonaire (élimination de l’obstacle mécanique, correction d’une hypoxémie, diminution de la stimulation sympathique, vasodilatateur pulmonaire) ; le rôle de l’administration de monoxyde d’azote dans ce contexte reste controversé ; son efficacité dépend probablement de l’étiologie et est individu-dépendante [3].

Le maintien de la précharge des cavités gauches par remplissage vasculaire est également un élément important, une hypovolémie majorant les effets mécaniques du bombement septal dans les cavités gauches [3].

L’utilisation des catécholamines dépend du tableau clinique. En présence d’une défaillance ventriculaire gauche, ce qui est le cas le plus fréquent, l’amélioration de la fonction du coeur gauche peut suffire à elle seule à améliorer les conditions de charge et de perfusion du ventricule droit, et le traitement est donc celui de l’insuffisance ventriculaire gauche. Si la défaillance droite est isolée ou prédominante, la dobutamine peut aggraver la situation par diminution de la perfusion du myocarde droit liée à l’hypotension, alors que la masse myocardique droite faible ne fait pas attendre de bénéfice net de l’inotropisme positif. Le traitement symptomatique repose dans ce cas sur un traitement vasopresseur et sur le maintien d’une volémie plutôt élevée.