Traitement des infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST

  

MESURES GÉNÉRALES

Tout patient à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde est en danger de mort immédiate. Plus du tiers des décès vont survenir dans la première heure et la moitié au cours des 24 premières heures. Le patient doit être hospitalisé dans une unité de soins équipée d’un monitoring électrocardiographique continu, de matériel de réanimation et d’un défibrillateur. Le transfert entre le lieu de prise en charge et cette unité doit toujours être médicalisé et accompagné d’un défibrillateur.

La thrombose aiguë d’une artère coronaire conduit à la destruction très rapide du myocarde ; la désobstruction de cette artère par thrombolyse ou angioplastie est la priorité du traitement. Soulager la douleur est essentiel et requiert l’administration de morphine (de 1 à 2mg par bolus intraveineux jusqu’à une dose totale de 10 mg).

Une hypoxémie est fréquente à la phase aiguë de l’infarctus.

L’administration systématique de petites doses d’oxygène est habituelle bien qu’elle n’ait jamais été validée. L’oxygène est administré par voie nasale (de 2 à 4 L/min) ou masque facial (de 6 à 8 L/min) pour obtenir une saturation de l’hémoglobine en oxygène d’au moins 97 %. On l’interrompt après la vingt-quatrième heure lors des infarctus non compliqués.

ASPIRINE

L’aspirine est le médicament « universel » des SCA. Elle réduit la mortalité à 1 mois des infarctus aigus de 15 %, c’est-à-dire autant que la streptokinase utilisée sans aspirine [4]. Elle peut être administrée à une dose de 160 à 500 mg, indifféremment per os ou par voie intraveineuse, le plus tôt possible dans les premières 24 heures. Les contre-indications à l’aspirine se limitent aux exceptionnelles allergies à l’aspirine.

RÉTABLIR LA PERMÉABILITÉ CORONAIRE

Thrombolyse

Importance du bénéfice de la thrombolyse

La thrombolyse, toujours associée à l’aspirine, est un traitement remarquablement efficace de l’infarctus du myocarde [4] (fig 4). La réduction de mortalité est de cinq vies pour 100 patients traités. Il existe un effet synergique entre les thrombolytiques et l’aspirine, et la moitié du bénéfice de l’association streptokinase-aspirine est perdue si l’on omet l’aspirine. On retrouve le bénéfice de la thrombolyse dans tous les sous-groupes de patients. Mais il est plus marqué pour les patients pour lesquels le risque de décès est plus élevé à la prise en charge (sujets âgés, diabétiques, fréquence cardiaque élevée ou signes d’insuffisance cardiaque).

Facteurs du bénéfice de la thrombolyse

La thrombolyse réduit d’autant plus la mortalité qu’elle a permis la restauration d’un flux normal dans l’artère coronaire responsable del’infarctus [7] et qu’elle a été administrée plus tôt [49, 67]. Comme le montre la figure 5, cette relation avec le temps n’est pas linéaire [24].

La réduction de mortalité, pour 100 patients traités, est de huit avant la première heure, quatre avant la troisième heure et reste de deux avant la douzième heure. Le délai est donc un paramètre essentiel [47]. Le délai le plus long est celui que met le patient pour joindre les secours (fig 6). Il est raccourci en appelant directement un numéro centralisé comme le 15. À titre indicatif, les délais médians d’arrivée d’un soignant sont, en milieu urbain, de 30 minutes pour le généraliste, de 20 minutes pour une unité médicale mobile et de 10 minutes quand existe un numéro d’appel centralisé.

Le délai intrahospitalier est chiffré entre 45 et 120 minutes [53].

Plusieurs travaux ont cherché à préciser le bénéfice de la thrombolyse préhospitalière administrée par les services d’aide médicale urgente (SAMU) et les services médicaux d’urgence régionaux (SMUR). L’étude la plus importante, European Myocardial Infarction Project (EMIP), montre une réduction significative de la mortalité hospitalière de cause cardiaque (8,3 % vs 9,8 % dans le groupe thrombolyse hospitalière) et une tendance à la réduction de la mortalité hospitalière toutes causes confondues (9,7 vs 11,1 % ; p = 0,08) [5]. Une méta-analyse des études de thrombolyse préhospitalière montre une réduction de 17 % de la mortalité chez les patients qui ont reçu le fibrinolytique en préhospitalier (p = 0,03).

Risques de la thrombolyse

La thrombolyse est un traitement très bien toléré si l’on en respecte les contre-indications, au demeurant assez rares. Il existe un surcroît de près de quatre accidents vasculaires cérébraux (AVC) pour 1 000 patients traités. Ces AVC sont surtout de nature hémorragique, surviennent dès les premières 24 heures, chez des patients hypertendus et âgés (de plus de 75 ans) [18]. Les AVC ischémiques sont plus tardifs et auraient tendance à être moins nombreux dans le groupe thrombolyse [55]. Une partie de ces hémorragies va conduire au décès, surtout quand le sujet est âgé [41]. Elles sont en effet multifocales avec un volume important [55]. Malgré cela, la mortalité est réduite de façon conséquente par le traitement thrombolytique. Enfin, un AVC sur deux est réellement invalidant.

Le risque d’AVC concerne surtout les sujets âgés et hypertendus.

Le risque hémorragique non cérébral, mais suffisamment sévère pour justifier une transfusion, est très variable ; il était dans l’étude Global Utilisation of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries (GUSTO) de 7/1 000 [21]. Enfin, l’administration de streptokinase peut conduire à une hypotension qui est traitée facilement par remplissage vasculaire. Les allergies vraies sont très rares.

Quel thrombolytique choisir ?

Actuellement, en France, quatre thrombolytiques sont disponibles ou sur le point de l’être : streptokinase, altéplase (rt-PA), rétéplase, ténectéplase (tnk-tPA) (tableau II). Il n’y a pas d’argument formel pour choisir une molécule plutôt qu’une autre. Le thrombolytique de référence reste l’altéplase [6].

Les études GUSTO ont montré une supériorité modeste mais claire sur la streptokinase (une vie sauvée pour 100 patients traités au prix d’un AVC invalidant de plus pour 1 000 patients traités) et sur la rétéplase [12]. La tnk-tPA et le rt-PA sont équivalentes [14]. Les éléments de décision en sus de l’efficacité sont le coût et les modalités d’administration. La streptokinase coûte près de huit fois moins cher que les dérivés du rt-PA. La rétéplase et la tnk-tPA s’administrent sous forme de bolus. Le tableau II reprend les doses et les principales modalités d’administration de ces produits.

Indications de la thrombolyse

En dehors d’une contre-indication claire, doivent avoir un traitement thrombolytique tous les patients qui présentent une douleur thoracique de moins de 12 heures, voire 24 heures pour certains, et un sus-décalage de ST dans au moins deux dérivations ou un bloc complet de branche gauche, le plus vite possible [8]. Le bénéfice de la thrombolyse n’a pas pu être démontré chez les patients dont l’ECG est normal ou présente un sous-décalage du segment ST.

Contre-indications absolues et relatives de la thrombolyse

Le tableau III indique les principales contre-indications à la thrombolyse. Les contre-indications absolues sont très rares et concernent surtout les pathologies ou chirurgies cérébrales et neurorachidiennes. Les arrêts cardiocirculatoires, même si leur réanimation a été longue, ne constituent pas une contre-indication à la thrombolyse [26].

Réadministration de thrombolytiques

Il est possible de réadministrer, pour les mêmes indications, un traitement thrombolytique par rt-PA ou l’un de ses dérivés.

L’association de la streptokinase au rtPA dans l’étude GUSTO avait cependant conduit à un doublement du nombre d’hémorragies cérébrales. La streptokinase ne doit pas être administrée de nouveau après le cinquième jour qui suit la première administration et au moins pendant les 2 ans qui suivent. Il existe en effet un risque d’inactivation du produit par des anticorps induits lors de la première administration.

Traitements associés à la thrombolyse

L’aspirine est associée à tout traitement thrombolytique à la dose de 160 à 500 mg per os ou par voie intraveineuse. L’héparine doit être associée au rt-PA ou ses dérivés selon des doses qui sont ajustées au poids et au temps de céphaline activé (TCA). Ces traitements adjuvants ne facilitent pas nécessairement la thrombolyse mais  préserveraient la perméabilité coronaire restaurée par le thrombolytique. Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) (enoxaparine) devraient pouvoir se substituer avantageusement aux héparines non fractionnées (HNF) [16].

Sur la base de travaux limités, l’association d’anti-GPIIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) avec des doses réduites de rt-PA entraîne des taux de recanalisation nettement plus élevés qu’avec le thrombolytique utilisé seul à dose entière [17]. Cependant, des essais cliniques récents, beaucoup plus importants [16, 29, 87], ne montrent pas de bénéfice en termes de mortalité.

Angioplastie primaire

Définition

L’angioplastie primaire est la revascularisation mécanique par voie percutanée de l’artère responsable de l’infarctus le plus tôt possible lors de la prise en charge du patient. Il s’agit en fait d’une stratégie qui comprend, à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde, une coronarographie en première intention, suivie d’une réflexion quant à la meilleure attitude pour désobstruer l’artère coronaire responsable ; habituellement, c’est une angioplastie coronaire.

Intérêt de l’angioplastie primaire

Par rapport à la thrombolyse, l’angioplastie primaire a plusieurs avantages. Elle n’a pratiquement pas de contre-indication. Par exemple, une chirurgie datant de quelques jours interdit la thrombolyse mais gêne peu une angioplastie. La récupération de ces « exclus » de la thrombolyse est potentiellement importante puisque la mortalité hospitalière dans ce groupe est très élevée [32]. Le risque hémorragique cérébral est enfin très faible. L’étude GUSTO a démontré que la mortalité hospitalière était d’abord liée à la restauration d’un flux normal dans l’artère coronaire responsable de l’infarctus [83]. Seulement 54 % des patients obtenaient cette restauration avec le rt-PA, le meilleur agent fibrinolytique. Ces taux sont de 73 % à plus de 90 % avec l’angioplastie primaire.

Angioplastie primaire ou thrombolyse ?

Plusieurs études randomisées, déjà anciennes, avaient montré une nette supériorité de l’angioplastie primaire sur la thrombolyse (streptokinase ou rt-PA) hospitalière en termes de mortalité [42, 44, 74, 98]. Elles indiquaient aussi une diminution significative des récidives ischémiques et de la durée de séjour à l’hôpital. La fraction d’éjection était aussi améliorée sans différence en termes de sauvetage myocardique ou de taille de l’infarctus. Le pronostic restait meilleur sur le long terme [99].

Plus récemment, une étude plus importante, GUSTO-IIB, confirme ces données en les nuançant [11]. Il existe une tendance dans le groupe angioplastie primaire à une réduction des décès (5,7 % versus 7,0 %), des récidives d’infarctus (4,5 % versus 6,9 %) et des AVC (0,2 % versus 0,9 %). Le groupement de l’ensemble de ces critères donnait un avantage significatif à l’angioplastie primaire (9,6 % versus 13,7 % à 1 mois). Ce bénéfice disparaissait à 6 mois.

Le faible écart de mortalité entre l’angioplastie primaire et la thrombolyse hospitalière est étonnant. En fait, il est possible que les gains potentiels de l’angioplastie primaire en termes de revascularisation complète de l’artère coronaire soient partiellement perdus par les délais nécessaires à sa mise en place. Cette relation étroite entre les délais et la mortalité est retrouvée pour l’angioplastie primaire comme pour la thrombolyse [20]. Les délais sont effectivement plus longs de près de 1 heure pour l’angioplastie primaire [86]. L’étude française CAPTIM, qui a randomisé 840 patients en un groupe angioplastie primaire et un groupe thrombolyse préhospitalière, confirme cette observation. Si l’angioplastie primaire a tendance à réduire à 1 mois le nombre des récidives d’infarctus et des AVC, elle s’accompagne d’une augmentation (non significative) de la mortalité. Celle-ci est essentiellement due à un surcroît de chocs cardiogéniques apparus entre la randomisation et l’arrivée à l’hôpital.

L’administration par simple bolus des thrombolytiques va conduire au développement de stratégies combinées, c’est-à-dire associant thrombolyse, au mieux préhospitalière, et angioplastie coronaire dès que possible. Cette stratégie, dite combinée, a déjà été évaluée avec une dose réduite de rt-PA [76].

L’angioplastie en phase aiguë d’infarctus bénéficie aussi de toutes les améliorations introduites en cardiologie interventionnelle au cours des 5 dernières années. La mise en place d’un stent est maintenant habituelle [57], de même que l’encadrement de la procédure par un anti-GPIIb/IIIa [28].

En pratique, l’angioplastie primaire est la meilleure technique pour revasculariser une artère coronaire en phase aiguë d’infarctus, surtout chez les sujets à haut risque (insuffisant cardiaque, diabétique, sujet âgé). Elle est « obligatoire » dès lors qu’existe une contre-indication à la thrombolyse. Mais, globalement, le gain de mortalité reste encore trop modeste pour justifier une réorganisation des filières de soin et l’orientation systématique des patients vers une angioplastie primaire. La thrombolyse reste donc, encore à ce jour, le traitement de première intention pour toutes les structures de soins qui ne disposent pas de cardiologie interventionnelle sur site.

Angioplastie de sauvetage

L’angioplastie de sauvetage correspond à la réalisation d’une coronarographie, dans l’optique d’une angioplastie, au décours immédiat de la thrombolyse, car on pense, sur des critères cliniques et/ou électrocardiographiques, que celle-ci a échoué. Il n’a pas encore été possible de démontrer le bénéfice de cette attitude invasive par rapport à une approche uniquement médicale [35]. La principale étude randomisée a inclus peu de patients [38]. Cette procédure apparaît cependant sans surrisque hémorragique. Le taux de succès angiographique de l’angioplastie de sauvetage est proche de celui de l’angioplastie primaire, mais, en raison des délais nécessairement supérieurs, les gains de mortalité restent limités [77].

HÉPARINE

L’héparine est systématiquement prescrite pour réduire les risques d’embolie artérielle ou pulmonaire et de thrombose veineuse chez les patients non thrombolysés, ainsi que les récidives ischémiques après thrombolyse. L’objectif est un TCA entre deux et trois fois la valeur témoin.

En fait, les indications diffèrent en fonction du traitement thrombolytique. En association avec le rt-PA ou la rétéplase, l’héparine est systématique pendant 24 à 48 heures sur la base du protocole de référence (GUSTO [6]). Avec la tnk-tPA, l’héparine est aussi obligatoire mais la dose initiale est adaptée au poids du patient. L’association de streptokinase et d’héparine est discutée. Il est possible, mais non obligatoire, de l’administrer après la streptokinase. En cas d’angioplastie, il est habituel de la débuter au cours de la procédure et de la poursuivre 24 heures. L’héparine n’est en effet poursuivie au-delà des 24 premières heures que chez les patients qui présentent un risque thrombotique particulièrement élevé : insuffisance cardiaque, antécédents de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire, thrombus intraventriculaire. Le relais de la voie intraveineuse est alors très rapidement pris par une HBPM par voie sous-cutanée.

BÊTABLOQUANTS

Ils réduisent le risque de décès et de récidive d’infarctus de 20 % [3], de troubles du rythme ventriculaire et tout particulièrement de fibrillation ventriculaire (FV). Il s’agit d’un effet de classe.

Remarquablement tolérés et efficaces, ils méritent d’être prescrits en routine et ne doivent surtout pas être omis en présence d’une hypertension artérielle ou d’une tachycardie en l’absence d’insuffisance cardiaque. L’administration se fait par voie intraveineuse et/ou per os, le plus tôt possible [70] (tableau IV). Le taux de prescription des bêtabloquants dans les premières heures de l’infarctus est, comme le taux de revascularisation, un indicateur classique de qualité d’une unité de soins intensifs.

VASODILATATEURS

Dérivés nitrés

La trinitrine per os ou percutanée n’améliore pas la survie à la phase aiguë de l’infarctus [9, 10]. Elle peut, en réduisant l’ischémie, contribuer au soulagement de la douleur. Son administration systématique par voie intraveineuse est justifiée en cas d’hypertension artérielle ou de congestion pulmonaire.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)

Le bénéfice des IEC dans les premières 24 heures est modeste mais bien établi par les études International Study of Infarct Survival (ISIS) 4 [10] et Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico (GISSI) 3 [9]. Les IEC doivent être prescrits tôt chez les patients avec un infarctus antérieur, une insuffisance cardiaque congestive, ou des signes échocardiographiques de dysfonction ventriculaire gauche (tableau V). Ces sous-groupes ont une importante réduction de mortalité lorsqu’ils sont traités par IEC.

Le principal effet indésirable est une hypotension artérielle. Pour réduire ce risque, il faut débuter avec une faible dose et retarder la prescription chez les patients hypovolémiques (ceux dont la pression artérielle est inférieure à 90 mmHg ou qui ont eu de fortes doses de diurétiques).

PRODUITS À ÉVITER EN DEHORS D’INDICATION PRÉCISE

La lidocaïne n’est pas justifiée si un défibrillateur est facilement disponible [85]. Elle n’en demeure pas moins très efficace en présence de troubles du rythme ventriculaire [1]. La dose la plus commune est de 1 mg/kg par voie intraveineuse (de 50 à 100 mg) suivie d’une perfusion continue (de 1 à 2 mg/min). Il existe des risques de troubles neuropsychiques (vertiges, confusion, voire convulsions) aux doses élevées (ou lors des bolus trop rapides), plus particulièrement chez les sujets âgés et ceux en insuffisance cardiaque.

La prescription de magnésium relève de la correction d’un éventuel déficit en magnésium (et potassium) surtout chez les patients recevant des diurétiques avant la survenue de l’infarctus du myocarde et du traitement des torsades de pointes ou tachycardies ventriculaires associées à une prolongation de l’intervalle QT (de 1 à 2 g par voie intraveineuse sur 5 minutes).

Les antagonistes calciques ont peu de place à la phase aiguë des infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Si les bêtabloquants sont contre-indiqués, et en l’absence d’insuffisance cardiaque, de dysfonction ventriculaire gauche ou de troubles de la conduction, le vérapamil ou le diltiazem peuvent être utiles pour le contrôle d’une ischémie résiduelle ou de la fréquence d’une fibrillation auriculaire (FA) rapide.