Ischémie colique

Elle se démarque de l’ischémie mésentérique (c’est-à-dire de l’ischémie mésentérique supérieure) de par sa topographie,

son mécanisme étiologique, son diagnostic paraclinique.

Il en résulte une prise en charge particulière.

Par ailleurs, c’est le seul mécanisme d’ischémie digestive qui a pu bénéficier d’études rétrospectives et prospectives importantes [9, 45].

TOPOGRAPHIE

L’ischémie colique ou colite ischémique intéresse préférentiellement le territoire de l’artère mésentérique inférieure comportant le côlon gauche de l’angle gauche au rectosigmoïde. Il faut cependant remarquer que l’atteinte seule de l’artère mésentérique inférieure n’est pas suffisante pour entraîner des lésions ischémiques et le terme d’ischémie colique regroupe aussi les atteintes du côlon droit (fig 4). De plus, la réimplantation de l’artère mésentérique inférieure lors d’une cure d’anévrisme de l’aorte abdominale ne diminue pas significativement la survenue d’une ischémie colique [9].

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’ischémie colique est une complication de la chirurgie de l’aorte redoutée des réanimateurs chirurgicaux pour son pronostic sombre. Elle a été décrite pour la première fois en 1954, 1 an après la première résection d’un anévrisme de l’aorte abdominale [47].

L’incidence de cette complication est moins fréquente pour la chirurgie aortique réglée que lors d’une intervention en urgence pour anévrisme rompu chez un malade en état de choc. Ainsi, le taux de reprise chirurgicale pour ischémie colique retrouve une incidence de 2,8 % pour la chirurgie réglée et de 7,3 % pour les aortes rompues [7]. Des études prospectives recherchant des lésions endoscopiques ischémiques ou une baisse du pHi colique de manière systématique retrouvent une incidence de 4,5 à 8,9 % pour la chirurgie réglée et de 15 à 60 % pour la chirurgie en urgence [4, 45].

La mortalité globale est de 50 à 100 %, les formes de plus mauvais pronostic étant les ischémies coliques constatées lors de la première laparotomie pour un anévrisme aortique rompu.

CLINIQUE

Le signe cardinal est la diarrhée sanglante précoce (macroscopiquement ou sur papier réactif au sang).

Cependant, seul un quart des malades faisant une ischémie colique présentent ce symptôme.

De même, seulement un tiers de ces patients vont extérioriser une diarrhée précoce non sanglante [57].Bien que l’ischémie soit souvent transmurale, seulement 12 % des malades présentent des signes de péritonite ou des douleurs abdominales intenses. Bien souvent, l’ischémie colique passe inaperçue cliniquement.La détérioration de l’état général (fièvre, trouble psychique), la dégradation de l’hémodynamique (oligurie, instabilité tensionnelle) ou l’apparition d’une acidose métabolique associée à une coagulopathie font suspecter le diagnostic.

Tous ces signes témoignent d’une ischémie colique évoluée devant être prise en charge au plus vite.

DIAGNOSTIC PARACLINIQUE

Coloscopie :

son indication doit être large et comprend toutes les complications postopératoires non expliquées par un autre mécanisme. Elle permet de faire le diagnostic d’ischémie colique et de différencier :

– l’ischémie gangreneuse comportant une nécrose muqueuse et imposant une réintervention en urgence ;

– l’ischémie non gangreneuse où la muqueuse est pâle, ulcérée, piquetée de blanc ; dans cette situation, c’est à l’équipe médicochirurgicale de peser le rapport bénéfice/risque entre la réintervention et la surveillance à l’aide de coloscopies itératives. Mesure du pHi colique : cette méthode aurait l’avantage de détecter une souffrance cellulaire par une baisse du pHi avant qu’elle n’entraîne des lésions macroscopiques. Ainsi, un pHi inférieur à 7,1 pendant plus de 2 heures serait un bon critère diagnostique d’ischémie colique [8].