Hémorragies digestives hautes de stress en réanimation :Traitement curatif

Il n’existe pas de traitement curatif spécifique de l’hémorragie de stress en réanimation. Il repose sur la réalisation d’une endoscopie digestive haute quand cela est possible.Elle permet la localisation du saignement, l’identification du type de lésion hémorragique, et en cas de saignement actif, la réalisation d’un geste d’hémostase direct par sclérothérapie, qui semble le plus efficace pour prévenir la récidive précoce des hémorragies ulcéreuses. Le traitement endoscopique pourra être associé à la prescription d’IPP. En cas d’échec des techniques endoscopiques et des traitements médicamenteux, le recours à l’embolisation ou à la chirurgie doit être proposé.

Conclusion

Étant donné la très faible incidence actuelle des hémorragies de stress en réanimation, il ne s’agit plus d’un problème prioritaire. La généralisation de la nutrition entérale, l’amélioration des techniques de réanimation permettent de sélectionnerdes malades qui ne saigneront pas et des malades qui vont saigner mais dont la gravité générale fait que leur pronostic est souvent catastrophique avec ou sans complication hémorragique.

Il s’agit là plus d’une stratégie de prise en charge globale du malade de réanimation qu’un problème de prévention spécifique. Cependant, un petit nombre de patients de gravité intermédiaire et ne pouvant recevoir de nutrition entérale pourraient bénéficier d’une prévention médicamenteuse.

Il existe à l’heure actuelle de nombreux arguments pour choisir dans ce cas les anti-H2 par voie parentérale, les IPP restant trop coûteux. Ce choix doit être guidé pour les prescripteurs de recommandations de bonne pratique rédigées dans chaque unité à partir des données de la littérature et de la révision de la conférence de consensus de 1988. [23]

“ Points essentiels • La prévalence des hémorragies de stress se situe actuellement en dessous de 1 % des patients de réanimation • Seuls les patients à haut risque (ventilation prolongée, coagulopathie, insuffisance rénale importante) doivent bénéficier d’une prévention médicamenteuse • La meilleure méthode de prévention est la nutrition entérale par voie gastrique • En cas d’impossibilité d’utilisation du tube digestif, le traitement intraveineux par anti-H2 adapté à la fonction rénale est le plus efficace, en l’absence d’évaluation suffisante des IPP • Ces traitements ne semblent pas augmenter le risque de pneumopathie nosocomiale • Le traitement curatif des hémorragies de stress ne diffère pas des autres causes d’hémorragies ulcéreuses • La mise en place de recommandations de pratique clinique sur ce sujet permet de réduire le coût des traitements préventifs

“ Autoévaluation Questions I - Chez les patients de réanimation A - Il est observé une augmentation régulière de l’incidence des hémorragies digestives hautes B - Les lésions de stress siègent essentiellement au niveau duodénal C - L’hypersecrétion acide gastrique est secondaire à la sécrétion accrue de gastrine par les cellules G antrales D -La réduction du flux sanguin et l’augmentation de la consommation d’oxygène au niveau splanchnique potentialisent les effets néfastes de l’hypersécrétion gastrique E - La ventilation mécanique est fréquemment associée à un reflux biliaire II - En réanimation A - L’existence d’antécédents ulcéreux ou hémorragiques est un facteur de risque démontré d’hémorragie de stress B - L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ou de corticoïdes est associée à un risque accru d’hémorragie de stress C - Il a été formellement démontré que l’infection par Helicobacter pylorifavorise la survenue d’hémorragie de stress D - L’apport de prostaglandines à faibles doses permet de réduire les effets de l’hyperacidité gastrique en stimulant la sécrétion de mucus et d’ions bicarbonates E - En termes d’efficacité, il existe actuellement un avantage à utiliser les anti-H2 plutôt que le sucralfate III A - Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont actuellement recommandés dans la prévention des hémorragies de stress B - La prévention des hémorragies de stress est un facteur de risque indépendant de survenue de pneumopathies nosocomiales C - L’utilisation d’antisécrétoires gastriques est un facteur de risque majeur de survenue de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique D - Les antiacides à base de sel de magnésium peuvent se compliquer d’une hypermagnésémie, en cas d’insuffisance rénale E - Une nutrition entérale continue bien conduite pourrait réduire le risque d’hémorragie digestive haute en réanimation Réponses I A - Faux : il est observé une diminution de l’incidence des hémorragies digestives hautes B - Faux : les lésions de stress sont de siège gastrique dans 50 à 75 % des cas C - Vrai D -Vrai E - Vrai : le reflux biliaire favorise la survenue d’hémorragies de stress car il stimule la sécrétion de gastrine et favorise la rétrodiffusion des ions H+ II A - Faux B - Faux C - Faux D -Faux E - Vrai III A - Faux B - Vrai C - Faux : l’utilisation d’antisécrétoires gastriques n’est qu’un facteur de risque mineur de survenue de pneumopathie acquise sous ventilation mécanique. Il ne s’agit donc pas d’un obstacle à leur utilisation D -Vrai E - Vrai

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