Place de la coeliochirurgie

Kim et al., en 2000, ont montré que sur plus de 3 000 urologues interrogés, 60 % avaient suivi un enseignement pour pratiquer la coelioscopie, mais que 67 % n’utilisaient aucune technique coelioscopique dans leur pratique quotidienne. Ces techniques ne sont utilisées couramment que par 7 % des urologues, ce qui correspond à moins de 5 % de leur activité. [42]

INDICATIONS

Les indications les plus fréquentes de la coelioscopie en chirurgie urologique sont les curages ganglionnaires. D’autres interventions peuvent être conduites par coelioscopie : cure de varicocèle, surrénalectomie, chirurgie du calcul, prostatectomie radicale pour cancer et néphrectomies.

Les indications de chirurgie coelioscopique ont été élargies depuis quelques années à des procédures plus complexes. [6] La néphrectomie totale pour cancer, la néphrectomie pour don apparenté, la néphrectomie partielle pour tumeur localisée, la prostatectomie radicale entrent actuellement dans ces indications, bien que les techniques et l’instrumentation ne puissent être transposées de la chirurgie à ciel ouvert à la coelioscopie.

PROBLÈMES SPÉCIFIQUES

Les problèmes rencontrés dans la chirurgie coelioscopique en urologie ne sont pas différents de ceux de la chirurgie coelioscopique conventionnelle. Il existe néanmoins deux problèmes spécifiques.

La situation rétropéritonéale du système urogénital permet une diffusion facile des gaz dans cet espace et dans les espaces contigus. [39] L’emphysème sous-cutané est donc plus fréquent et peut s’étendre plus largement à la tête et au cou ; il peut, par diffusion pharyngée, entraîner une détresse respiratoire postopératoire dans les cas les plus sévères.

Malgré un remplissage correct, il existe souvent une oligurie peropératoire qui se corrige spontanément dans la période postopératoire immédiate. L’augmentation de la pression intraabdominale est associée à une diminution du débit sanguin rénal, de la filtration glomérulaire et du débit urinaire. Le facteur principal est l’augmentation de la pression veineuse rénale. Expérimentalement, [20] elle s’accompagne d’une diminution du débit sanguin rénal, du débit de filtration glomérulaire et du débit urinaire, ainsi que d’une élévation de l’activité rénine plasmatique et de l’aldostérone et d’une protéinurie. Ces modifications disparaissent avec la baisse de la pression veineuse rénale.La compression du rein et l’augmentation de la pression intraparenchymateuse ne produisent pas ces altérations de la fonction rénale. [19] Cependant, le risque de dégradation aiguë de la fonction rénale demeure minime au niveau de pression d’insufflation abdominale délivrée actuellement en chirurgie coelioscopique. [57]

ÉVOLUTIONS

La chirurgie urologique par coelioscopie est plus longue que la chirurgie conventionnelle. Dans une étude évaluant 120 patients consécutifs répartis en trois groupes de 40 patients, la durée moyenne d’intervention diminue avec l’apprentissage des opérateurs avec des durées respectives de 282, 247 et 231 minutes. [32]

En 2000, pour Dunn et al. [21] les pertes sanguines peropératoires sont diminuées dans le cadre des néphrectomies (172 ml versus 451 ml).

Il en est de même selon Guillonneau et al. [32] pour les prostatectomies. La diminution est proportionnelle à l’expérience de l’équipe chirurgicale, passant de 534 ml à 277 ml à l’issue d’une série de 120 patients. Dans la plupart des études, la durée d’hospitalisation est diminuée ainsi que la douleur postopératoire et la quantité d’analgésiques utilisée. [14, 21]

DOULEUR

Dans le cadre de la coeliochirurgie, les douleurs scapulaires postopératoires sont secondaires à l’insufflation péritonéale qui provoque une irritation du nerf phrénique. Elles sont généralement tardives, survenant 8 heures après l’intervention. Les douleurs d’origine mécanique dues à la pression d’insufflation et au débit de gaz nécessitent une exsufflation extrêmement soigneuse en fin de coelioscopie. Il semble qu’une analgésie multimodale, débutée une demi-heure avant la fin de l’intervention, associant antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS), propacétamol, et morphine, soit justifiée. C’est dans ce cadre que l’instillation ou l’infiltration du site opératoire par des anesthésiques locaux devrait, comme en chirurgie gynécologique, trouver ses indications. [29]