Cette prise en charge, à elle seule, apparaît comme un « traitement » essentiel des AVC. Actuellement, elle est très variable selon les structures sanitaires, et peut être classée en sept niveaux (tableau I).
Parmi les structures d’accueil, l’unité neurovasculaire classique correspond au niveau 3, avec des soins spécialisés, mais sans notion particulière d’urgence ni de soins intensifs, tandis que les unités d’urgence neurovasculaire (niveaux 2, 1 et 1+) sont caractérisées par une admission directe des patients, la disponibilité de soins intensifs ou continus, et par un accès direct à la neurochirurgie, la neuroréanimation et la radiologie interventionnelle.
La spécialisation de ces unités neurovasculaires (niveau 3) permet d’améliorer le pronostic (mortalité, handicap fonctionnel à 3 ou 6 mois, rapidité du retour à domicile) comparé à une hospitalisation en médecine générale ou en neurologie générale [11, 19, 27, 28, 31, 32, 33, 40, 41].Non seulement la qualité du devenir neurologique est améliorée, mais l’impact économique de ce type de prise en charge est favorable [32, 33]. Une méta-analyse a montré le bénéfice clinique de la prise en charge spécialisée des AVC [39], en notant une amélioration de la mortalité de 20 %, et des séquelles graves avec dépendance du patient de 30 %.
Les raisons de l’amélioration du pronostic, en dehors de la thérapeutique spécifique, tiennent aux éléments suivants :
– une surveillance neurologique continue, permettant la détection précoce des aggravations et la réalisation des scanners, ce qui permet un diagnostic anatomique rapide et donc une thérapeutique adaptée ;
– une qualité des soins plus exigeante, intégrant la qualification et l’expérience acquises par le personnel soignant ;
– une prévention systématique des accidents thromboemboliques, par l’utilisation des bas de contention, la mobilisation passive et la prescription des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ;
Typologie des différents types d’acccueil des accidents neurovasculaires.
Selon le niveau de spécialisation et la qualité de l’accueil en urgence, on peut distinguer la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux (AVC) selon la typologie suivante :
– niveau 6 : hospitalisation sans urgence, en service ou clinique de médecine générale.
Le patient reste au domicile jusqu’à ce qu’une place soit libérée dans ces services : l’AVC n’est pas considéré comme une urgence ;
– niveau 5 : hospitalisation en service d’urgence non spécialisé (service d’accueil des urgences [SAU], unité pour l’accueil, le traitement et l’orientation des urgences [UPATOU]), sans prise en charge particulièrement rapide (hospitalisation en 12 ou 48 heures), réalisation du scanner dans un délai variable, pas de thérapeutique particulière sauf symptomatique, pas de transfert en neurologie, mais transfert enmédecine générale ;
– niveau 4 : accueil dans un service d’urgence non spécialisé (SAU, UPATOU), avec ou sans scanner réalisé en urgence, pas de thérapeutique neurologique particulière sauf symptomatique, transfert retardé en neurologie générale ;
– niveau 3 : accueil direct en unité neurovasculaire dans la journée et les jours ouvrables, mais sans accueil en urgence la nuit et le weekend, par un senior neurologue (pas d’astreinte), scanner possible dans les 24 heures, pas d’accès dans la structure même à la neurochirurgie, la neuroréanimation et la neuroradiologie interventionnelle ;
– niveau 2 : accueil en unité d’urgence neurovasculaire disposant de l’astreinte d’un neurologue senior 24 heures/24, 7 jours/7 et de lits de soins continus neurologiques, sans accès dans la structure même à la neurochirurgie, la neuroréanimation et la neuroradiologie interventionnelle ; scanner possible à l’arrivée. Hospitalisation dans les 3 heures possible, mais difficile ;
– niveau 1 : accès en hyperurgence (< 3 heures) à une unité d’urgence neurovasculaire disposant d’une astreinte de neurologues seniors et de soins continus neurologiques, avec scanner à l’arrivée, angio-IRM et imagerie par résonance magnétique (IRM) de diffusion-perfusion en urgence ; accès local à la neurochirurgie, la neuroréanimation et la neuroradiologie interventionnelle ;
– niveau 1+ : même procédure que niveau 1, mais avec en plus une garde sur place d’un neurologue senior, permettant :
– une plus grande rapidité d’admission et de traitement ;
– une surveillance permanente des malades graves par le neurologue senior.
Cette dernière modalité est la modalité optimale. Elle existe en France et particulièrement en Île-de-France, à Lille et à Montpellier.
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– une meilleure prévention des infections :
– bronchopulmonaires (compliquant le plus souvent une inhalation bronchique survenue à la phase initiale de l’AVC) :
– par l’arrêt provisoire de l’alimentation par voie orale en raison de la fréquence initiale des troubles de la déglutition et par la prévention des vomissements (prescription d’antiémétiques) ;
– par une kinésithérapie respiratoire adaptée ;
– urinaires par une surveillance attentive des sondes vésicales à demeure ;
– une prévention des complications digestives (ulcère de stress) par la prescription de médicaments anti-H2 ou d’inhibiteurs de la pompe à protons ;
– une meilleure assistance psychologique des patients en détresse.
Les unités d’urgence neurovasculaire (niveaux 2, 1, 1+) permettant de traiter les malades en moins de 6 heures, et selon les critères exigés pour la thrombolyse intraveineuse par le rt-PA en moins de 3 heures, cumulent les bénéfices d’une prise en charge rapide et d’une thérapeutique spécifique. Avec l’acceptation par l’Allemagne de l’AMM pour la thrombolyse par le rt-PA dans un délai de moins de 3 heures dans les seules unités d’urgence neurovasculaire, ce modèle est en passe de devenir le modèle européen de référence. Il reste qu’actuellement, en France, 5 % des patients seulement ont accès à des unités neurovasculaires, de niveau 3 à 1+, alors que ce chiffre atteint 40 % en Allemagne et 70 % en Scandinavie [19].
Lorsque l’assistance respiratoire est nécessaire, les malades doivent être admis directement ou secondairement dans un service de réanimation, celui-ci pouvant le plus souvent réaliser la surveillance de la pression intracrânienne et du doppler transcrânien.
Néanmoins, la majorité des accidents sylviens et des hématomes ne nécessite pas l’assistance respiratoire. Seuls, les grands infarctus dits « malins » [22], correspondant à des thromboses sylviennes complètes ou à des thromboses de la carotide, et les thromboses du tronc basilaire ou de la vertébrale intracrânienne, nécessitent l’intubation trachéale et la ventilation contrôlée, soit environ 5 % des malades.De même, les hématomes massifs ou en poussées oedémateuses nécessitent l’assistance respiratoire. Ainsi, dans les hôpitaux universitaires, la prise en charge optimale se fait par l’accueil en unité d’urgence neurovasculaire, avec la possibilité d’un séjour en réanimation soit d’emblée, soit secondairement pour « passer un cap ».
Dans les hôpitaux généraux, l’accueil en urgence des malades graves en réanimation est une bonne solution. Le dialogue permanent avec un neurologue d’astreinte, présent dans le service de réanimation et collaborant avec les réanimateurs sur les grandes décisions, éventuellement chirurgicales, est pertinent (niveau 4).
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