Étape préopératoire du patient coronarien en chirurgie générale



YOUSRA G 2


Elle comporte la consultation de préanesthésie d’où vont découler les examens, consultations ou actes jugés nécessaires au « conditionnement » correct du malade.

Consultation de préanesthésie
Elle va permettre dans un premier temps de reconnaître un malade à risque accru.

Interrogatoire et examen clinique
Ils vont tout d’abord rechercher l’existence d’une coronaropathie connue ou bien les signes attachés à une insuffisance coronaire ignorée du malade.
Dans le premier cas, on évalue l’ancienneté, la stabilité, le traitement, le suivi et les modifications récentes. Dans le second, on précise le début et l’intensité des signes ainsi que leur évolutivité. L’association à des signes d’insuffisance cardiaque ou d’atteinte valvulaire est recherchée
 On s’intéresse également à un certain nombre de comorbidités telles qu’hypertension artérielle, diabète, antécédents d’accident vasculaire cérébral, insuffisance rénale ou insuffisance respiratoire dont la sévérité, l’évolutivité, le traitement et des éléments récents sont notés.

Tolérance à l’effort
Le second temps de l’évaluation clinique doit tenter d’appréhenderla tolérance à l’effort du malade. On lui fait préciser quelles activités lui sont possibles sans gêne ni limite.

Cela est habituellement exprimé en équivalents métaboliques (MET : un équivalent métabolique correspond à une consommation d’oxygène de 3,5 ml kg–1 min–1), gradués schématiquement de 1 à 4 pour des activités quotidiennes de soins personnels et domestiques, de 5 à 10 pour des déplacements plus importants et plus rapides, et au-delà de 10 pour les activités sportives (Tableau 1). La tolérance à l’effort est considérée comme faible lorsque le malade ne peut dépasser 4 équivalents métaboliques sans gêne.

Risque inhérent au malade
Au décours de cette étape clinique, le risque inhérent au malade peut déjà être apprécié. Un certain nombre de travaux ont mis en évidence les facteurs de gravité et leur participation au risque opératoire [31], et les recommandations sur l’évaluation cardiaque préopératoire, publiées par l’American College of Cardiology conjointement avec l’American Heart Association en 1996 et réactualisées en 2002 [32], permettent de classer le malade dans un des trois grands groupes de risque : majeur, intermédiaire et mineur (Tableau 2). En pratique, les facteurs de risque majeurs à retenir comportent l’infarctus récent (inférieur à 1 mois), l’angor non stabilisé, l’insuffisance cardiaque décompensée ou les troubles du rythme symptomatiques. Parallèlement, on confronte cette évaluation du malade au type de chirurgie qu’il doit subir et à son degré d’urgence. Ici encore, un certain nombre de travaux se sont intéressés au risque lié à la chirurgie [33] et l’on regroupe les différentes interventions en trois grandes catégories :
- la chirurgie à haut risque, où l’on retrouve essentiellement les chirurgies urgentes et délabrantes susceptibles d’entraîner d’importants mouvements liquidiens ou des pertes sanguines majeures, et la chirurgie vasculaire aortique et périphérique ;
- la chirurgie à risque intermédiaire, telle la chirurgie digestive, oto-rhino-laryngologique (ORL), orthopédique et urologique ;
- enfin, la chirurgie à risque faible, comme la chirurgie sous endoscopie ou la chirurgie superficielle (Tableau 3).


Tableau 1.
Tolérance à l’effort : quantification des efforts que peut réaliser le malade sans ressentir de gêne et classification en « équivalents métaboliques » (MET).
1 MET
Soins personnels quotidiens (s’alimenter, s’habiller, aller aux toilettes)
Activités ménagères quotidiennes (cuisine, ménage d’entretien)
Déplacements à l’intérieur de l’habitation
Marche lente sur terrain plat (quelques centaines de mètres à 3-4 km/h)
4 MET
Montée d’un étage
Marche rapide sur terrain plat (plusieurs centaines de mètres à 4-6 km/h)
Course sur une courte distance
Activité sportive non soutenue (golf, danse ...)
> 10 MET
Activité sportive soutenue (marathon, tennis, football, ski ...)

1MET : =consommationd’oxygène de 3,5mlkg-1min-1.De1-4MET : tolérance à l’effort faible. De 5 à 10 MET : tolérance à l’effort moyenne. Plus de 10 MET : tolérance à l’effort bonne.



Tableau 2.
Risque lié au patient en fonction de ses antécédents et de sa symptomatologie (d’après les recommandations de l’American College of Cardiology conjointement avec l’American Heart Association [32]).
Risque élevé
Infarctus récent (moins de 1 mois)
Angor non stabilisé et/ou invalidant
Insuffisance cardiaque patente (classe II ou III NYHA)
Troubles du rythme ou de conduction symptomatique (bloc auriculoventriculaire II ou III), tachycardie supraventriculaire rapide, extrasystoles ventriculaires nombreuses avec insuffisance cardiaque)
Valvulopathie symptomatique
Risque moyen
Infarctus ancien
Angor stabilisé
Insuffisance cardiaque stable (classe I ou II NYHA)
Diabète (en particulier insulinodépendant)
Insuffisance rénale
Risque faible
Âge supérieur à 70 ans,
Électrocardiogramme pathologique (hypertrophie ventriculaire, bloc de branche, anomalies du ST–T)
Rythme cardiaque non sinusal
Hypertension artérielle mal équilibrée
Antécédent d’accident vasculaire cérébral
NYHA :NewYork Heart Association

Tableau 3.
Risque lié au type de chirurgie (d’après les recommandations de l’American College of Cardiology conjointement avec l’American Heart Association [32]).
Risque élevé (>5%)
Chirurgie non superficielle en urgence
Chirurgie vasculaire moyenne aortique ou périphérique
Chirurgie longue avec pertes sanguines ou transferts liquidiens importants
Risque moyen
Endartériectomie carotidienne
Chirurgie digestive ou thoracique
Chirurgie orthopédique
Chirurgie prostatique
Risque faible (< 1 %)
Chirurgie superficielle ou endoscopique
Chirurgie de la cataracte
Chirurgie mammaire


Enfin, dans tous les cas, l’examen clinique doit être complété par une radiographie du thorax et un électrocardiogramme.

Examens complémentaires
Dès lors vont se poser les questions de la poursuite d’examens complémentaires afin de préciser risque et diagnostic, de l’éventuelle nécessité d’adresser le malade à une consultation de cardiologie et dans quel but, enfin de la conduite à tenir vis-àvis du traitement suivi par le malade. En pratique, on se retrouve confronté à quatre types de situations.
- La chirurgie est urgente et ne peut être différée : le malade est opéré sans complément d’exploration, en prenant en compte la coronaropathie pendant et après l’intervention.
- Le malade ne présente pas de facteur de risque majeur, il est bien suivi et stabilisé sous un traitement adapté, aucun élément nouveau n’est apparu récemment : il n’y a pas lieu de poursuivre les explorations ni de recourir à une consultation de cardiologie.
- La chirurgie n’est pas urgente et l’interrogatoire et l’examen clinique ont révélé un angor récent, instable ou non stabilisé par le traitement, il existe des signes d’insuffisance cardiaque, une valvulopathie non connue, l’électrocardiogramme s’est récemment modifié, il existe des troubles du rythme : il faut alors adresser le malade en consultation de cardiologie afin d’effectuer le bilan d’une pathologie non connue, ou bien de réévaluer et d’adapter le traitement d’une coronaropathie ou cardiopathie non stabilisée ou récemment déstabilisée.
- Enfin, le cas le plus fréquent est celui d’un malade présentant un ou plusieurs facteurs de risque intermédiaires, une tolérance à l’effort médiocre, n’ayant pas eu de suivi cardiologique récent (moins de 2 ans) ou ayant bénéficié d’une revascularisation myocardique depuis plus de 5 ans et confronté à une chirurgie à risque élevé.L’évaluation plus précise de la tolérance à l’effort se fait par un électrocardiogramme d’effort, destiné à augmenter la consommation d’oxygène du myocarde et à « provoquer » une ischémie myocardique.Le test est dit positif lorsque, sous l’effet d’un effort quantifié, apparaissent soit des signes cliniques de dysfonction cardiaque gauche (dyspnée, hypotension, voire malaise), soit des signes électrocardiographiques, essentiellement un sous-décalage du segment ST. Il est intéressant pour l’anesthésiste de noter à partir de quelles valeurs de fréquence cardiaque et de tension artérielle sont apparus les signes d’ischémie.

Cet examen non invasif présente une sensibilité (de 68 à 81 %) et une spécificité (de 66 à 77 %) intéressantes en termes de diagnostic d’une coronaropathie, mais reste discuté en tant qu’élément prédictif d’un événement ischémique périopératoire [34]. Par ailleurs, il comporte des limites, en particulier dans sa réalisation pratique chez certains malades vasculaires ou présentant des troubles de la motricité des membres inférieurs.

La poursuite des explorations, en particulier les explorations invasives, est laissée à l’appréciation du cardiologue, d’autant qu’elles sont encore discutées. De plus, les recommandations actuelles insistent sur le fait que l’indication d’explorations cardiaques invasives en phase préopératoire est similaire à celles réalisées en dehors de tout contexte de chirurgie.

 En effet, l’échographie cardiaque apporte des renseignements quant à la fonction ventriculaire gauche systolique (fraction d’éjection du ventricule gauche) et diastolique (vitesse et durée de remplissage ventriculaire), en particulier chez l’hypertendu, mais cela n’est en rien prédictif d’événements ischémiques périopératoires.
L’échographie de stress a pour but d’induire ou de majorer une ischémie myocardique par un agent pharmacologique : la dobutamine.
Cette ischémie se traduit à l’échographie par l’apparition ou l’aggravation d’une hypo- ou akinésie dans un ou plusieurs segments myocardiques.On identifie ainsi les zones à risque d’ischémie lors de la période périopératoire.

Cette technique présente l’inconvénient d’être opérateur-dépendante et de demander un temps important pour sa réalisation. La scintigraphie au thallium consiste à administrer du thallium 201 au malade, puis à en visualiser la captation par les cellules myocardiques. Chez le sujet normal, la captation initiale est rapide et homogène. En revanche, en cas de territoire hypoperfusé, il existe un défaut d’imprégnation par le traceur immédiatement après l’injection, qui persiste si la zone est définitivement non viable. En revanche, si la zone est secondairement imprégnée par le traceur, avec image dite de « redistribution », elle conserve une viabilité mais est à risque d’ischémie. On peut sensibiliser l’examen en administrant du dipyridamole qui, entraînant une vasodilatation coronaire, accentue la mise en évidence des zones hypoperfusées. Là encore existent des inconvénients à la pratique de l’examen, que sont l’équipement nécessaire, le coût non négligeable et le temps à y consacrer [35].


La coronarographie et la ventriculographie ne sont pratiquées que s’il existe une indication de revascularisation indépendamment du geste chirurgical prévu.

Revascularisation myocardique préalable à l’acte chirurgical
Les indications de revascularisation myocardique, que ce soit par cardiologie interventionnelle ou par chirurgie, avant un acte chirurgical programmé, afin de réduire le risque d’ischémie peropératoire, sont encore l’objet de discussions et d’études [36]. D’une part, la coronarographie et la revascularisation comportent elles-mêmes un certain risque (de 3 à 5 % pour la chirurgie, de 0,5 à 3 % pour l’angioplastie), et il semble que dans certains cas un traitement par bêtabloquants bien équilibré puisse tout aussi bien réduire la morbidité et la mortalité périopératoires [26] D’autre part, s’il est clair que les complications cardiaques périopératoires sont majorées chez les malades. coronariens [37], la diminution de ce risque par une revascularisation préalable, si elle existe, n’est ni majeure ni incontestable [33]. Enfin, la revascularisation myocardique nécessite que l’on puisse différer l’intervention initialement prévue afin de ne pas en augmenter les risques. En effet, que l’on pratique un pontage coronarien, où le délai à respecter avant une intervention non cardiaque est de 30 à 40 jours [38], ou que l’on s’adresse à l’angioplastie avec mise en place de prothèses endocoronaires, où les traitements antiagrégants entourant le geste exposent à un saignement peropératoire ou bien à une thrombose intra-stent, les délais sont encore de 30 à 40 jours [39, 40].
Ces différents éléments conduisent, en pratique, à ne réaliser de revascularisation myocardique avant une chirurgie réglée que dans les cas où elle aurait été pratiquée en dehors de tout contexte chirurgical et pour des interventions pouvant être différées de 30 à 40 jours [32].
Enfin, quant au choix de la technique entre chirurgie et angioplastie, il ne semble pas y avoir non de plus de particularité dans ce cadre préopératoire et les indications de ces techniques restent les mêmes que dans le cadre habituel du coronarien [32].

Traitement médical préopératoire
Bêtabloquants
Les bêtabloquants améliorent le pronostic des malades coronariens même lorsqu’ils sont utilisés en phase aiguë de l’infarctus du myocarde [22]. De même, il est parfaitement reconnu que l’arrêt de ces molécules avant une intervention réglée est non seulement inutile du fait de leur bonne tolérance pendant l’anesthésie, mais également qu’il pouvait être délétère du fait du risque de sevrage avec hyperactivité sympathique particulièrement dangereux chez le coronarien. Il est également proposé depuis quelques années, et en particulier depuis la première étude de Mangano en 1996 [41], d’instaurer chez les malades à risque un traitement bêtabloquant avant l’intervention, et de le poursuivre en per- et postopératoire [42, 43].
Néanmoins, les anesthésistes restent réticents à prescrire systématiquement ces molécules en préopératoire chez le coronarien [44], probablement pour deux types de raisons : d’une part, ce ne sont pas des produits qu’ils connaissent et prescrivent quotidiennement ; d’autre part, les différentes études réalisées dans ce contexte préopératoire ont utilisé des produits différents, selon des modalités différentes, avec des objectifs qui n’étaient pas forcément les mêmes [43]. Il semble que lorsque ce type de prescription se fait dans un cadre défini, en collaboration avec des praticiens familiers de ces traitements et avec des délais permettant d’en évaluer l’efficacité sur des critères déterminés, l’adhésion des anesthésistes et des malades soit très satisfaisante [45].
Il paraît donc raisonnable de préconiser, comme le font les recommandations de l’American College of Cardiology et de l’American Heart Association [32] de prescrire ces traitements chez les malades à risque devant subir une intervention intermédiaire ou majeure, avec la collaboration d’un cardiologue qui assurera le suivi à moyen et long terme après l’intervention, et en se fixant comme objectif une fréquence cardiaque entre 50 et 60 battements par minute, que l’on atteindra en plusieurs jours ou semaines. Cela implique d’avoir un délai suffisant avant l’intervention réglée pour instaurer et évaluer le traitement entrepris [32].

En pratique, un malade sous bêtabloquant doit poursuivre son traitement jusqu’au matin de l’intervention. Chez les malades à risque, l’instauration d’un traitement bêtabloquant se fait en collaboration avec un cardiologue et avec un délai suffisant afin d’en évaluer l’efficacité (fréquence cardiaque) et la tolérance.

Alpha2-agonistes
Bien que plusieurs études aient montré leur efficacité dans la prévention de l’ischémie périopératoire [27, 42], ils ne semblent pas réduire l’incidence de l’infarctus du myocarde ou des décès.
De plus, les molécules utilisées en France sont peu maniables du fait d’une demi-vie longue, et leur utilisation en périopératoire est encore discutée dans l’attente d’études plus importantes et plus démonstratives.

Anticalciques et dérivés nitrés
Ils n’ont pas fait la preuve de leur efficacité en prévention de l’ischémie périopératoire [42]. En revanche, lorsque le traitement préalable du malade comporte ces produits, il est recommandé de le poursuivre jusqu’à l’intervention.

Statines
L’effet préventif des statines en termes d’événements ischémiques périopératoires est actuellement bien établi [46], en particulier lorsqu’elles sont associées aux bêtabloquants [47]. Ces produits sont poursuivis jusqu’au jour de l’intervention et ils doivent être repris le plus tôt possible en postopératoire, dès le lendemain si cela est réalisable.

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antirécepteurs de l’angiotensine II (ARA II)
Ces produits sont actuellement de plus en plus utilisés chez le coronarien, que ce soit au décours d’un infarctus du myocarde [48, 49] ou chez le malade stabilisé [50], de même que dans le cadre de l’hypertension artérielle ou de l’insuffisance cardiaque. La conduite à tenir en préopératoire vis-à-vis de ces molécules est encore sujet à discussion. Certains auteurs ont préconisé l’arrêt de ces agents 24 à 48 heures avant l’intervention selon la demi-vie du produit, afin d’éviter les conséquences hémodynamiques voire rénales de l’effet conjoint de l’anesthésie et du blocage du système rénine-angiotensine [51-53]. Cette attitude de prudence peut être adoptée en cas de chirurgie pouvant être très hémorragique chez un patient hypertendu chez qui l’on redoute particulièrement les collapsus, d’autant plus que l’arrêt des IEC ou des ARA II n’expose pas au sevrage comme le font les bêtabloquants.

En revanche, lorsque les IEC sont utilisés dans le cadre d’une insuffisance cardiaque ou coronaire, ils peuvent être poursuivis jusqu’à l’intervention, avec pour souci particulier de maintenir une volémie suffisante, sans qu’il y ait de conséquence majeure sur la pression artérielle ou la fonction rénale [54]. Ceci est plus discuté pour les ARA II dont l’effet hypotenseur dans les 30 minutes après l’induction a été récemment souligné [55].
Au total, chez le malade coronarien chez qui l’hypotension peut compromettre le débit coronaire, les IEC et les ARA II sont arrêtés 24 ou 48 heures avant l’intervention selon que la demivie du produit concerné est courte (par exemple : captopril, Lopril®) ou longue (par exemple : périnolopril, Coversyl® ou irbésartan, Aprovel®).

Antiagrégants plaquettaires
Ce sont les produits qui posent le plus de problèmes aux anesthésistes, particulièrement chez les coronariens porteurs de prothèses endocoronaires (stents). Ils ne peuvent être arrêtés avant 30 ou 40 jours après la mise en place de stent et les délais augmentent encore lorsqu’il s’agit de stents dits « actifs », imprégnés de substances empêchant la prolifération intra-stent et donc la resténose (stent au sirolimus rapamycine ou au paclitaxel) [56]. Des études ont été menées en chirurgie de revascularisation myocardique et ont pu montrer que le maintien de l’aspirine jusqu’à l’intervention était possible sans conséquence majeure [29] en termes de besoins transfusionnels ou de reprise chirurgicale. En revanche, dans d’autres types de chirurgie, en particulier en neurochirurgie, peu d’études sont disponibles, et il semble qu’il faille alors évaluer avec le chirurgien et le cardiologue le risque particulier de chaque malade sans que l’on puisse édicter de règle générale. La conduite à tenir dépend donc de l’acte chirurgical envisagé : l’aspirine doit être poursuivie chez le coronarien, en particulier s’il est porteur de stents endocoronaires, lorsque le risque de saignement per- et postopératoire est évalué comme faible (chirurgie endoscopique, certaines chirurgies ophtalmologiques ou digestives). En revanche, lorsque le risque hémorragique est important, en particulier en neurochirurgie, l’aspirine est arrêtée 10 jours avant l’intervention mais en concertation avec le cardiologue et le chirurgien.


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