Récidive de la douleur thoracique

Le développement d’une nouvelle douleur thoracique dans les jours qui suivent un infarctus du myocarde peut correspondre :

– à une extension ou une récidive de l’infarctus ;

– à un angor instable postinfarctus ;

– à une péricardite postinfarctus ;

– plus rarement, à une embolie pulmonaire ou à une pneumonie.

EXTENSION OU RÉCIDIVE DE L’INFARCTUS

L’extension et la récidive d’infarctus sont théoriquement des phénomènes distincts. L’extension correspond à la poursuite de l’infarctus vers des territoires adjacents quand la récidive d’infarctus indique la reprise de l’infarctus dans le même territoire après un délai de quelques heures ou jours. Cela concerne près de 3 à 5 % des patients hospitalisés après infarctus (GUSTO, ISIS-4, GISSI-3). Les signes cliniques peuvent être très discrets et beaucoup de réocclusions sont silencieuses. Sinon, on retrouve les signes de l’infarctus avec la récidive de la douleur thoracique, les signes électrocardiographiques et une nouvelle élévation des marqueurs biologiques de l’infarctus (CPK ou troponines). Le traitement est identique à celui de l’infarctus initial. Une nouvelle thrombolyse est possible par rt-PA. Mais, si cela est techniquement faisable, une coronarographie avec angioplastie est le traitement le plus approprié.

ANGOR INSTABLE POSTINFARCTUS

L’angor résulte d’une ischémie dans le même territoire ou à distance de l’infarctus initial.

Il survient chez un patient sur cinq, dans la première semaine, lors de la reprise d’activité [22]. Le risque d’évolution vers la récidive ou l’extension de l’infarctus est important si les crises sont associées à des modifications du segment ST.

Le traitement consiste en la reprise d’une anticoagulation efficace, le renforcement des anti-ischémiques et surtout une coronarographie urgente en vue d’une revascularisation.

PÉRICARDITE

Une péricardite est très fréquente, dans les 3 à 4 premiers jours qui suivent l’infarctus. Elle est plus bruyante lors des infarctus antérieurs étendus. Elle se traduit par une reprise de la douleur thoracique qui a comme particularité d’être très sensible aux mouvements respiratoires. Le frottement est souvent présent et net.

L’ECG inscrit une réascension du segment ST bien au-delà du territoire initial de l’infarctus. Cette absence de systématisation et le caractère concave vers le haut du sus-décalage sont très évocateurs.

Le traitement est simple : doses fortes (3 g/24 h) d’aspirine pendant quelques jours.

EMBOLIE PULMONAIRE ET PNEUMONIE

Elles sont classiques, mais actuellement exceptionnelles en raison de l’anticoagulation et de la mobilisation précoces.