Suivi thérapeutique
Les traitements sont adaptés:
en fonction des résultats des prélèvements microbiologiques peropératoires. À l’opposé, les cultures de drains ne peuvent être utilisées pour guider le traitement.
Le suivi thérapeutique des patients est basé sur l’évaluation des données cliniques et paracliniques. Le traitement complet d’une lésion abdominale évolutive se traduit théoriquement par un retour à une situation clinique normale (apyrexie, disparition de la leucocytose, réapparition du transit) en quelques jours. L’absence d’amélioration ou une aggravation secondaire peut correspondre à l’évolution d’une complication intra- ou extra-abdominale, mais aussi à une défaillance mono- ou polyviscérale, conséquence de la péritonite. Une complication doit être envisagée devant toute évolution clinique anormale.
En cas d’échec du traitement antibiotique, l’analyse de cet échec impose de rechercher en premier lieu un problème chirurgical non résolu. Les autres causes d’échec sont dues à un traitement antibiotique inadapté (spectre insuffisant, posologie insuffisante, émergence d’un ou plusieurs germes résistants, sites infectieux inaccessibles aux traitements) .
En cas de besoin, une laparotomie exploratrice peut être nécessaire pour établir le diagnostic. Dans tous les cas, une reprise chirurgicale inutile est moins dommageable pour le patient qu’une intervention trop tardive. L’attitude sera d’autant plus interventionniste que l’état clinique du patient est grave. [64] Bohnen rapporte une mortalité de 35 % en cas de réintervention précoce (dans les 24 heures suivant le diagnostic) contre 65 % en cas de réintervention plus tardive. [29] Cette attitude interventionniste doit être mise en balance avec le risque de lésions digestives iatrogènes.
Place de la radiologie interventionnelle
En cas de lésions cloisonnées (abcès), l’alternative à la réintervention est le drainage percutané .
Les drainages peuvent être guidés par échographie ou par tomodensitométrie. [19, 65, 66] Cependant, seule la chirurgie permet d’éliminer la présence de lésions associées. En effet, la présence d’un abcès n’élimine pas celle d’une péritonite persistante ou d’un lâchage de suture que le plus souvent seule la chirurgie peut traiter.
Aussi, un lâchage d’anastomose satellite d’un abcès est un facteur d’échec du drainage. En pratique, 30 % des abcès sont traités par drainage seul. [19, 66] Parallèlement à la mise en place du drain, une irrigation-drainage des abcès et une antibiothérapie dirigée contre les germes isolés sont effectuées.
Une surveillance clinique et tomodensitométrique régulière des abcès est recommandée. L’amélioration clinique doit être rapide et nette au décours du drainage. Au moindre doute ou en cas d’aggravation clinique sous drainage, une réévaluation est nécessaire avec indication éventuelle d’un drainage chirurgical ou d’un nouveau drainage percutané. Les complications ne sontpas inhabituelles (fistule digestive, drainage insuffisant, déplacement du drain etc.). [19, 65, 66] Une chirurgie de complément est proposée en cas d’aggravation clinique (10 % des cas) ou d’échec du drainage (10 à 20 % des patients).
Durée du traitement antibiotique
Dans les péritonites communautaires de forme peu sévère, un traitement antibiotique de brève durée (< 5 jours) est suffisant. [41] Dans les formes communautaires graves, la durée du traitement n’est pas établie. Il est en général poursuivi 7 à 15 jours. La reprise d’un transit digestif, le retour de l’apyrexie et la baisse de la concentration des leucocytes sont les trois éléments généralement retenus pour arrêter le traitement.
La durée du traitement dans une infection nosocomiale ou postopératoire n’est pas établie. Cette durée n’est probablement pas la même en cas de reprise précoce chez un patient sans défaillance viscérale et chez un sujet âgé, réopéré tardivement en défaillance polyviscérale. Cependant, les travaux sur ce thème manquent. Le traitement est en général poursuivi 7 à 15 jours [67] selon la sévérité initiale et la qualité du geste chirurgical. Un traitement plus prolongé ne sert à rien. Tout comme pour les infections communautaires, la reprise d’un transit digestif, le retour d’une apyrexie et la baisse de la leucocytose sont les trois éléments généralement retenus pour arrêter le traitement.
Pronostic
La mortalité des péritonites extrahospitalières varie entre 0 et 50 % selon la cause. [67] À la vue des données de la littérature, le terrain paraît jouer un rôle considérable dans le pronostic : âge avancé, pathologies associées, immunodépression, défaillances d’organe, dénutrition, etc. Le retard à l’intervention chirurgicale, source d’accroissement de l’inoculum bactérien, est un facteur de gravité reconnu. [29] Une antibiothérapie initiale inadaptée est aussi un facteur de gravité. [53]
La mortalité des péritonites postopératoires est très variable de 30 à plus de 70 %. [12, 68, 69] Le délai de la réintervention est un facteur de pronostic. [29] Le nombre des défaillances viscérales est également à prendre en considération. Pour Mäkelä, [70] le décès est observé chez 35 % des patients atteints d’une défaillance viscérale unique, 75 % des patients avec deux défaillances et 100 % de décès avec trois défaillances. La réintervention en urgence est donc nécessaire au stade des défaillances viscérales. [35] Dans le travail de Bohnen, [29] la mortalité était de 61 % chez les patients porteurs d’une défaillance viscérale réopérés précocement (< 24 h) contre 88 % chez les patients réopérés au-delà de la 24e heure. La présence au moment de la reprise chirurgicale d’un état de choc, d’une insuffisance rénale ou d’une insuffisance respiratoire aiguë sont des éléments de mauvais pronostic, de même qu’une antibiothérapie initiale inadaptée. [12] Parmi les autres éléments intervenant dans le pronostic de ces patients, un âge avancé [12, 34] et des réinterventions itératives sont des critères à prendre en compte. Anderson et al. ont montré que le pronostic s’altère avec le nombre de réinterventions. [64] Ces résultats soulignent à nouveau le fait que tout délai dans la résolution des problèmes chirurgicaux est un facteur de mauvais pronostic.
“ Points importants
• Les péritonites sont des urgences dont le traitement est chirurgical et médical.
• Un avis chirurgical est indispensable dans tous les cas.
• Dans les infections communautaires, le diagnostic est essentiellement clinique.
• Dans les infections postopératoires, le diagnostic doit s’aider des examens radiologiques.
• Les infections postopératoires sont des infections de très mauvais pronostic.
• L’antibiothérapie doit prendre en compte les entérobactéries et les anaérobies.
• Le rôle pathogène des entérocoques et des Candida est probablement minime dans les infections communautaires.
• Le pronostic est défavorable en cas de traitement chirurgical différé.
• Le pronostic est défavorable en cas de traitement antibiotique inadapté.
• Une stratification des traitements antibiotiques est possible en fonction du type d’infection.
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