Règles générales:La prise en charge des hémorragies digestives aiguës nécessite la collaboration multidisciplinaire qui concerne les urgentistes préhospitaliers, hospitaliers, les gastroentérologues, les radiologues et les chirurgiens. Elle comprend :
• un traitement symptomatique dont le but essentiel est la restauration de la volémie ;
• un traitement hémostatique qui dépend de la lésion à l’origine de l’hémorragie.
Mise en condition
La première phase de la prise en charge thérapeutique est d’assurer ou de restaurer un état hémodynamique satisfaisant.
La perte sanguine brutale est responsable d’une baisse de la perfusion tissulaire en oxygène qui doit être corrigée sans délai.
Le geste le plus urgent est la pose d’une voie veineuse afin de permettre un remplissage vasculaire et de restaurer une pression artérielle systolique supérieure à 90 mmHg. Elle s’effectue par une voie périphérique de bon calibre, supérieur ou égal à 16 G.La pose d’une sonde gastrique est habituelle, bien qu’il s’agisse d’un des gestes considérés comme les plus désagréables.Il n’y a pas d’argument en faveur d’un effet délétère de la pose d’une sonde gastrique sur les varices oesophagiennes. Cependant, certaines équipes ne posent plus de sonde gastrique jusqu’à l’endoscopie. Des travaux récents ont montré l’intérêt potentiel de l’administration d’érythromycine intraveineuse à la dose de 250 mg en 30 minutes, 1 demi-heure avant l’endoscopie, pour entraîner une vidange gastrique et assurer une bonne visibilité de la cavité gastrique. Deux études ont montré la supériorité de l’érythromycine par rapport au placebo et une étude récente a montré la supériorité de l’érythromycine par rapport au lavage gastrique [30-32].
Outre la numération globulaire, la détermination du groupe sanguin et du Rhésus, de la coagulation et de la fonction rénale doit être effectuée sans délai.
Le remplissage vasculaire dépend de l’abondance de l’hémorragie. Il est assuré par des cristalloïdes dans la majorité des cas [33]. L’utilisation des colloïdes n’est justifiée qu’en cas de saignement abondant, dans l’attente d’une transfusion. Une oxygénothérapie par voie nasale favorise l’oxygénation tissulaire et est entreprise rapidement chez le sujet âgé, en cas d’hémorragie sévère ou chez le coronarien.
Critères d’orientation aux urgences
La décision d’orientation au sortir des urgences repose sur la connaissance des facteurs pronostiques à court terme des différents types d’hémorragies et de leur histoire naturelle [34].
De nombreux scores, utilisant les facteurs pronostiques identifiés, ont été proposés et testés dans la littérature. Ils ont pour but de repérer des groupes à risque de récidive hémorragique précoce et de mortalité afin de proposer une surveillance initiale étroite aux groupes à risque élevé et un retour au domicile précoce aux groupes à risque faible. Le score le mieux validé est celui de Rockall qui a été établi sur plus de 4 000 malades [35]. Il prend en compte l’âge, l’état hémodynamique initial, la cause de l’hémorragie, une comorbidité associée et les données de l’endoscopie. On a montré qu’un score de Rockall inférieur à 2 était associé à une mortalité inférieure à 1 % et certains proposent pour ces malades une sortie précoce (Tableau 5). D’autres scores tels que le score de Baylor ont été proposés pour les hémorragies qui ne sont pas liées à l’hypertension portale. Le score de Blatchford semble avoir une bonne valeur prédictive, mais il nécessite la prise en compte de paramètres plus complexes peu utilisables en urgence. Aucun score n’est cependant suffisant en lui-même et ils doivent toujours être associés à la prise en compte des données de l’anamnèse, des facteurs de comorbidité et de l’examen clinique. Il paraît licite de tenir compte des données endoscopiques pour l’évaluation d’un risque individuel. L’existence d’une comorbidité, d’une hypertension portale, nécessite une surveillance étroite.
L’hospitalisation en réanimation est recommandée en cas de maladie associée décompensée, de saignement actif, d’âge élevé, d’ulcère de grande taille avec signes endoscopiques de saignement récent.
Traitements étiologiques
Maladie ulcéreuse
Traitement médical
Quatre-vingt % des hémorragies d’origine ulcéreuse s’arrêtent spontanément. Cependant, les hémorragies d’origine artériolaire persistent ou récidivent dans plus de 90 % des cas et nécessitent donc un geste d’hémostase.Le lavage gastrique n’a pas de vertu hémostatique mais permet de réaliser une endoscopie dans de meilleures conditions techniques.
Il tend à être remplacé ou complété par l’utilisation d’érythromycine en perfusion intraveineuse 1 demi-heure avant l’endoscopie [32].
Bien que les antisécrétoires n’aient pas fait la preuve de leur efficacité dans la prévention de la récidive précoce de l’hémorragie, plusieurs travaux s’accordent pour proposer d’instituer rapidement un traitement par inhibiteur de la pompe à protons à forte dose (exemple : oméprazole, 8 mg/h en continu pendant 72 heures) en cas d’hémorragie ulcéreuse active ou lorsqu’il existe un caillot adhérent [36, 37].
La base physiopathologique de ce traitement repose sur le fait qu’un pH gastrique neutre est une condition pour la réalisation de l’hémostase primaire.
Les substances vasoconstrictives (dérivés de la vasopressine, somatostatine ou ses dérivés) ne sont pas utiles dans l’hémorragie ulcéreuse [38].
Traitement endoscopique hémostatique
Le traitement endoscopique a pris une place prépondérante ces dernières années [39]. Les techniques d’hémostase utilisent les injections, les méthodes thermiques et la pose de clips [40].
La méthode la plus utilisée est l’injection en plusieurs points du cratère ulcéreux d’un vasoconstricteur (adrénaline diluée à 1/10 000).
Le mécanisme d’action associe une vasoconstriction, une compression mécanique du vaisseau et une agrégation plaquettaire.
Il peut être éventuellement associé à un produit sclérosant (polidocanol 1/100). La supériorité de cette association n’estpas démontrée.
Les autres produits utilisés sont l’alcool absolu, le sérum salé hypotonique et la thrombine. Aucun de ces produits n’a fait la preuve de sa supériorité. D’autres méthodes thermiques (laser, électrocoagulation) ont été utilisées [41]. Le laser est une technique adaptée aux vaisseaux de gros calibre. Les méta-analyses les plus récentes ont montré une efficacité de l’ensemble de ces techniques, qui réduisent la récidive hémorragique. Ces essais ont montré une tendance à réduire le recours à la chirurgie. Une réduction de la mortalité n’a été démontrée que dans un seul essai. Il existe actuellement un consensus pour proposer l’hémostase endoscopique en première intention dans l’ulcère hémorragique [42]. Le nombre de séances avant le recours à la chirurgie n’est pas déterminé de façon précise et il dépend du terrain, de la taille de l’ulcère et de l’état hémodynamique. Un choc à l’admission ou un ulcère de plus de 2 cm de diamètre sont des facteurs prédictifs d’échec d’un second traitement endoscopique et doivent faire poser l’indication chirurgicale en cas de récidive hémorragique [43].
Traitement chirurgical
Le recours à la chirurgie pour le traitement de l’hémorragie ulcéreuse a nettement diminué au cours des 10 dernières années avec l’avènement de l’hémostase endoscopique dans l’urgence et avec l’utilisation des antisécrétoires en ce qui concerne la chirurgie réglée [43]. La mortalité opératoire dans les situations d’urgence est de l’ordre de 10 %, ce qui s’explique par la sélection de patients à haut risque [44]. Le traitement chirurgical de l’ulcère gastroduodénal hémorragique est indiscutable en cas d’hémorragie massive. Il est en règle requis lorsque l’endoscopie n’a pas permis d’obtenir un arrêt de l’hémorragie. Bien qu’il ne soit pas possible de prédire les récidives hémorragiques après la réalisation d’une hémostase endoscopique, la chirurgie peut être proposée dans certaines situations : les ulcères larges, notamment de la face postérieure du bulbe, les ulcères avec un saignement initialement actif ou un vaisseau visible, surtout si le sujet est âgé.
L’hémostase endoscopique est alors considérée comme un traitement d’attente permettant d’amener le malade à l’intervention dans les meilleures conditions possibles.
Deux types de traitement chirurgical peuvent être proposés en urgence : une intervention associant la suture de l’ulcère et la vagotomie ; un traitement plus radical associant une gastrectomie partielle emportant l’ulcère. Ce dernier obtient de meilleurs résultats en termes d’hémostase, mais il a des conséquences fonctionnelles à long terme plus importantes. Une étude sur l’ulcère duodénal n’a pas démontré de différence de mortalité entre ces deux attitudes et elle notait un taux de récidive hémorragique plus faible avec le traitement radical.
Cependant, la suture associée à la vagotomie doit être envisagée pour les malades jeunes. La suture simple de l’ulcère est insuffisante car elle expose au risque de récidive hémorragique postopératoire. En cas d’ulcère gastrique, la gastrectomie emportant l’ulcère est privilégiée.
Hypertension portale
Le traitement des hémorragies digestives hautes du sujet atteint de cirrhose repose sur des mesures symptomatiques, dont certaines sont spécifiques, et sur le traitement hémostatique [45] (Fig. 2).
Traitement médical
Maintien de l’état hémodynamique par remplissage vasculaire. La pression portale est corrélée à la volémie et diminue lorsque celle-ci baisse. Cette relation pourrait expliquer l’arrêt spontané de l’hémorragie, qui est observé dans deux tiers des cas. À l’inverse, l’expansion de la volémie par le remplissage vasculaire et la transfusion sanguine entraîne une augmentation de la pression portale. Il faut donc éviter une correction excessive de l’hypovolémie. Le remplissage vasculaire et les transfusions sanguines doivent avoir pour but de maintenir un équilibre hémodynamique avec une pression artérielle moyenne de 80 mmHg et l’hématocrite au-dessus de 25 % [46]. L’abord veineux central doit être évité chez ces malades. La tachycardie doit être interprétée en fonction de la prise de bêtabloquants.
La pose d’une sonde gastrique permet une vidange de l’estomac, un lavage gastrique et une surveillance de l’hémorragie.
Elle n’est pas contre-indiquée par la présence de varices oesophagiennes, mais son intérêt n’est cependant pas démontré.
Traitements hémostatiques. Deux traitements sont possibles pendant la période préhospitalière.
L’utilisation d’un traitement pharmacologique représente une mesure thérapeutique essentielle dans la prise en charge de ces malades [47]. Deux types de produits ont prouvé leur intérêt clinique dans cette situation et peuvent ainsi être utilisés : les dérivés de la vasopressine, en particulier la terlipressine, et la somatostatine et ses dérivés synthétiques, en particulier l’octréotide (Tableau 6).
L’analyse de la littérature suggère l’intérêt de l’utilisation du traitement pharmacologique dès la phase de prise en charge préhospitalière [48]. Les dérivés de la vasopressine employés actuellement, comme la terlipressine, ont une durée d’action plus longue et moins d’effets secondairessystémiques que la vasopressine.
Elle doit toujours être utilisée après la réalisation d’un électrocardiogramme car l’ischémie coronarienne aiguë est une contre-indication.
La somatostatine, hormone peptidique, ou ses dérivés comme l’octréotide à demivie plasmatique prolongée, augmentent les résistances artériolaires splanchniques et sont également employés pour le contrôle de l’hémorragie d’origine variqueuse [49, 50].
Ils n’ont pas d’effets secondaires importants. Les substances vasoactives doivent être utilisées le plus précocement, dès que la cirrhose est reconnue, et maintenues jusqu’à la réalisation de l’endoscopie.Elles assurent une hémostase primaire dans 80 % des cas et améliorent
la qualité du transport préhospitalier ainsi que de l’endoscopie initiale.L’autorisation de mise sur le marché (AMM) permet l’utilisation de la terlipressine pendant5 jours et de la somatostatine pendant 48 heures.Les dernières recommandations incitent à utiliser les agents vasoactifs jusqu’au cinquième jour [6]. Le relais par les bêtabloquants tend à être de plus en plus précoce.
En cas de gastropathie congestive hémorragique, les traitements vasoactifs peuvent être proposés et le propranolol pourrait avoir un intérêt à distance de l’hémorragie active. La sonde de tamponnement la plus couramment utilisée est celle de Sengstaken-Blakemore, constituée de deux ballonnets gastrique et oesophagien qui doivent être gonflés à l’air. En cas d’encéphalopathie hépatique, une intubation trachéale est préalablement effectuée. La fréquence des complications pulmonaires et oesophagiennes est de 10 à 40 %. De ce fait, l’utilisation de la sonde de tamponnement doit être limitée aux situations où l’hémorragie non contrôlée est immédiatement menaçante.
Prévention des complications
Vingt-cinq à 50 % des malades atteints de cirrhose ont une infection en période d’hémorragie digestive aiguë. Les infections bactériennes graves, notamment les septicémies, les pneumopathies et les infections du liquide d’ascite sont fréquentes et de mauvais pronostic. La plupart de ces infections ont pour origine des germes du tube digestif. Le risque infectieux est aggravé par les gestes endoscopiques et de réanimation. La décontamination digestive par voie orale semble prévenir les infections à bacilles à Gram négatif. Une antibiothérapie systémique par quinolone, simple à utiliser en période hémorragique, prévient également efficacement les infections bactériennes [16]. Son utilisation est recommandée pour une durée de 1 semaine [6].
Les anomalies de la fonction rénale chez le malade cirrhotique, aggravées lors d’une hémorragie digestive, contre-indiquent les aminosides, et font éviter les opacifications vasculaires et les diurétiques [51].
L’encéphalopathie hépatique posthémorragique s’observe chez 30 % des malades, mais cette proportion est supérieure chez les malades ayant une cirrhose grave. L’évacuation rapide du sang du tube digestif est souhaitable au mieux avec du lactulose. Le traitement de l’encéphalopathie passe par la prévention des autres complications telles que les infections.
Endoscopie
L’endoscopie digestive haute doit être réalisée lorsque l’état hémodynamique est stable, au mieux dans les 12 premières heures qui suivent le début de l’hémorragie. La rupture de varices oesophagiennes est la principale cause d’hémorragie digestive chez le malade atteint de cirrhose. La présence d’une hémorragie active ou des stigmates d’hémorragie récente et les varices de grande taille sont associées à un risque de récidive de l’hémorragie. Les signes de la série rouge (zébrures, taches rouges) dans les varices ne témoignent pas d’un saignement récent, mais sont prédictifs du risque de saignement à venir [52].
Le site de prédilection de la rupture de la varice se situe dans les 5 derniers centimètres de l’oesophage. La rupture de varices sous-cardiales est à l’origine de moins de 10 % des hémorragies.
Leur pronostic est moins bon, car l’hémostase est souvent difficile et les récidives plus fréquentes [53]. La gastropathie congestive d’hypertension portale peut être à l’origine de lésions gastriques hémorragiques ; elle est surtout responsable d’une anémie. Les varices ectopiques colorectales sont responsables de 1 % des hémorragies digestives par hypertension portale. Ces varices sont favorisées par des adhérences chirurgicales, notamment en cas de stomie du fait du drainage cave de la paroi abdominale (Fig. 3).
Actuellement, la sclérose endoscopique et surtout la ligature élastique sont les traitements de choix pour contrôler une hémorragie active par rupture de varices oesophagiennes [54].
Lorsque la ligature n’est pas réalisable, la sclérothérapie est réalisée lors de la première endoscopie. L’efficacité de la sclérothérapie hémostatique dans les essais contrôlés est de 80 %. L’action du produit sclérosant est triple. Il provoque une compression mécanique de la varice par le produit injecté, et entraîne une thrombose de la varice et la constitution d’une réaction inflammatoire locale intense d’apparition retardée.
L’agent sclérosant le plus utilisé en Europe est le polidocanol (Aetoxisclérol®). La sclérothérapie permet d’obtenir l’hémostase dans plus de 90 % des cas en période d’hémorragie active.
L’incidence des complications liées à la sclérothérapie est évaluée entre 10 et 30 %, avec un taux de mortalité de 0,5 à 2 %. Les complications sont réduites par l’administration de sucralfate ou un inhibiteur de la pompe à protons. La ligature élastique par voie endoscopique a été proposée pour le traitement des varices oesophagiennes et gastriques.
Les premières études ont montré que la ligature élastique permettait également l’hémostase en urgence des varices oesophagiennes dans près de 90 % des cas.
Le taux de récidive hémorragique de 30 % observé dans ces études est faible, et les résultats de la ligature et de la sclérothérapie semblent comparables.
Elle paraîtparticulièrement intéressante pour les varices de grande taille qui s’observent chez les patients les plus graves. Les complications observées avec cette technique sont plus rares, mais son utilisation en période hémorragique est plus difficile.
L’injection endoscopique de colle biologique paraît intéressante dans les varices sous-cardiales dont l’hémostase par sclérothérapie classique est souvent un échec. Dans cette indication, les études, dont aucune n’était contrôlée, ont montré une hémostase efficace dans 90 % des cas avec un taux de récidive proche de la sclérose classique pour les varices oesophagiennes.
Le traitement endoscopique en urgence de l’ulcère gastroduodénal chez le malade atteint de cirrhose ne présente pas de particularité par rapport à celui des malades qui n’ont pas d’hépatopathie. Les troubles de l’hémostase et les risques opératoires chez les malades cirrhotiques incitent à utiliser largement cette méthode.
Radiologie interventionnelle
L’embolisation transhépatique ou transjugulaire est efficace pour obtenir l’hémostase précoce, mais le geste est difficile à réaliser et la récidive hémorragique précoce est fréquente. Le shunt portosystémique intrahépatique utilise des prothèses expansibles afin de créer et de maintenir le chenal entre la veine sus-hépatique et la veine porte. L’implantation s’effectue par voie transjugulaire.
Son indication en cas d’échec du traitement endoscopique paraît intéressante. Cette technique a également été proposée dans l’attente d’une transplantation hépatique lorsque le problème hémorragique est au premier plan [55].
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical de l’hypertension portale est très efficace pour assurer l’hémostase en cas d’hémorragie digestive par rupture de varices.
Cependant, la morbidité et la mortalité de ces interventions en ont réduit les indications. L’anastomose portocave en urgence est contre-indiquée dans le cas des hémorragies survenant chez les malades ayant une insuffisance hépatique sévère, appartenant à la classe C de Child-Pugh.
La transplantation hépatique présente l’avantage de traiter l’insuffisance hépatique et l’hypertension portale. Cependant, les exigences de la transplantation ne permettent pas de faire de cette technique un traitement en urgence de l’hémorragie grave du cirrhotique.
Conclusion
D’importants progrès ont été récemment réalisés dans le traitement des hémorragies digestives, en particulier dans l’hémostase endoscopique. L’application de ces mesures a amélioré le pronostic de cette urgence digestive. La stratégie thérapeutique peut être mise en oeuvre lorsque la prise en charge initiale a permis d’assurer ou de restaurer un état hémodynamique satisfaisant et d’apprécier les facteurs de comorbidité et l’existence d’une pathologie hépatique chronique qui influencent fortement la prise en charge des malades.
Elle dépend de l’individualisation de plus en plus précise de critères pronostiques cliniques et endoscopiques qui permettent d’effectuer les choix thérapeutiques et de définir le type et la durée d’hospitalisation. Cette prise en charge des malades présentant une hémorragie digestive aiguë passe par une collaboration étroite entre les urgentistes, les réanimateurs, les gastroentérologues, les radiologues et les chirurgiens.
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