Le traitement
de l’ischémie mésentériquefait appel à une prise en charge multidisciplinaire associant les équipes d’anesthésieréanimation, de radiologie et de chirurgie [12].
Il s’agit d’une urgence vitale dont le diagnostic, bien que difficile, doit permettre une prise en charge précoce garant d’un pronostic moins péjoratif. Cette prise en charge thérapeutique associe d’une part un volet symptomatique basé sur la réanimation volémique, cardiocirculatoire et hydroélectrolytique et d’autre part un volet étiologique faisant appel à des techniques de désobstruction vasculaire endoluminale mécanique ou pharmacologique et/ou à des techniques chirurgicales de revascularisation ou de résection digestive. Le médecin anesthésiste-réanimateur joue un rôle central pour la coordination de cette stratégie thérapeutique médicochirurgicale. Le traitement doit résoudre simultanément les problèmes vasculaires et le problème intestinal engendré par l’ischémie mésentérique quelle qu’en soit l’étiologie.
RÉANIMATION
Elle est primordiale et doit permettre au patient d’aborder dans les meilleures conditions les différentes étapes diagnostiques et thérapeutiques. Elle est poursuivie pendant et après tout geste chirurgical.
Elle comporte plusieurs volets qui doivent être gérés de façon simultanée.La réanimation de la défaillance hémodynamique a pour objectif de maintenir une perfusion tissulaire et notamment mésentérique la plus satisfaisante possible.
Elle vise ainsi à prévenir ou à corriger tout état de choc en maintenant une normovolémie et un équilibre hydroélectrolytique adéquat.L’existence fréquente d’un troisième secteur digestif parfois très important impose donc uneexpansion volémiqueadaptée à l’aide de solutés macromoléculaires et/ou cristalloïdes,
la restauration d’une volémie efficace étantun objectif prioritaire et précoce de la réanimation symptomatique. Secondairement, et le plus souvent après documentation par échocardiographie ou cathétérisme droit, l’emploi d’agents inotropes positifspermet de traiter une éventuelle défaillance cardiaque associée ou responsable de l’hypoperfusion mésentérique.L’utilisation de catécholamines vasoconstrictrices telles que l’adrénaline ou la noradrénaline est parfois nécessaire notamment dans les états de choc septique ou dans les SIRS induits par l’ischémie mésentérique, pour maintenir une pression artérielle compatible avec une pression de perfusion tissulaire satisfaisante.
L’action spécifique de ces agents vasoconstricteurs sur la perfusion mésentérique est discutée. Néanmoins, l’obtention d’une pression artérielle compatible avec une oxygénation tissulaire satisfaisante est essentielle.Dans ce contexte, l’adjonction de dobutamine pourrait améliorer la perfusion splanchnique, cette catécholamine associant un effet inotrope marqué à une vasodilatation artérielle notable par stimulation des récepteurs bêta 1 et 2 [39, 50].La réanimation hydroélectrolytique et la correction des anomalies de l’équilibre acidobasique doivent être optimisées et sont guidées par les bilans biologiques. La survenue d’une insuffisance rénaleaiguë fréquente, mais de mauvais pronostic sur ce terrain, nécessite une stratégie spécifique qui passe le plus souvent à la phase initiale par la correction de toute hypovolémie. Elle peut relever secondairement d’une dialyse qui sera au mieux sur ce terrain instable réalisée par une hémodiafiltration veinoveineuse continue.
De même, le traitement d’une acidose métabolique d’origine lactique nécessite avant tout la restauration et le maintien d’un statut hémodynamique satisfaisant.
Toute défaillance ventilatoire, qu’elle porte sur la mécanique ventilatoire ou sur une défaillance de l’échangeur avec hypoxie, doit être rapidement prise en compte et justifie une assistance ventilatoire plus ou moins prolongée. Une ventilation artificielle de type hypercapnie permissive avec une limitation des pressions de plateau pourra être mise en oeuvre en cas de survenue d’un syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA) [1].
Le syndrome occlusif et la distension abdominale justifient l’aspiration gastrique continue, au moins à la phase initiale.
La nutrition artificielle par voie parentérale sera débutée après stabilisation du patient à la 24e ou 48e heure et en cas d’impossibilité d’utiliser la voie entérale comme c’est le cas notamment en cas de résection digestive proximale.
Dans toutes les autres situations, l’alimentation entérale précoce chez les patients agressés serait associée à une diminution de la mortalité et de la morbidité [5, 16].
Une antibiothérapie à large spectre couvrant les bacilles à Gram négatif, les entérocoques et les anaérobies de la flore digestive doit encadrer tout geste chirurgical sur le tube digestif et être prescrite en cas de tableau compatible avec un choc septique à point de départ abdominal, dès la période préopératoire.
En cas de phénomènes thrombotiques ou emboliques, la prévention de l’extension ou de la récidive de la thrombose passe par la prescription d’héparine par voie veineuse en continu. Une surveillance étroite de la coagulation est alors nécessaire (temps de céphaline activé, héparinémie) pour éviter les accidents hémorragiques dans cette période périopératoire. Un traitement anticoagulant est particulièrement indiqué en cas de thrombose veineuse mésentérique documentée, mais les antivitamines K ou les héparines de bas poids moléculaires ne sont pas logiques lors de cette phase initiale du fait de leur faible maniabilité.
Un traitement visant à prévenir les conséquences de la reperfusion par l’administration d’antiradicalaires, de vasodilatateurs ou de spasmolytiques peut être associé. Cependant, ce type de thérapeutique n’a pas fait la preuve de son efficacité.
Le traitement médical ne se conçoit isolément qu’en l’absence de signes généraux de gravité et de signes locaux d’irritation péritonéale.
Il doit s’accompagner d’une documentation artériographique précise débouchant éventuellement sur un geste thérapeutique de radiologie interventionnelle.
Ainsi, le vasospasme représente un élément déterminant de l’ischémie non occlusive. Le cathétérisme percutané permet sa documentation et l’injection sélective de médicaments vasodilatateurs comme la papavérine.
Le protocole d’administration pourrait être un bolus de 1 mg/kg relayé 20 minutes plus tard par une perfusion continue de 0,5 à 1 mg/kg/h qui traite et prévient la récidive du vasospasme [18, 19]. La prostacycline a été de même utilisée comme alternative à la chirurgie. L’amélioration clinique et la présence d’une bonne vascularisation d’aval justifient la poursuite du traitement en réanimation chirurgicale durant 24 heures, jusqu’à un nouveau contrôle angiographique qui confirmera la levée du spasme vasculaire malgré l’arrêt de la papavérine.L’instillation lors du cathétérisme d’agents thrombolytiques in situ a été proposée pour la prise en charge de patients particulièrement fragiles à très haut risque chirurgical et présentant une ischémie artérielle d’origine embolique de moins de 10 heures, en l’absence de nécrose digestive [49, 67].Enfin, des techniques d’angioplastie transluminale percutanée ont été tentées avec succès chez des patients présentant une occlusion proximale subtotale de l’artère mésentérique supérieure, permettant d’obtenir une disparition de l’angor mésentérique associée à une réduction du gradient de pression aortomésentérique [66].
Ces techniques sont malgré tout grevées d’une fréquence élevée de spasmes vasculaires et de récidives thrombotiques.
Cette stratégie médicoradiologique doit constamment être réévaluée pour éviter tout retard chirurgical, toute aggravation clinique ou absence d’opacification du lit d’aval sous traitement médical imposant la laparotomie pour tenter de lever l’obstacle artériel.
CHIRURGIE VASCULAIRE EN URGENCE
Elle est au mieux réalisée après un bilan artériographique qui permet de préciser le type de lésion en cause. Mais souvent, la gravité clinique et la symptomatologie péritonéale imposent la laparotomie diagnostique et thérapeutique en urgence. Lorsqu’il est possible, un geste de revascularisation est salvateur dans la plupart des étiologies occlusives artérielles.Cependant, l’altération de l’état général et la constitution de lésions viscérales irréversibles contreindiquent cette intervention dans la moitié des cas [17].
Ce traitement chirurgical reste la base de la prise en charge thérapeutique.Ainsi, une enquête réalisée par l’association française de chirurgie en 1996 recense 391 observations d’ischémies mésentériques [22].Parmi cellesci, 64 % ont justifié une résection intestinale, 26 % une laparotomie purement exploratrice et 9 % une revascularisation mésentérique essentiellement en cas d’embolie.
L’abord chirurgical est le plus souvent réalisé par laparotomie médiane.
L’inspection abdominale permet de confirmer le diagnostic et évalue la topographie et la sévérité des lésions.Le pouls de l’artère mésentérique supérieure est systématiquement recherché. Son absence suggère une thrombose, sa disparition uniquement distale évoque une origine embolique. Cette dernière situation peut justifier une désobstruction endoluminale par sonde de Fogarty après artériotomie distale ou proximale. Les thromboses peuvent bénéficier d’une thromboendartériectomie simple mais relèvent le plus souvent d’une chirurgie vasculaire spécialisée avec réimplantation ou pontage aortomésentérique [18]. Les techniques de revascularisation des artères digestives sont actuellement bien codifiées [55].
La restauration d’un pouls mésentérique et la recoloration associée à la présence d’un péristaltisme du tractus digestif sont des critères peropératoires d’efficacité du geste de revascularisation.
La décision d’une résection digestive et l’appréciation de son étendue nécessitent une évaluation de la vitalité du tube digestif.
En plus des arguments cliniques, la récupération d’un flux vasculaire par méthode doppler au bord antimésentérique et le test à la fluorescéine peuvent aider le chirurgien à fixer l’étendue de la résection digestive. Seul ce dernier test présenterait une bonne fiabilité pour prédire le retour ad integrum de l’intestin grêle ischémié [15].Un rétablissement de continuité en un seul temps est contre-indiqué en cas de sepsis intrapéritonéal.Les deux extrémités sont alors extériorisées en une double stomie permettant la surveillance postopératoire de la muqueuse, y compris parfois par endoscopie. L’importance des résections réalisées pourra conduire secondairement à un syndrome de grêle court, dont la mortalité reste élevée.C’est pourquoi, de façon à tenter de préserver une surface d’absorption digestive suffisante lors des atteintes étendues, supérieures à 1,50 m, seules sont
réséquées les portions intestinales qui présentent une nécrose transpariétale. En conséquence, des segments à vitalité douteuse mais susceptibles de récupérer sont fréquemment laissés en place.
Ils justifient une reprise chirurgicale de principe vers la 24e heure. Il en est de même pour les fermetures temporaires des deux extrémités de portions de grêle abandonnées en intra-abdominal.
Sur le plan pratique, les indications chirurgicales peuvent être schématisées de la façon suivante :
– en l’absence de lésions ischémiques irréversibles de l’intestin, la revascularisation mésentérique isolée est indiquée permettant de récupérer une viabilité intestinale normale ;
– en cas d’infarctus constitué :
– si les lésions sont limitées, une résection intestinale isolée avec rétablissement immédiat de la continuité est suffisante ;
– si les lésions sont limitées et coexistent avec des zones d’ischémie non transmurale, la revascularisation mésentérique s’impose pour récupérer le maximum d’intestin viable ; elle sera associée à la résection du segment infarci ; une réintervention précoce pour surveiller l’état du grêle réintégré doit être discutée ;
– si les lésions sont étendues à l’ensemble du grêle, voire du côlon, une laparotomie diagnostique est le plus souvent justifiée ; une décision de résection digestive étendue pourra parfois
être prise en fonction de l’état du patient et après concertation médicochirurgicale, étant donné les progrès dans la prise en charge médicale de ces patients.
L’infarcissement mésentérique d’origine veineuse justifie avant tout un traitement anticoagulant par l’héparine intraveineuse (50 UI/kg en bolus puis 500 UI/kg/j pour une héparinémie entre 0,3 et 0,6 UI/mL). Ce type de lésion est moins souvent du ressort de la chirurgie mais quand elle est nécessaire, la résection intestinale répond aux mêmes règles que celles précédemment rappelées pour les accidents ischémiques artériels.
RÉSULTATS
La mortalité de l’infarctus mésentérique reste effroyablement élevée allant de 60 à 90 % en fonction des séries. Le caractère le plus souvent tardif du diagnostic est un facteur majeur rentrant en compte dans ce mauvais pronostic. Malgré les progrès de la réanimation au cours de la dernière décennie, le taux de mortalité n’a pas sensiblement évolué [25]. Les facteurs qui influencent la mortalité comprennent [14, 22] :
– l’âge des patients ;
– l’existence d’un collapsus peropératoire ;
– l’étendue des lésions intestinales ;
– l’existence d’une perforation intestinale ;
– l’existence d’antécédents de chirurgie cardiovasculaire ;
– l’étiologie de l’infarctus, l’infarcissement veineux ayant semble-til, un meilleur pronostic avec une mortalité moindre.
Conclusion
L’ischémie mésentérique, quelle qu’en soit l’étiologie, présente un pronostic souvent très sombre et directement lié au degré d’infarcissement intestinal. La difficulté du diagnostic doit être soulignée. Il repose essentiellement sur l’artériographie mésentérique sélective mais parfois aussi sur la laparotomie exploratrice précoce. Dans ce cadre, l’intérêt diagnostique potentiel d’un marqueur biologique sensible et spécifique, comme le seraient les d-lactates, mérite toute notre attention et probablement des évaluations complémentaires. La physiopathologie de l’ischémie mésentérique est de mieux en mieux connue et pourrait déboucher dans un avenir proche sur la mise au point de nouvelles thérapeutiques adjuvantes permettant notamment de traiter ou de prévenir la survenue des lésions tissulaires induites par la séquence ischémie-reperfusion. Le syndrome d’ischémie intestinale aiguë, stade de début où les lésions intestinales sont encore réversibles, réunit les conditions pour un pronostic beaucoup plus favorable mais ne représente encore qu’une trop faible proportion des patients. Il incite à une stratégie diagnostique agressive permettant un diagnostic beaucoup plus précoce et donc une amélioration du pronostic vital.
L’ensemble de cette stratégie diagnostique et thérapeutique ne se conçoit que dans le cadre d’une prise en charge multidisciplinaire réalisée à proximité immédiate d’un plateau technique complet.
Points importants
1. L’ischémie mésentérique est une urgence médicochirurgicale dont la prise en charge multidisciplinaire associe au mieux les radiologues, les anesthésistes-réanimateurs et les chirurgiens.
2. La vascularisation mésentérique combine deux systèmes circulatoires :
- un système macrocirculatoire composé par un réseau anastomotique riche, permettant de limiter les conséquences d’une occlusion artérielles sélective ;
- une microcirculation villositaire qui, pour faciliter l’absorption des nutriments, se fait à contre-courant, et favorise l’ischémie de la muqueuse digestive lors d’un bas débit.
3. Les lésions de perforation du tube digestif apparaissent après un laps de temps court, estimé à 6 heures, justifiant une prise en charge urgente.
4. L’étiologie le plus souvent retrouvée est l’embolie artérielle.
L’ischémie colique après chirurgie de l’aorte est une complication rare mais dont le pronostic reste réservé.
5. Le diagnostic en est difficile et ne doit pas être posé au stade tardif de nécrose digestive et de péritonite. La clinique n’apporte aucun élément spécifique, imposant la réalisation d’examens complémentaires qui orientent le diagnostic : l’artériographie mésentérique sélective avant tout, l’angioscanner quand une thrombose veineuse est suspectée et la coloscopie pour les ischémies coliques.
6. Les marqueurs biologiques sont peu contributifs à ce jour. Le développement de marqueurs précoces de l’ischémie mésentérique sont encore du domaine de la recherche.
7. La séquence ischémie-reperfusion mésentérique est une des explications proposées dans la genèse et/ou l’entretien des défaillances multiviscérales, notamment par l’activation des PNN.
8. Le traitement fait appel à la mise en oeuvre concomitante d’une réanimation symptomatique et de techniques de revascularisation endoluminale mécanique ou pharmacologique associées ou non à une revascularisation chirurgicale.
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