Le diabète gestationnel

I - Introduction

Le diabète sucré gestationnel est un trouble de l’homéostasie du glucose se traduisant par une hyperglycémie survenant pour la première fois au cours d’une grossesse et qui disparaît après l’accouchement avec retour à une normo-glycémie. C’est une grossesse à haut risque de complications avec une morbidité materno-foetale qui augmente avec le niveau de l’hyperglycémie.

Le diabète gestationnel est défini par une hyperglycémie de type diabétique survenant pour la première fois au cours d’une grossesse et qui redevient normale dans les jours qui suivent l’accouchement . Les modifications de la régulation de la glycémie au cours de la grossesse (augmentation des besoins énergétiques et résistance à l’insuline) peuvent faire apparaître un diabète sucré gestationnel. En Europe, la fréquence du diabète gestationnel est estimée à environ 2.5% des grossesses. Les facteurs de risque sont l’âge, l’ethnie, l’obésité, les antécédents familiaux de diabète sucré, les antécédents personnels d’intolérance au glucose.

C’est une grossesse à haut risque de complications :

-Chez la mère : infections urinaires, hypertension artérielle ; à long terme : apparition d’un diabète de type 2 dans environ 30% des cas.

-Chez l’enfant : macrosomie, mort in utero, dystocie des épaules, détresse respiratoire et complications métaboliques néonatales (hypoglycémie, hypocalcémie et hyperbilirubinémie) ; à long terme : obésité (facteur de risque cardiovasculaire et diabète de type 2).

Le dépistage systématique est recommandé entre la 24 ème et la 28 ème semaine d’aménorrhée et dès la première consultation s’il existe des facteurs de risque. Une épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale est demandée pour confirmer le diagnostic. Une diététique adaptée et, si nécessaire, une insulinothérapie sont instaurées. La surveillance biologique comporte des glycémies quotidiennes, la recherche de complications et des glycémies périodiques en post-partum.

Il peut survenir sans facteurs de risque et être asymptomatique en dehors des complications d’où l’intérêt d’un dépistage systématique.

II - Dépistage et diagnostic

La recherche d'une glycosurie n'est pas retenue pour le dépistage du diabète sucré gestationnel car celle-ci se positive fréquemment chez les femmes enceintes en raison de l'abaissement du seuil de réabsorption tubulaire du glucose.

A - En l'absence de facteur de risque identifié ou de signe d'appel

1.      Test de dépistage : le test de O’Sullivan
U n dépistage systématique estréalisé entre la 24 ème et la 28 ème semaine d’aménorrhée par une charge orale de 50g de glucose, telle que codifié par le Test de O’Sullivan qui consiste à doser la glycémie veineuse 1 heure après ingestion de 50g de glucose, que la femme soit à jeun ou non. Il n’est pas nécessaire de mesurer la glycémie à jeun. Le dépistage est considéré comme positif si la glycémie estsupérieure à 7.2 mmol/l (1.30 g/l) ou supérieure à 7.8 mmol/l (1.40 g/l) en fonction du seuil de sensibilité désiré. Le seuil de 7.2 mmol/l offre une sensibilité de 100% mais est associé à un nombre plus élevé de faux positifs. 

2.      Test de confirmation : les HGPO
Tout test de O’Sullivan positif doit être confirmé par un test diagnostic qui repose sur la réalisation d’une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) après une charge de 100 gde glucose chez le patient à jeun et au repos. Le diabète gestationnel est établi lorsque la glycémie de deuxprélèvements ou plus est supérieure aux valeurs suivantes : 

- 5.3 mmol/l (0.95. g/l) à jeun, 
- 10.1 mmol/l (1.82 g/l) à 60 mn, 
- 8.6 mmol/l (1.55 g/l) à 120 mn, 
- et 7.8 mmol/l (1.40 g/l) à 180 mn (Critères de Carpenter et Coustan).

Toutefois si une glycémie au cours du test de O’Sullivan est supérieure à 11.1 mmol/l (2,00 g/l) l’HGPO n’est pas nécessaire pour confirmer le diagnostic . 

Lorsque le diagnostic de diabète gestationnel est porté, il est souhaitable d’éliminer la possibilité d’un diabète de type 1 débutant par une recherche d’anticorps anti-GAD.

L’OMS propose d’utiliser le test d’HGPO avec 75g de glucose et de mesurer les glycémies à jeun et 2H après l’ingestion de glucose (T2H). Les valeurs seuils de la tolérance normale au glucose  sont : 
- 6.1 mmol/l (1.10 g/l) à jeun 
- 7.8 mmol/l (1.40 g/l) à T2H. 

Les valeurs seuils retenues pour définir le diabète sucré classique (>7 mmol/l (1.26 g/l) à jeun ou >11.1 mmol/l (2.00 g/l) à T2H) ne sont pas adaptées à la grossesse. 

La Japanese diabetes association (JDA) considère que deux glycémies sur trois supérieures aux limites admises pour une tolérance normale au glucose :

- 5.5 mmol/l (1.00 g/l) à jeun, 
- 10 mmol/l (1.80 g/l) à T1H 
- et 8.3 mmol/l (1.49 g/l) à T2H 
- lors d’un test d’HGPO avec 75g de glucosesignent un diabète sucré gestationnel .

B - En présence de facteur de risque

Le dépistage doit être entrepris dès la première consultation puis renouvelé au 6 ème et au 7 ème mois avec le test d’O’Sullivan utilisant 50g de glucose.

Une glycémie à jeun > 7,0 mmol/l (1.26 g/l), contrôlée sur un second prélèvement suffit pour établir le diagnostic de diabète gestationnel, l’HGPO n’a pas lieu d’être pratiquée. Une glycémie à jeun comprise entre 5.6 (1.01 g/l) et 7.0 (1.26 g/l) mmol/l nécessite une épreuve d’HGPO pour établir le diagnostic.

III - Surveillance biologique

En cas de diabète gestationnel, elle comprend l’auto-surveillance glycémique capillaire le matin à jeun et 2 heures après le début des trois repas, de façon systématique et le contrôle des glycémies veineuses à jeun et 2 heures après le repas avant une décision thérapeutique ou pour contrôler périodiquement l’auto-surveillance.

·        Les objectifs glycémiques à atteindre sont :

- glycémie moyenne de la journée : 5 mmol/l (0.90 g/l), 
- glycémie à jeun du matin : 3.5 à 5,0 mmol/l (0.63 à 0,90 g/l) 
- et glycémie post prandiale < 6.7 mmol/l (1.21 g/l).

·        Recherche d’infections urinaires (ECBU, Hémogramme, CRP)

·        L’hypertension artérielle fréquente chez les femmes enceintes diabétiques implique un contrôle rigoureux de laprotéinurie et le dosage de l’uricémie en raison du risque de pré-éclampsie. Les contrôles seront effectués à un rythme espacé ou plus rapide, tous les 2 jours si un risque de pré-éclampsie se manifeste.

Le statut glycémique de la patiente est réévalué 3 à 6 mois après l’accouchement, et une HGPO est pratiquée tous les deux ans.