Ambulance Taysir Tunisia ... الإسعاف الطبي تيسير: Anesthésie pour endartériectomie carotidienne

M. Fontaine, M. Cannesson, J.-J. Lehot

L’endartériectomie carotidienne est l’une des interventions vasculaires les plus fréquemment pratiquées. Il a été montré que, chez des patients convenablement sélectionnés, l’endartériectomie carotidienne pouvait réduire le risque relatif d’accident vasculaire cérébral de 50 % par rapport au seul traitement médical. Sa réalisation comporte un double défi : celui lié à la particularité de ce geste chirurgical nécessitant un clampage carotidien et les conséquences qui en découlent, et celui lié au terrain généralement polyvasculaire de ces patients ; il faut donc prévenir la double morbidité-mortalité, neurologique et cardiaque, de cette intervention. Alors que l’endartériectomie carotidienne était btraditionnellement réalisée sous anesthésie générale, le bloc plexique cervical a pris une place grandissante dans cette indication. Certaines équipes utilisent également l’anesthésie péridurale cervicale ou l’anesthésie vigile. Actuellement, plusieurs études font privilégier l’anesthésie locorégionale. Celle-ci pourrait en effet diminuer la morbidité et la mortalité, et présente l’avantage d’un monitorage cérébral simple et continu. Les complications postopératoires doivent être détectées précocement afin de bénéficier d’un traitement urgent.

Mots clés : Endartériectomie ; Carotide

Introduction

L’endartériectomie carotidienne est l’une des interventions vasculaires les plus fréquemment pratiquées. Plusieurs études multicentriques ont précisé ses indications [1-8].

Il a été montré que, chez des patients convenablement sélectionnés (données cliniques et paracliniques), l’endartériectomie carotidienne peut réduire le risque relatif d’accident vasculaire cérébral (AVC) de 50 % par rapport au seul traitement médical.

Sa réalisation comporte un double défi : celui lié à la particularité de ce geste chirurgical nécessitant un clampage carotidien et les conséquences qui en découlent, et celui lié au terrain généralement polyvasculaire de ces patients ; il faut donc prévenir au mieux la double morbidité-mortalité, neurologique et cardiaque, de cette intervention.

Nous exclurons de cet exposé l’anesthésie pour résection de tumeur du glomus carotidien, la cure chirurgicale d’une plaie ou d’un anévrisme carotidien chez des patients au contexte physiopathologique très différent.

Alors que l’endartériectomie carotidienne était traditionnellement réalisée sous anesthésie générale (AG), le bloc plexique cervical (BPC) a pris une place grandissante dans cette indication.

Certaines équipes utilisent également l’anesthésie péridurale cervicale ou l’anesthésie vigile. Les techniques non chirurgicales se sont également étoffées (angioplastie associée aux stents carotidiens). Plusieurs études privilégient l’anesthésie locorégionale (ALR). Celle-ci pourrait en effet diminuer la morbidité et la mortalité, et présente l’avantage d’un monitorage cérébral simple et continu.

Traitements des sténoses carotidiennes

Traitement médical

Le traitement médical repose sur la prise en charge des facteurs de risque d’athérosclérose (tabagisme, obésité, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie) et l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires. Ces derniers ont pour but d’éviter la formation de thrombus dans la sténose carotidienne, thrombus qui formeraient alors des emboles migrant vers les territoires céphaliques.

Traitement chirurgical : endartériectomie carotidienne

La chirurgie carotidienne pour athérome est le plus souvent une endartériectomie à la bifurcation carotidienne afin de pratiquer l’exérèse de la plaque athéromateuse obstruant la circulation vers la carotide interne dans le but de réduire le risque d’accident vasculaire cérébral. Un pontage veineux ou prothétique entre la carotide commune et la carotide interne est plus rarement réalisé. Sa réalisation s’accompagne d’une certaine morbidité et mortalité périopératoires que les techniques chirurgicales et anesthésiques visent à réduire.

L’intervention se déroule schématiquement de la manière suivante : le chirurgien effectue une voie d’abord pré-sternocléido- mastoïdienne, dissèque la bifurcation carotidienne, met la carotide primitive sous lacs, contrôle la carotide interne en aval de la sténose, réalise un clampage de la bifurcation carotidienne après héparinisation. Un shunt peut être mis en place. Puis, l’endartériectomie est réalisée et l’artériotomie est fermée généralement sur un patch prothétique (Fig. 1).

Traitement endovasculaire : angioplastie et endoprothèse carotidienne

L’angioplastie carotidienne s’est développée comme alternative à l’endartériectomie carotidienne à partir de 1992 pour traiter les patients récusés pour le traitement chirurgical et les sténoses non athéromateuses (artérites inflammatoires, sténoses cicatricielles). Les avantages attendus étaient la possibilité de réaliser ce geste sous anesthésie locale (diminution de la morbidité et de la mortalité imputables à l’anesthésie générale), la réduction des coûts financiers et de la durée d’hospitalisation.

Ces techniques sont actuellement réservées à quelques équipes entraînées, mais les progrès techniques laissent entrevoir la possibilité d’un élargissement de leurs indications dans le futur, allégeant probablement, à l’instar de la cardiologie interventionnelle vis-à-vis de la chirurgie cardiaque, la prise en charge anesthésique.

Technique de réalisation

La procédure consiste en une angioplastie avec pose d’une endoprothèse carotidienne accompagnée d’une protection cérébrale (ballons occlusifs, filtres de protection) visant à réduire la migration d’emboles en aval du vaisseau traité.

Le patient est traité par une association d’antiagrégants plaquettaires (aspirine et clopidogrel) de 48 à 72 heures avant la procédure. Celle-ci se déroule sous anesthésie locale inguinale.

L’héparine permet d’obtenir un activated clotting time égal à deux fois le témoin. La dilatation carotidienne est réalisée sous couvert de l’injection intraveineuse d’atropine pour prévenir les bradycardies et les chocs vagaux. L’association des deux antiplaquettaires est maintenue pendant 1 mois, puis relayée par de l’aspirine au long cours. Elle ne doit être actuellement réalisée pour les sténoses de la bifurcation carotidienne que dans le cadre de protocoles d’évaluation (EVA 3-S en France). Les patients présentant des maladies cardiaques ou pulmonaires sévères, des facteurs de risques locaux (sténose après endartériectomie, lésion inaccessible chirurgicalement) ont plus de risque d’avoir un AVC, une lésion nerveuse périphérique, un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage de ST lors de l’endartériectomie chirurgicale et bénéficieraient d’une angioplastie avec endoprothèse carotidienne [9].

Complications

Les complications de cette technique peuvent être neurologiques (AVC ischémique par embolies distales), cardiovasculaires (choc vagal, hypotension, bradycardie, infarctus du myocarde) ou locales (hématome du point de ponction artériel).

Angioplastie versus endartériectomie

En 1998, Jordan et al.

ont montré que l’angioplastie transluminale percutanée avec endoprothèse carotidienne entraînait plus de décès et d’AVC que l’endartériectomie carotidienne sous ALR. Mais les techniques ont évolué avec le développement de la protection cérébrale par des dispositifs antiemboliques qui ont permis de réduire la fréquence de survenue d’AVC [11-14].

L’essai randomisé CAVATAS [12] a montré que les résultats de l’angioplastie et de la chirurgie carotidienne sont comparables en termes de morbidité et de mortalité à 1 mois.

En 2003, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé [15] émet des recommandations sur la dilatation endoluminale des sténoses athéromateuses symptomatiques de la bifurcation carotidienne : aucune angioplastie carotidienne ne devrait être réalisée en dehors d’un essai thérapeutique.

L’étude SAPHIRE [13] a montré que l’angioplastie carotidienne avec endoprothèse carotidienne et dispositif antiembolique n’est pas inférieure à l’endartériectomie en termes d’événements cardiovasculaires majeurs à 1 an chez les patients à haut risque anatomique ou médical, et présentant une sténose symptomatique supérieure à 50 % ou une sténose asymptomatique supérieure à 80 %. Il a été montré que les octogénaires avaient un risque excessif d’AVC ou de décès après angioplastie carotidienne avec endoprothèse carotidienne [11-14].

Il semble actuellement que les risques liés à la procédure radio-interventionnelle se rapprochent de ceux de la chirurgie [16].

L’étude CaRESS [17] suggère également que les risques de décès, d’AVC et d’infarctus à 1 mois et à 1 an avec les endoprothèses carotidiennes sont équivalents à ceux de l’endartériectomie carotidienne pour les patients porteurs d’une sténose carotidienne symptomatique ou non. Mais de nombreuses interrogations persistent (devenir à long terme des stents, identification de sous-groupes de patients à plus haut risque pour l’une des deux thérapeutiques, taux de récidive de sténose postangioplastie).

Plusieurs études sont actuellement en cours afin de comparer la chirurgie carotidienne à l’angioplastie carotidienne avec endoprothèse carotidienne : EVA 3-S (France), CREST, SPACE, ICSS-CAVATAS 2 (Europe, Amérique du Nord, Japon, Australie).

Indications

Le traitement médical est constamment indiqué. En ce qui concerne le traitement chirurgical, il existait une grande disparité d’indications en 1984. Cette opération était jugée responsable de plus de 10 000 AVC par an, dont la moitié survenaient chez des patients asymptomatiques [18].

En France, les accidents vasculaires constitués restent la troisième cause de mortalité après les cancers et les cardiopathies ischémiques. Les sténoses de la carotide interne extracrânienne sont responsables de 50 % de l’ensemble des AVC.

Les patients ayant présenté un accident ischémique transitoire en rapport avec une sténose serrée de la carotide ont un risque cumulé d’AVC sur 5 ans de 30 à 35 %. Les patients qui ont eu un AVC ont un risque de récidive cumulé sur 5 ans de 25 à 45 % [19].

Les évaluations suggèrent que 35 % seulement des opérations réalisées en 1981 présentaient un bénéfice supérieur au risque [20].

Ces constatations ont conduit à la réalisation de plusieurs études multicentriques destinées à préciser les indications d’endartériectomie carotidienne. L’étude nord-américaine [1] a inclus des patients symptomatiques (accident ischémique transitoire, ou de plus de 24 heures mais non invalidant) ayant une sténose carotidienne supérieure ou égale à 70 %. Tous les patients recevaient un traitement médical et la moitié d’entre eux, après tirage au sort, subissait une endartériectomie carotidienne.

Dix-huit mois après l’inclusion, le taux de complications était de 9 % pour le groupe opéré contre 26 % pour le groupe non opéré. Deux autres études sont parvenues à des résultats équivalents [3, 4]. De plus, l’étude européenne [3] montre que les sténoses symptomatiques inférieures à 30 % présentent un risque opératoire faible mais encore supérieur au bénéfice escompté de l’endartériectomie. Le risque d’AVC majeur homolatéral à la sténose symptomatique non opérée augmente avec la sévérité de la sténose. Le risque chirurgical est inférieur au risque d’AVC quand la sténose est supérieure à 80 % (60 % North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial [NASCET]) [7]. L’étude NASCET [8] a montré qu’il n’y a aucun bénéfice à la chirurgie pour une sténose inférieure à 50 % tandis qu’un bénéfice modeste apparaît pour les sténoses de 50 à 69 % [21].

Le problème des sténoses asymptomatiques a été de mieux en mieux compris. L’étude Casanova [2] réunissait des patients avec une sténose asymptomatique qui furent randomisés en un groupe recevant uniquement le traitement médical et un groupe bénéficiant en plus d’une endartériectomie carotidienne. Les événements finaux (décès et AVC) étaient en quantité équivalente dans les deux groupes. Les auteurs concluaient que l’endartériectomie carotidienne n’était pas justifiée en cas de sténose asymptomatique d’un degré inférieur à 90 %.

L’étude réalisée par Hobson et al. en 1993 [5] a porté sur des patients ayant une sténose carotidienne supérieure à 50 % avec une méthodologie similaire à l’étude Casanova. La somme des décès et d’AVC est similaire dans les deux groupes. Les auteurs concluaient à l’absence de bénéfice prouvé de la chirurgie en cas de sténose asymptomatique supérieure à 50 %.

Cependant, l’incidence d’accident ischémique transitoire (AIT) ou d’AVC constitués est, en cas de sténose supérieure à 75 %, de 10,5 % par an [22]. Dans cette dernière étude, la plupart des patients sont passés d’emblée de l’état asymptomatique à un accident neurologique constitué. D’autres arguments sont en faveur d’une chirurgie précoce en cas de sténose serrée : en particulier, la survenue d’une occlusion carotidienne rend l’endartériectomie carotidienne impossible alors que le risque d’accident ischémique cérébral persiste avec une fréquence allant de 5 à 10 % par an. Enfin, les plaques athéromateuses ulcérées sont sources d’accidents emboliques.

L’étude ACAS [6], essai multicentrique randomisé effectué chez des patients asymptomatiques présentant une sténose carotidienne de plus de 60 %, met en évidence une réduction de 53 % du risque d’événements neurologiques ipsilatéraux et de décès chez les patients opérés, par comparaison avec un traitement médical ; ce résultat est accompagné d’une clause restrictive de performance, à savoir la nécessité pour l’équipe chirurgicale d’avoir un taux de morbidité périopératoire inférieur à 3 %. Les résultats d’un collectif de 2 295 patient présentant une sténose carotidienne asymptomatique, traités médicalement, suivis sur une durée moyenne de 4,5 ans, concluent au faible risque neurologique et donc au bénéfice, probablement très faible, d’une attitude chirurgicale [23]. Dans les cas où le bénéfice de l’intervention paraît faible, il est important de tenir compte du taux de complications de l’équipe chirurgicale. L’utilisation d’algorithme guidant la modalité thérapeutique (traitement médical, chirurgical ou angioplastie) permet d’améliorer le pronostic des patients.

En somme, les sociétés de chirurgie vasculaire nordaméricaines retiennent les indications chirurgicales suivantes [19, 24, 25] :

- chez les patients ayant présenté un AIT et dont la sténose est supérieure ou égale à 70 %, par les équipes dont la morbidité et la mortalité opératoires sont inférieures à 6 % ;

- chez les patients asymptomatiques ayant une sténose supérieure ou égale à 60 %, une espérance de vie d’au moins 5 ans et opérés par les équipes dont la morbidité et la mortalité opératoires sont inférieures à 3 %.

Facteurs de risque périopératoire

Dans deux études, les risques périopératoires cumulés de décès et d’AVC séquellaire ont été estimés à 6 % [3] et 3,7 % [1].

La classification proposée par Sundt et al. [26] fait apparaître deux types de risques.

Risque neurologique

Les complications neurologiques sont les plus redoutées. Ce risque est plus élevé chez les patients ayant une instabilité neurologique préopératoire (accidents à répétition, déficit constitué) [26], bien que deux séries aient montré que le risque périopératoire restait acceptable dans ces conditions [27, 28].

Les complications neurologiques périopératoires peuvent être d’origine ischémique pendant le clampage carotidien, en particulier en présence d’une atteinte carotidienne controlatérale [26] ou vertébrale [29], qui sont des facteurs pronostiques des AVC sylviens. L’existence d’une circulation de suppléance explique l’importance de la position chirurgicale, qui devrait probablement éviter une hyperextension ou une rotation latérale de la tête trop prononcée. En fait, les complications neurologiques sont surtout observées au déclampage par emboles athéromateux ou aériques (purge insuffisante de l’artère ou du shunt). Plus tard peut survenir une thrombose carotidienne, ou un syndrome de revascularisation avec oedème ou hémorragie cérébrale. Le syndrome d’hyperperfusion cérébrale peut être suspecté devant une hypertension artérielle, des céphalées, une altération de la conscience, une augmentation des vélocités sur l’artère cérébrale moyenne au doppler transcrânien [30]. La tomodensitométrie montre alors un oedème cérébral.

Risque cardiovasculaire

L’incidence des complications cardiovasculaires est majorée par la chirurgie. Une étude a montré que l’ischémie myocardique périopératoire était associée à un antécédent d’angine de poitrine ou d’hypertension [31]. Dans l’étude NASCET, le groupe chirurgie présente trois fois plus d’angor inaugural que le groupe médical. Une étude japonaise a montré que 40 % des patients porteurs d’une sténose carotidienne sont également atteints de coronaropathie [31].

En pratique, on distingue les situations suivantes :

- un infarctus récent conduit à attendre 3 mois ;

- chez un patient dont l’interrogatoire et l’électrocardiogramme sont normaux, ou ayant un angor stable ou des séquelles d’infarctus myocardique, les précautions prises habituellement chez l’insuffisant coronarien sont préconisées : prévention et traitement de l’ischémie myocardique ou de ses facteurs favorisants (tachycardie et hypotension artérielle), monitorages per- et postopératoire du segment ST et surveillance de la pression sanglante [32] ;

- en cas d’angor instable, il faut, selon l’âge, soit décider d’une coronarographie suivie éventuellement d’un geste de revascularisation ,myocardique associé à la chirurgie carotidienne, soit s’abstenir de toute chirurgie carotidienne [33].

Conduite de l’anesthésie

Consultation préanesthésique

Les patients opérés appartiennent en majorité au sexe masculin et ont les facteurs de risque cardiovasculaires habituels aux athéromateux : hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, âge et tabagisme. Il est important de prendre en charge ces facteurs de risque (règles hygiénodiététiques, médicaments) afin de réduire la morbidité et la mortalité [34, 35]. L’hypertension artérielle doit être contrôlée avant l’opération. Une diminution moyenne de la pression artérielle (PA) diastolique de 6 mmHg réduit le risque d’AVC de 42 % [24]. Par ailleurs, des métaanalyses montrent une diminution de 30 % du risque neurologique avec les bêtabloquants, les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion [36, 37]. Le traitement antihypertenseur doit être poursuivi en prémédication. Le tabagisme doit être sevré afin de diminuer l’incidence des AVC, des resténoses et d’améliorer la cicatrisation. Les statines sont également à poursuivre [38].

La chirurgie est réalisée sous aspirine [39]. En revanche, il faut arrêter les thiénopyridines (ticlodipine, clopidogrel) 5 jours avant l’intervention au-delà de la période à risque maximal de thrombose d’endoprothèse coronaire (généralement 6 semaines pour les endoprothèses coronaires nues, 12 mois pour les endoprothèses coronaires pharmacoactives) ; si un tel traitement est maintenu jusqu’au jour de l’intervention, il convient de ne pas réaliser de bloc du plexus cervical profond ou d’anesthésie péridurale, et la neutralisation de l’héparine peut être nécessaire en cas de complication hémorragique postopératoire [40]. La thiénopéridine peut être reprise au troisième jour postopératoire.

De toute façon, une discussion pluridisciplinaire est nécessaire en présence d’une endoprothèse coronaire [41].

Pendant l’intervention

La prise en charge anesthésique doit prévenir les complications périopératoires en rapport avec le terrain polyvasculaire du patient et la technique opératoire. Il est capital de veiller à la protection cérébrale et myocardique.

Il convient de maintenir la PA et la fréquence cardiaque (FC) proches des valeurs préopératoires. Une hypotension compromet les perfusions cérébrale et myocardique, et le traitement par vasopresseurs augmente le travail myocardique et le risque d’ischémie myocardique. Une hypertension peut améliorer la perfusion cérébrale, mais peut aussi avoir un effet délétère sur la consommation en oxygène du myocarde. La survenue d’une hypotension doit être corrigée, tandis qu’une poussée hypertensive modérée doit être dans la mesure du possible respectée.

L’optimisation de la PA peut être facilitée par la mise en place d’une PA sanglante. Il est recommandé chez les patients à haut risque d’utiliser pendant et après la procédure un monitorage de détection et d’analyse du segment ST [42].

De nombreux travaux ont insisté sur l’effet délétère de l’hyperglycémie sur l’ischémie cérébrale [43] et l’infarctus du myocarde, ce qui doit inciter à réaliser une insulinothérapie périopératoire afin de maintenir la glycémie entre 7 et 11 mmol/l.

Il est important de poursuivre la surveillance neurologique puisqu’une altération neurologique peut survenir tardivement après le clampage de la carotide interne [30].

En cas de chirurgie carotidienne avec angioplastie prothétique, une antibioprophylaxie est recommandée [44].

Postopératoire

La majorité des complications surviennent essentiellement dans les 8 premières heures postopératoires. La surveillance postopératoire doit se faire pour les patients instables en unité de soins intensifs postopératoires pendant au moins 24 heures.

Une surveillance clinique, associée à des électrocardiogrammes et des dosages répétés de la troponine Ic est à envisager pendant les 24 à 48 premières heures [45].

Le traitement antihypertenseur doit être repris le plus rapidement possible en postopératoire afin de prévenir les complications neurologiques. L’hypertension postopératoire représente la modification hémodynamique principale survenant

dans près de 30 % des cas et est associée à un risque de décès, d’AVC et de complications cardiaques [46].

Deux études [47, 48] montrent un bénéfice de 25 à 30 % sur l’incidence de survenue des AVC en dehors du contexte de la chirurgie avec les statines. Ainsi, les statines sont reprises dès que possible en postopératoire.

Chirurgie coronaire combinée

La mortalité à long terme après endartériectomie carotidienne est plus fréquemment de cause coronarienne que de cause cérébrovasculaire [49]. Parallèlement, les techniques chirurgicales de revascularisation myocardique sont devenues de plus en plus sûres, mais entraînent une incidence d’environ 2 % de complications neurologiques. Un travail [50] suggère que l’existence d’un souffle carotidien chez un patient devant subir une chirurgie coronarienne multiplierait par quatre le risque neurologique périopératoire. Ceci n’a pas été retrouvé chez des patients subissant une chirurgie cardiaque de tout type [51], la présence de plaques d’athérome protubérantes dans l’aorte étant le seul élément prédictif d’AVC. Il ne semblerait pas licite de pratiquer une endartériectomie carotidienne prophylactique chez le patient asymptomatique devant subir une chirurgie cardiaque ou vasculaire majeure en regard de la rareté des complications neurologiques périopératoires chez ce type de patient, comme l’atteste une étude prospective chez 358 patients consécutifs [52].

Des chirurgies associées ont été proposées [53] au cours du même temps opératoire (combined surgery) ou en deux temps (staged surgery), suivant l’urgence de chaque affection. Cette chirurgie en un temps s’accompagnerait d’une mortalité d’environ 6 % et d’un pourcentage identique d’AVC [54]. Une étude, en partie prospective [55], met en évidence une réduction de la morbidité neurologique dans les groupes de patients subissant une chirurgie combinée ou une chirurgie en deux temps séparés par un intervalle supérieur à 15 jours, par rapport au groupe ayant subi deux gestes chirurgicaux très rapprochés. À l’inverse, dans une série de 110 patients, rétrospective et non randomisée [56], la réalisation de l’endartériectomie dans le même temps opératoire que le pontage aortocoronaire s’accompagnait d’une morbimortalité de 26,2 %, contre 6,6 % pour une chirurgie en deux temps séparés en moyenne de 6 jours ; les auteurs expliquaient en partie cette différence par la possibilité d’une gravité plus importante des patients ayant subi une chirurgie simultanée.

Borger a montré qu’un pontage aortocoronarien associé à une endartériectomie carotidienne pourrait être associé à un risque supérieur d’AVC et de décès par rapport à une procédure en deux temps [57]. En revanche, dans le cadre d’une chirurgie combinée sous AG, il semble qu’il n’y aurait pas de différence entre l’endartériectomie avant sternotomie, ou après sternotomie et avant circulation extracorporelle [55].

Il semblerait donc logique de proposer, dans la mesure du possible, une chirurgie en deux temps séparés d’au moins 15 jours, l’ordre des interventions chirurgicales étant dicté par leur caractère d’urgence respectif.

Anesthésies locorégionales pour endartériectomie carotidienne

Les ALR sont utilisées depuis 1974 et sont de plus en plus employées. En effet, la façon la plus simple d’assurer une surveillance neurologique peropératoire est de réaliser une ALR, par exemple associant bloc du plexus cervical profond et superficiel. Cette technique s’est développée depuis le début des années 1990 dans de nombreuses équipes.

Avantages et inconvénients

Elle permet d’assurer une surveillance neurologique peropératoire optimale, simple et constante via la surveillance de l’état de conscience, de la motricité et de la parole (Tableau 1).

	AG	ALR
Avantages	Simple Rapide Confortable Contrôle des voies aériennes supérieures Protection cérébrale	Surveillance neurologique Préservation des réflexes de protection cérébrale Diminution de la morbidité et de la mortalité Diminution du nombre de shunts et de leurs complications Stabilité tensionnelle Diminution de la durée de séjour Diminution du coût global
Inconvénients	Surveillance neurologique imparfaite et complexe	Nécessite de l’entraînement Sédation complémentaire Conversion en AG dans 1 à 3 % des cas

Tableau 1.

Avantages et inconvénients de l’anesthésie générale (AG) et de l’anesthésie locorégionale (ALR).

Une altération signe une ischémie qui peut être d’origine embolique (embole d’une plaque d’athérome lié à une mobilisation de la carotide) ou liée à un bas débit (hypotension ou indication de shunt si survient au clampage). L’anesthésie locale préserve les réflexes de protection cérébrale [30].

Les inconvénients sont représentés par une comorbidité favorisée par l’absorption systémique importante d’anesthésiques locaux par les tissus sous-cutanés cervicaux richement vascularisés.

Anesthésie locale plan par plan

Une infiltration plan par plan était parfois utilisée par les chirurgiens mais présente l’inconvénient d’oedématier les tissus, d’augmenter les doses d’anesthésiques locaux (AL) et de ne pas assez relâcher les muscles. Elle vient parfois en complément d’une AG [58, 59] pendant laquelle il est important d’anesthésier la bifurcation carotidienne avec de la lidocaïne à 1 % pour prévenir les modifications hémodynamiques lors des manipulations chirurgicales.

Bloc du plexus cervical (BPC)

Réalisation

La réalisation du bloc cervical profond et superficiel comporte le plus souvent l’association d’un anesthésique local d’action courte (lidocaïne ou mépivacaïne) et d’action plus longue (bupivacaïne ou ropivacaïne). Il convient de la réaliser chez un patient informé, confortablement installé en décubitus dorsal les bras le long du corps, la tête regardant du côté opposé au bloc. La prémédication doit être adaptée afin d’avoir un patient coopérant mais non somnolent. Les injections doivent se faire de manière progressive avec aspirations très fréquentes pour détecter un éventuel passage intravasculaire ou intrarachidien.

Les doses doivent être réduites de 20 % chez les patients de moins de 50 kg.

Bloc cervical superficiel (BCS)

Il consiste à bloquer les branches principales du plexus cervical superficiel. Il est le plus souvent associé au bloc cervical profond (BCP) [58-60] : de 20 à 25 ml de lidocaïne sont alors infiltrés en « éventail » sur le trajet de l’incision en remontant jusqu’à la pointe de la mastoïde. Pour certains auteurs, la réalisation d’un bloc superficiel sans bloc profond est suffisante [61, 62]. Dans ce cas, il faut utiliser de 30 à 35 ml de bupivacaïne à 0,375 % ou 30 ml de ropivacaïne à 0,5 %.

Bloc cervical profond

Il consiste à pratiquer une anesthésie des racines C2, C3 et C4, repérées dans l’espace intertransversaire correspondant, situées sur une ligne reliant le processus mastoïde au tubercule de Chassaignac (apophyse transverse de C6 que l’on palpe à hauteur du cartilage cricoïde en arrière du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien) [63].

Les points de ponction correspondent aux projections de C2, C3 et C4 (C2 est situé 2 cm en dessous du processus mastoïde, C3 1,5 cm en dessous de C2 et C4 1,5 cm en dessous de C3) (Fig. 2).

L’aiguille (22G, 40 mm à biseau court) est dirigée perpendiculairement au grand axe du cou, avec une légère inclinaison caudale de 10° à 20° jusqu’au contact osseux avec l’apophyse transverse correspondante afin d’éviter d’atteindre l’artère intervertébrale et le canal spinal (Fig. 3). L’anesthésique local est alors injecté : de 4 à 7 ml de bupivacaïne 0,5 % ou de 6 à 10 ml de bupivacaïne à 0,25 %, ou 10 ml d’un mélange de lidocaïne à 1 % et de bupivacaïne à 0,25 % ou de ropivacaïne à 0,75 % en proportions égales (Tableau 2).

Produit	Posologie
Bupivacaïne 0,5 %	4 à 7 ml
Bupivacaïne 0,25 %	6 à 10 ml
Mélange lidocaïne 1 % et bupivacaïne 0,25 % en proportions égales	5 + 5 ml
Mélange lidocaïne 1 % et ropivacaïne 0,75 % en proportions égales	5 + 5 ml

Tableau 2.

Doses pour chaque racine C2, C3, C4 selon les produits utilisés (d’après [64]).

Un mélange de lidocaïne et de bupivacaïne permet de combiner la rapidité d’action de la lidocaïne avec la durée d’action de la bupivacaïne ; cependant, les concentrations plasmatiques de ces anesthésiques locaux atteignent un pic précoce proche du seuil toxique [65]. La ropivacaïne à 0,75 % permet une analgésie postopératoire plus prolongée (10 heures) qu’avec la mépivacaïne 2 % (5 heures) [66]. La qualité du bloc cervical dépend de la quantité de ropivacaïne utilisée : l’utilisation de 225 mg de ropivacaïne à 7,5 mg/ml (10 ml pour le plexus profond et 20 ml pour le plexus superficiel) assure la meilleure analgésie [67].

Le bloc cervical peut également être réalisé avec une injection unique au niveau de C3 [68] ou C4 [69, 70] de 20 à 25 ml d’anesthésique local (la solution diffusant dans l’espace paravertébral).

Les effets cardiovasculaires sont négligeables. Les principales complications sont les injections intrarachidiennes et intravasculaires, dont la fréquence peut atteindre 0,9 %, ainsi que les blessures de l’artère vertébrale [71]. Des tests d’aspiration répétés sont donc nécessaires. Le bloc du nerf phrénique est fréquent, aussi ce bloc ne doit-il jamais être bilatéral.Les principales contre-indications sont représentées par un patient peu coopérant ou refusant la technique, des troubles de l’hémostase, l’existence de lésions postradiques, de difficultés anatomiques prévisibles (cou court et épais, plaque athéromateuse carotidienne haut située). Son taux d’échec peut avoisiner 20 % [72].Cependant, le taux d’échecs diminue avec l’entraînement de l’anesthésiste et avec l’adaptation des chirurgiens à la technique.

Le bloc cervical profond peut être réalisé en utilisant un neurostimulateur : le point de ponction est situé à l’intersection du sillon interscalénique et d’une ligne horizontale passant par le bord supérieur du cartilage thyroïde. On introduit alors une aiguille de 50 mm que l’on oriente en dedans, en bas et en arrière. L’intensité d’approche est de 2 mA, que l’on descend à 0,5 mA pour pouvoir injecter. La réponse motrice attendue est une contraction des scalènes antérieur (C4) et moyen (C3). On injecte alors 15 ml de mépivacaïne à 1 %. Il convient de compléter ce bloc en injectant 3 ml au bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien afin de bloquer les branches superficielles et 3 ml en avant du tragus afin de bloquer la branche maxillaire inférieure du trijumeau.

Les ultrasons sont une alternative à la neurostimulation, tout particulièrement chez les patients présentant des variations anatomiques : le bloc cervical profond est réalisé en piquant en regard de la bifurcation carotidienne, et en injectant les anesthésiques entre le muscle scalène antérieur et le muscle sterno-cléido-mastoïdien sous contrôle échographique [73].

Anesthésie péridurale cervicale (APC)

Une série de 394 patients a été publiée par une équipe française [74]. L’espace C6-C7 ou C7-D1 est ponctionné en position assise, la tête fléchie en avant. Une aiguille de Tuohy de 18G est insérée par voie médiane après une anesthésie locale cutanée. La technique de la goutte pendante permet de localiser l’espace péridural qui, à cet endroit, mesure de 3 à 4 mm de largeur. Après mise en place d’un cathéter, la solution (15 ml de bupivacaïne à 0,375 ou 0,40 % et de 50 à 100 μg de fentanyl) est injectée de manière fractionnée, en position de Trendelenburg.

Avec cette concentration d’AL, le bloc moteur du nerf phrénique et des nerfs intercostaux est minimisé. En utilisant de la bupivacaïne à 0,5 % sans fentanyl, ces auteurs [74] ont observé trois cas de défaillance respiratoire chez des patients bronchitiques chroniques. Une anesthésie locale complémentaire réalisée par le chirurgien peut être nécessaire dans 10 % des cas [75].

Cette technique ne peut être pratiquée que par un anesthésiste rompu aux techniques d’anesthésie péridurale et serait compatible avec l’injection d’héparine peropératoire [75] à condition de mettre en place et de retirer le cathéter en période d’isocoagulabilité.

Le maintien du cathéter pendant 24 heures peut permettre une réintervention en cas de complication ou d’intervention controlatérale. Si le test d’aspiration ramène du sang, l’héparine est proscrite pour l’intervention ou celle-ci est reportée. En cas de convulsions, de ponction de la dure-mère ou de défaillance respiratoire, on doit recourir à l’AG [74]. Actuellement, cette méthode est peu utilisée au regard de ces complications potentielles.

Association à une sédation-analgésie

Plusieurs équipes associent à l’ALR une sédation ou une analgésie. L’utilisation de benzodiazépines est déconseillée car elle peut entraîner une agitation paradoxale ou une désorientation.

Le rémifentanil (0,04 μg.kg–1.min–1) associé à un bloc cervical superficiel et profond assure confort et analgésie sans altérer le niveau de conscience [76]. Nordstrom et al. [77] rapporte une expérience positive de l’utilisation de propofol et de fentanyl en complément d’une anesthésie locale en termes de confort pour le patient, de réalisation et de surveillance neurologique. Le propofol en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) est une méthode de sédation efficace [78]. L’utilisation du propofol serait préférable à celle du rémifentanil pour la sédation durant un bloc du plexus cervical profond du fait d’effets respiratoires de ce dernier [79].

Anesthésie générale pour endartériectomie carotidienne

Elle pose le problème du choix des agents anesthésiques et de la surveillance cérébrale, notamment lors du clampage carotidien, mais permet de diminuer la consommation d’oxygène myocardique et cérébrale tout en protégeant le cerveau grâce aux hypnotiques employés. En 1988, l’AG était utilisée par 90 % des équipes ayant participé à l’enquête française sur la protection cérébrale en chirurgie carotidienne [64]. En 2000, une enquête menée en Grande-Bretagne et en Irlande a révélé que 69 % des anesthésistes n’utilisaient que l’AG pour cette opération [80].

Anesthésiques généraux

Les agents utilisés diminuent de façon dose dépendante la consommation d’oxygène cérébrale, reflet du métabolisme cérébral. Le débit sanguin cérébral (DSC) à l’éveil est de 50 ml.100g–1.min–1.

Parmi les anesthésiques volatils, un certain nombre de travaux, dont celui de la Mayo Clinic [81], mettent en évidence, chez l’homme subissant une endartériectomie, un DSC critique (défini comme le DSC auquel apparaissent des signes d’ischémie à l’électroencéphalogramme [EEG] à 16 canaux) d’environ 10ml.100g–1.min–1 avec l’isoflurane, inférieur à celui obtenu avec l’halothane (18 à 20 ml.100g–1.min–1). De plus, sur un modèle d’ischémie cérébrale chez le rat soumis à une hypotension par saignée associée à une hypoxie cérébrale, l’isoflurane aurait un effet protecteur cérébral supérieur au méthohexital en ce qui concerne le devenir neurologique et le score histologique [82]. Le sévoflurane a également un effet protecteur cérébral [83]. Le desflurane et le sévoflurane ont des effets sur l’hémodynamique cérébrale proches de ceux de l’isoflurane [84], avec l’avantage d’un réveil plus rapide permettant d’évaluer de manière précoce l’état neurologique du patient. La réactivité au gaz carbonique (CO2) semble être modifiée différemment selon l’halogéné, mais un travail réalisé par Young et al. [85] chez 14 patients subissant une endartériectomie carotidienne montrait la persistance de la réactivité au CO2 sous 0,75 % d’isoflurane ou 0,5 % d’halothane, et l’absence de différence significative entre les deux halogénés. Il n’y a pas de différence entre les halogénés concernant la modification du segment ST et l’index cardiaque.

Cependant, les anesthésiques intraveineux peuvent être également utilisés, puisque aucune étude clinique n’a montré la supériorité d’un agent par rapport à un autre. Ainsi, chez le patient subissant une chirurgie carotidienne, il n’a pas été montré de différence concernant l’hémodynamique intracérébrale entre d’une part l’isoflurane (0,75 %) associé à 50 % de protoxyde d’azote, et d’autre part le sufentanil 1,5 à 2 μg.kg–1 et protoxyde d’azote à la concentration de 66 % [86]. Les barbituriques sont largement utilisés, bien que leur effet protecteur cérébral soit controversé chez l’homme [87, 88].

D’autres agents anesthésiques intraveineux étudiés expérimentalement dans divers modèles d’ischémie cérébrale, que ce soit l’étomidate ou le propofol, pourraient avoir un effet protecteur cérébral [89]. De plus, le propofol procure un réveil plus rapide que l’association étomidate-isoflurane, ce qui autorise une évaluation neurologique postopératoire plus précoce [90]. Il n’y a pas de différence concernant la qualité du réveil entre le sévoflurane, le propofol en mode target controlled infusion et une induction par propofol puis un entretien avec de l’isoflurane [91]. Par ailleurs, le choix de l’agent anesthésique doit tenir compte d’une éventuelle cardiopathie.

Les morphiniques classiques (y compris le rémifentanil) n’ont que très peu d’effet sur l’hémodynamique cérébrale [89]. Le rémifentanil permet une meilleure stabilité hémodynamique. En revanche, il y aurait plus de troubles de la cinétique segmentaire sous isoflurane et fentanyl que sous propofol associé à du rémifentanil [92], mais sans impact sur le nombre de complications postopératoires.

En pratique, l’induction peut ainsi être réalisée avec du propofol et du rémifentanil en AIVOC sous contrôle de l’index bispectral (BIS®) puis maintenue avec une concentration cible de propofol à 2,4 μg.ml–1 et du rémifentanil qui est adapté en fonction du BIS® et de l’hémodynamique [93] , afin d’obtenir un réveil rapide et ainsi de détecter précocement les complications neurologiques.

Le contrôle de la capnie sous AG a passionné nombre d’anesthésistes dans les années 1960. La tendance est passée de l’hypercapnie à l’hypocapnie au début des années 1970. En effet, cette dernière augmente la pression de perfusion cérébrale et améliore le DSC régional des zones mal perfusées [94]. La normocapnie semble avoir actuellement plus de partisans, mais il est intéressant de signaler le cas clinique rapporté par Artru et Merriman [95] d’un patient chez qui l’hypocapnie a permis de corriger les signes EEG d’ischémie cérébrale quand l’augmentation de PA seule avait échoué. Au total, une normocapnie ou une hypocapnie modérée sont recommandées.

Monitorage cérébral

La nécessité de réaliser un clampage carotidien et la possibilité d’une migration embolique à l’occasion des manipulations chirurgicales posent le problème de la surveillance cérébrale . Le monitorage cérébral a donc deux objectifs : poser l’indication d’un shunt lors du test de clampage, dépister les accidents ischémiques et dater leur survenue afin de comprendre leur mécanisme. L’importance de la surveillance neurologique peropératoire est attestée par une étude prospective chez 389 patients opérés sous ALR qui montre que l’apparition peropératoire de signes cliniques neurologiques multiplie par trois la morbidité neurologique périopératoire et par six le nombre d’AVC postopératoires définitifs [96]. Cette surveillance neurologique peut être clinique quand cette chirurgie est réalisée sous ALR. Sous AG, de nombreuses méthodes sont utilisées, que ce soit la surveillance de l’activité électrique cérébrale (EEG, ou potentiels évoqués somesthésiques [PES]), de l’hémodynamique (pression résiduelle carotidienne d’aval, DSC) ou plus rarement du métabolisme (saturation veineuse en oxygène de la veine jugulaire ou tension conjonctivale en oxygène). Ces différents moyens et leurs limites respectives vont être envisagés ; ces dernières sont responsables de l’absence de consensus actuel sur leur nécessité et de la diversité des pratiques [64].

Électroencéphalogramme

La surveillance cérébrale pendant la chirurgie carotidienne par l’EEG continu 16 canaux a été une des premières techniques utilisées [97]. Elle permettait de prévoir une ischémie cérébrale, en particulier pendant le clampage carotidien, devant l’apparition d’une asymétrie électrique entre les deux hémisphères et donc d’envisager une thérapeutique [26, 97]. Ces modifications sont échelonnées de variations mineures, non significatives, à majeures (atténuation de l’activité [8-15Hz] ou deux fois plus d’ondes lentes [3 Hz]) fortement suspectes de manifestations ischémiques [98] (Fig. 4). Son association avec la mesure du DSC par le xénon 133 (133Xe) a permis, dans les années 1980, le développement du concept de DSC critique. Sous halothane, pendant le clampage carotidien, des signes EEG d’ischémie sont presque toujours observés lorsque le DSC est inférieur à 18 ml·100g-1·min-1[97].

De nombreux travaux cliniques ont essayé par la suite de préciser l’intérêt et la fiabilité de l’EEG. Ces travaux ont attiré l’attention sur le manque de spécificité et de sensibilité de cette surveillance [98-101]. Zampella et al. [102] ont effectué un monitorage associant EEG et DSC par clairance du 133Xe. Durant le clampage carotidien, les modifications à l’EEG et la baisse du DSC sont bien corrélées, mais ne permettent pas de prédire les complications neurologiques. En d’autres termes, la réversibilité des anomalies neurologiques ne peut être prédite. Ces résultats sont à mettre en parallèle avec ceux de Davies et al, sous ALR, montrant la faible sensibilité (48 %) des événements neurologiques peropératoires comme facteur prédictif de complications neurologiques postopératoires [96].

La principale limite de ces études tient à un nombre de patients trop restreint en regard de la faible incidence des complications neurologiques. L’EEG comparé à l’évaluation clinique de l’état mental (langage, motricité, sensibilité, conscience) chez des patients sous ALR a une sensibilité de 73 % et une spécificité de 92 % pour la détection de modifications neurologiques [103]. Enfin, les perturbations antérieures et les modifications EEG engendrées par les agents anesthésiques peuvent interférer avec l’interprétation du signal. Le développement de monitorages EEG « plus légers » pose des problèmes similaires. Le BIS® n’a pas fait la preuve d’une sensibilité suffisante en raison de la méconnaissance de la valeur seuil.

Potentiels évoqués somesthésiques

Les PES n’explorent que les fonctions sensitives et nécessitent la stimulation du nerf médian avec enregistrement par deux électrodes corticales et une électrode médullaire en C7. Deux paramètres sont plus particulièrement étudiés : l’amplitude du potentiel évoqué cortical (ou premier pic) et le temps de conduction central (latence entre C7 et le pic cortical). Dans une série de 734 endartériectomies carotidiennes [104], en dehors de difficultés techniques liées à leur réalisation dans 8 % des cas, dix patients ont eu un déficit neurologique postopératoire avec altération des PES dans six cas (sensibilité de 60 % et spécificité de 100 %). Quatre-vingt-trois cas avec anomalies réversibles des PES ne s’accompagnaient pas de complications neurologiques, ceci avec une incidence cinq fois plus importante en cas de sténose carotidienne bilatérale. Seules les modifications non réversibles sont spécifiques. Un travail comparatif a mis en évidence une sensibilité supérieure des PES sur l’EEG (100 % contre 50 %) et une spécificité comparable [105]. Parmi les paramètres mesurés, une diminution d’amplitude de plus de 50 % serait un paramètre plus sensible que l’allongement du temps de conduction central [105]. Une étude publiée en 2001 [106] a montré que les PES avaient une sensibilité de 89 % et une spécificité de 100 % pour la détection de déficit neurologique peropératoire. Cependant, les agents anesthésiques peuvent diminuer l’amplitude du pic cortical.

Enfin, les PES, s’ils ont l’avantage d’explorer la partie souscorticale du cerveau, explorent un territoire cortical plus réduit que l’EEG. Sur le plan méthodologique, on peut émettre les mêmes réserves sur ces études qu’envers celles concernant l’EEG.

Pression résiduelle carotidienne (PRC)

La PRC se mesure simplement par introduction d’un cathéter de 20G relié à un capteur de pression dans l’artère carotide commune. On obtient ainsi la PA en aval du clampage carotidien, qui correspond à la pression générée par la circulation anastomotique de suppléance provenant du polygone de Willis et de la carotide externe par l’artère ophtalmique. Un travail de Mc Kay et al. [107] comparant PRC et DSC critique a permis de définir la PRC de sécurité à 60 mmHg, en opposition avec la valeur de 25 mmHg retenue par Moore en 1969. Une étude clinique [108] portant sur 50 endartériectomies carotidiennes consécutives avait pour objectif une PRC supérieure à 70 mmHg après une éventuelle élévation de la PA par vasoconstricteur.

Dans le cas contraire, un shunt était mis en place. Aucune complication neurologique n’a été observée. Cependant, une étude [109] chez 125 patients consécutifs opérés sous AL a montré une bonne tolérance neurologique du clampage dans 81 % des cas pour des PRC comprises entre 20 et 90 mmHg.

Chez 19 % des patients qui toléraient mal le clampage, plus d’un tiers avaient une PRC supérieure à 50 mmHg. Une autre étude [110] a montré qu’une pression résiduelle inférieure ou égale à 50 mmHg avait une sensibilité de 89 %, une spécificité de 82 %, une valeur prédictive positive de 41 %, une valeur prédictive négative de 98 % par rapport à une surveillance neurologique clinique sous ALR. En fait, la PA dépend du débit et des résistances vasculaires. Elle peut être élevée avec un débit faible si les résistances intracrâniennes sont augmentées, par exemple chez un diabétique avec lésions intracrâniennes, ou faible avec un débit élevé (faux positif) si les résistances sont basses. La PaCO2, la température corporelle et les agents anesthésiques influencent ces résistances. Par exemple, l’halothane ou l’enflurane abaissent davantage les résistances vasculaires cérébrales que la neuroleptanalgésie, ce qui expliquerait une PRC critique inférieure en utilisant ces halogénés [107]. Un autre écueil de la mesure de la PRC est l’absence de détection d’épisodes emboliques. Au total, la PRC apparaît comme un indice peu fiable de la perfusion cérébrale.

Débit sanguin cérébral

Mesure isotopique au xénon 133

Après injection de 133Xe, l’enregistrement par caméra à scintillation permet d’obtenir un DSC par étude mathématique de la clairance de la molécule. On peut opposer deux inconvénients majeurs à cette technique : sa lourdeur et son caractère discontinu ; en effet, en raison de la demi-vie du 133Xe, les mesures consécutives doivent être séparées d’au moins 20 minutes. De plus, le xénon aurait des effets propres sur l’endothélium vasculaire. Cette technique de recherche a permis de mieux apprécier sur le plan hémodynamique le retentissement du clampage carotidien, de définir, associé à l’EEG, le concept de DSC critique [97], enfin de servir de référence à la technique par doppler.

Doppler transcrânien

L’utilisation d’une sonde doppler 2 MHz permet la mesure, par une fenêtre osseuse, de la vélocité sanguine dans les artères cérébrales et la détermination de l’index de pulsatilité. En chirurgie carotidienne sont étudiées l’artère cérébrale moyenne en aval du clampage et l’artère cérébrale antérieure pour la suppléance par l’artère communicante antérieure pendant le clampage. Deux paramètres sont définis : la vélocité moyenne et le rapport des vélocités systolique et diastolique. Les vélocités et le DSC isotopique ne sont pas parfaitement corrélés et le rapport systolodiastolique semble mieux apprécier le retentissement hémodynamique du clampage [111]. L’intérêt de cette méthode, outre son caractère continu, réside en de nombreux points. Un travail [112] a précisé l’apport du doppler transcrânien préopératoire pour explorer la circulation de suppléance (artères communicantes antérieure ou postérieure fonctionnelles). Chez les patients avec une bonne suppléance, la PRC était supérieure à 50 mmHg dans 98,6 % des cas (71/72 patients) permettant cette chirurgie sans shunt. Chez 17 sur 20 patients à mauvaise circulation de suppléance, la PRC était inférieure à 50 mmHg et un shunt carotidien a été mis en place.

Une diminution de plus de 60 % des vélocités moyennes lors du clampage est considérée traduire une mauvaise tolérance cérébrale [113, 114]. Couplés à d’autres moyens de monitorage, ces signes sont corrélés à des modifications importantes de l’EEG peropératoire dans 56 à 75 % des cas [113, 114]; l’association de la baisse des vélocités moyennes de 60 % et de modifications électrophysiologiques importantes pendant le clampage carotidien, que ce soit l’EEG [113] ou les PES [114], fait suspecter une mauvaise tolérance hémodynamique de celui-ci, et donc poser l’indication de shunt (fig .5)Le doppler a également attiré l’attention sur la fréquence des microemboles gazeux (38 %) ou fibrinocruoriques (26 %) au cours de cette chirurgie, conduisant à un traitement éventuel en cas de manifestations cliniques [115].

Giannoni a montré, avec une série de 51 patients, que ceux qui développaient un déficit neurologique après le clampage avaient tous une vélocité moyenne dans l’artère cérébrale moyenne inférieure ou égale à 10 cm.s–1 [116]. Belardi et al [110] ont montré avec 140 patients que ce critère avait une sensibilité de 80 %, une spécificité de 97 %, une valeur prédictive positive de 75 %, une valeur prédictive négative de 98 % par rapport à une surveillance neurologique clinique sous ALR, tandis qu’une diminution supérieure ou égale à 70 % de cette vélocité avait une sensibilité de 80 % et une spécificité de 96 %.

Enfin, Jansen et al [117] ont attiré l’attention sur l’importance de la détection de l’hyperdébit sylvien après déclampage carotidien (augmentation de vélocité systolique de 175 % et augmentation de l’index de pulsatilité de 100 %), qui, associé à une hypertension artérielle et à des céphalées, est annonciateur d’un risque élevé d’hémorragie intracérébrale postopératoire, imposant la surveillance et le contrôle de la PA en unité de soins intensifs.

Autres méthodes

La mesure de la pression partielle en oxygène de la conjonctive [118] permet d’apprécier en continu la vascularisation assurée par l’artère ophtalmique, branche de l’artère carotide interne ; son utilisation en chirurgie carotidienne reste cependant limitée, car il a été montré chez l’animal sa faible corrélation avec la tension corticale en oxygène. Il en est de même pour la mesure continue de la saturation veineuse jugulaire, peu sensible car le sang veineux provient des divers territoires cérébraux.

On comprend donc qu’il n’existe aucune méthode de référence sous AG. De plus, aucune n’a permis de diminuer la morbidité et la mortalité neurologiques. L’utilisation de ces techniques a cependant permis d’en préciser les limites, par leur association de mieux comprendre certaines modifications observées au cours de cette chirurgie (DSC critique, microemboles au doppler, hyperdébit postendartériectomie) et de définir certains seuils de sécurité (pour le DSC et le doppler transcrânien).

De plus, les méthodes autorisant une surveillance continue, à l’instar de l’ALR [119], permettent de soupçonner la cause d’une souffrance neurologique en fonction du temps de l’intervention : emboles athéromateux pendant la dissection carotidienne ; insuffisance de la circulation de suppléance immédiatement après le clampage carotidien ; emboles athéromateux ou gazeux lors du déclampage.

En pratique, le monitorage cérébral avec le doppler transcrânien est le plus simple à réaliser. Dans le futur, d’autres techniques simples et non invasives comme l’oxymétrie cérébrale trouveront leur place dans ce type de chirurgie.

Anesthésie générale avec réveil peropératoire

Certains auteurs [120, 121] ont proposé d’utiliser uniquement du rémifentanil pour l’entretien d’une anesthésie chez des patients intubés et ventilés avec un niveau de conscience compatible avec une surveillance clinique des fonctions neurologiques.

Une étude clinique préliminaire réalisée dans le cadre d’une thèse sur l’anesthésie vigile par rémifentanil a montré que cette technique était faisable, acceptée par les patients, et semblait atteindre des résultats encourageants [122]. Coppi et al [123] ont comparé la réalisation d’une endartériectomie carotidienne sous rémifentanil par rapport à une ALR conventionnelle. Ils n’ont pas mis en évidence de différence sur le devenir des patients, mais il y a plus de nausées et vomissements périopératoires dans le groupe rémifentanil.

Complications périopératoires

Plusieurs études ont tenté de comparer ces complications en fonction du mode d’anesthésie .

Complications neurologiques

Des convulsions peuvent survenir exceptionnellement lors de l’injection de l’anesthésique local. Une injection intravasculaire doit être soupçonnée, devant faire interrompre immédiatement l’injection. Les convulsions sont traitées par administration intraveineuse d’une benzodiazépine ou de thiopental, le recours à l’AG devenant alors nécessaire [74].

L’avantage principal de l’ALR est de pouvoir surveiller cliniquement l’état neurologique. L’épreuve de clampage carotidien dure de 1 à 5 minutes [130] et permet de détecter les conséquences de l’ischémie induite par un défaut de suppléance.

Ceci représente de 2 à 14 % des cas et survient plus fréquemment en cas de sténose sévère ou d’occlusion controlatérale [102]. En cas d’apparition d’un déficit moteur ou de troubles de conscience, l’opération peut être réalisée sous couvert d’un shunt carotidien, soit sous ALR, soit sous AG [5, 61].

Si les troubles de conscience persistent avec le shunt, une AG avec intubation trachéale devient obligatoire. En revanche, considérant que la mise en place d’un shunt entraînerait un risque d’accident neurologique (par dissection, thrombose ou embole) estimé entre 0,5 et 2 % [131], certains auteurs annulent l’endartériectomie. Jacobowitz et al. [132] ont montré que le taux d’AVC était lié à la mise en place d’un shunt sélectif lorsque le clampage était mal toléré, ainsi qu’au degré de la sténose. L’ALR permet de réduire le nombre de mises en place de shunts carotidiens (Tableau 4) [133] et, partant, de réduire la morbidité liée à ce geste.

Plus rarement, des symptômes neurologiques apparaissent tardivement durant le clampage. Si ceux-ci sont immédiatement précédés d’une baisse de la PA, l’utilisation d’un vasoconstricteur (phényléphrine 100 μg si la FC est supérieure à 70 battements par minute ou éphédrine 5 mg si elle est inférieure à 60 battements par minute) est alors recommandée car le rétablissement de la PA initiale peut faire disparaître ces symptômes [60]. Si le geste chirurgical est suffisamment avancé, il est demandé au chirurgien de réduire la durée de son geste ou de ne laisser qu’un petit clamp latéral sur la carotide.

Le nombre de déficits permanents est plus important après une AG qu’après un BPC dans plusieurs études [133]. Cependant, dans une étude prospective randomisée [58], le nombre de complications neurologiques est équivalent dans les deux groupes (Tableau 4), mais la reconnaissance de ces complications a lieu en moyenne 5,5 heures après la fin de l’opération sous AG contre 1,75 heure sous ALR. Une revue de la littérature de 1997 a montré que l’anesthésie locale était associée à une diminution de 50 % du risque relatif d’AVC si l’on se base sur des études non randomisées [134]. La diminution du nombre d’AVC périopératoires sous ALR a été confirmée par deux revues de la littérature en 2001 et 2004, mais si l’on tient seulement compte des études randomisées cette différence n’est pas significative [30, 133]. En cas de constatation d’un déficit postopératoire, il convient de réaliser un doppler ou une artériographie à la recherche d’un clapet pariétal (flap) ou d’une thrombose carotidienne impliquant une réintervention en urgence.

Complications coronariennes

L’infarctus myocardique est la deuxième complication majeure. Sa fréquence va de 0 à 9,6 % dans les séries publiées . Une étude rapporte une fréquence différente en fonction de l’anesthésie [60], dix infarctus étant survenus sous AG et aucun sous ALR. De même, Prough et al. [61] ne rapportent pas d’infarctus chez 185 patients opérés sous BPC, tout comme Stoughton et al. [103] qui ne rapportent pas d’infarctus chez 150 patients opérés sous BCS. Enfin, Watts [35] ne rapporte pas d’infarctus sur une série de 263 opérés sous AL. Les infarctus surviennent habituellement chez des coronariens connus. Sous AG, Godet et al. [135] n’ont observé une ischémie myocardique que chez deux coronariens sur 30 au moment du clampage carotidien. Le sous-décalage du segment ST était contemporain d’une élévation de la pression d’occlusion de l’artère pulmonaire et a rétrocédé sous trinitrine. Sous bloc cervical à la bupivacaïne [136], cinq patients sur 18 ont présenté un sousdécalage de ST de plus de 1 heure, soit au déclampage carotidien, soit après chirurgie lors d’épisodes d’hypotension artérielle.

L’ALR peut être utilisée de manière sûre chez les patients coronariens [128] : 23 % des patients opérés sous AG présentent une ischémie myocardique (sus- ou sous-décalage de plus de 2 mm du segment ST) contre 18 % des patients opérés sous ALR (différence statistiquement non significative).

La majorité des études rétrospectives relèvent une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire périopératoire en faveur de l’ALR [134]. De même, une méta-analyse d’études non randomisées rapporte moins de complications cardiaques avec l’anesthésie locale [30]. Enfin, la réalisation d’une endartérectomie carotidienne sous ALR est associée à une diminution du risque d’infarctus du myocarde dans les 30 jours suivant la chirurgie [133].

Instabilité hémodynamique

Régulation cardiovasculaire et chirurgie carotidienne

Les barorécepteurs sinocarotidiens, qui se trouvent à la bifurcation carotidienne, transmettent des influx nerveux par le nerf sinocarotidien aux centres vasomoteurs bulbaires. La stimulation du sinus carotidien par la pression sur la paroi artérielle inhibe l’activité du système nerveux sympathique, entraînant une baisse de la PA et de la FC. Lors du clampage carotidien, la désafférentation des récepteurs carotidiens [137] et éventuellement l’ischémie cérébrale [138] expliquent l’augmentation de PA constatée cliniquement [136].

Les plaques athéromateuses rigides atténuent l’amplitude du pouls atteignant les barorécepteurs sinusaux, mais, après endartériectomie, l’exposition directe de ces récepteurs à l’ondée systolique est un stimulus puissant conduisant à une réponse hypotensive. L’hypotension et la bradycardie réflexe peuvent persister jusqu’à un nouvel ajustement du baroréflexe [139].

En réalité, ces modifications physiologiques peuvent être modulées par différents facteurs :

- le type d’anesthésie : l’APC diminue l’activité baroréflexe [140] ;

- les manipulations chirurgicales du sinus carotidien peuvent entraîner une bradycardie et une hypotension artérielle ;

- un traumatisme chirurgical du sinus carotidien ou du nerf sinocarotidien peut supprimer la transmission du stimulus pressionnel et induire une réponse hypertensive ; ce mécanisme, associé aux stimuli douloureux, peut expliquer la survenue d’hypertensions postopératoires [141].

Période opératoire

La FC est significativement plus basse sous AG que sous ALR [58, 59, 126, 128]. Une étude a montré que la pression résiduelle carotidienne semblait identique sous AG et sous BPC [58]. La PA chute après l’induction d’une anesthésie générale [129, 134]. Une revue de la littérature en 2001 montre que la PA peropératoire est toujours plus élevée avec l’anesthésie locale [30]. Takolander et al [59] rapportent des taux plasmatiques de catécholamines plus élevés sous BPC que sous AG.

Certaines études montrent que les variations hémodynamiques sont moins importantes sous ALR [134]. D’autres montrent plutôt l’inverse [58, 128].

Les études non randomisées montrent que l’hypertension artérielle semble plus fréquente durant la chirurgie sous AG [134].

En général, une hypertension survenant sous AG nécessite l’approfondissement de l’anesthésie, en particulier par isoflurane, et l’utilisation de vasodilatateurs sous BPC. Le clampage carotidien effectué sous AG s’accompagne d’une élévation de PA trois fois sur quatre [108, 135]. Cette élévation est d’autant plus importante que le patient est hypocapnique [135].

Sous BPC, une stabilité de la PA a été rapportée [58], bien qu’une hypotension puisse cependant survenir chez certains patients, nécessitant l’administration de vasoconstricteurs. Une revue de la littérature a montré que la PA a tendance à augmenter durant le clampage de la carotide sous ALR [134]. De manière générale, l’élévation modérée de la PA durant le clampage est à respecter.

L’incidence des hypotensions artérielles est généralement similaire avec ces deux types d’anesthésie, allant de 2 à 5,2 % en fonction des techniques et des critères utilisés [130, 142]. Une hypotension doit être systématiquement traitée par éphédrine ou phényléphrine. En effet, la PRC peut augmenter avec la PA moyenne, entraînant parfois une augmentation du DSC régional [94].

Sous APC, une hypotension peut survenir, le plus souvent dans les 30 minutes après l’injection péridurale [130]. Ces épisodes seraient deux fois plus fréquents sous APC que sous BPC [130].

Au total, les différences hémodynamiques parfois constatées entre AG et ALR ne semblent pas provenir du type d’anesthésie utilisé mais plutôt des modalités précises de leur mise en oeuvre telles que les produits et les doses utilisés, du remplissage vasculaire ou des traitements préopératoires.

Période postopératoire

Deux études comparatives non randomisées [124, 125] portant sur un grand collectif de malades mettent en évidence une instabilité cardiovasculaire postopératoire plus importante [125] et surtout plus prolongée [124] sous AG que sous ALR.

Dans les premières heures postopératoires, la FC est similaire après AG et BPC [59]. Prough et al. [61] rapportent des extrasystoles ventriculaires chez trois patients et une bradycardie sinusale chez cinq des 185 patients opérés sous APC. La PA est généralement supérieure après AG [142]. Watts et al. retrouvent plus d’hypertension en postopératoire sous AG [35]. Les dihydropyridines, l’urapidil ou la clonidine sont utilisées. La survenue d’une hypertension postopératoire est associée à l’absence de contrôle de l’hypertension préopératoire, à la présence d’une artériopathie des membres inférieurs et surtout à une augmentation de fréquence des déficits neurologiques [143]. Les études non randomisées montrent que l’hypotension postopératoire est plus fréquente sous ALR [134]. Allen et al. [125] rapportent une incidence de complications cardiovasculaires de 8,3 % sous AG contre 4,1 % sous BPC (p = 0,03).

Toutefois, une revue de la littérature de 2001 montre que l’incidence de l’instabilité hémodynamique postopératoire semble indépendante de la technique anesthésique utilisée [30].

Au total, quelle que soit la méthode anesthésique, on doit s’adapter aux variations tensionnelles avec des agents vasoactifs d’action rapide et rapidement réversible, tandis que les antihypertenseurs utilisés de façon chronique doivent être prudemment réintroduits en phase postopératoire.

Réinterventions précoces

Une réintervention en urgence est indiquée en cas de thrombose carotidienne ou d’hématome compressif. Becquemin et al. [60] rapportent plus de thromboses carotidiennes dues à des erreurs de techniques chirurgicales sous ALR que sous AG. Une étude randomisée [58] montre que les réinterventions pour hématome sont moins fréquentes sous ALR. Ceci a été confirmé par une revue de 2001 et 2004 : il y a moins d’hémorragie locale sous ALR que sous AG [30] ; ceci pourrait s’expliquer par l’utilisation de solutions adrénalinées [133]. L’absence d’antagonisation de l’héparine, l’hypotension peropératoire et la mise en place d’un shunt carotidien sont des facteurs prédictifs multifactoriels de la formation d’un hématome postendartériectomie [144]. La possibilité d’apprécier l’état neurologique plus précocement après ALR [58] pourrait permettre un diagnostic et donc l’instauration plus rapide d’une thérapeutique adaptée.

Enfin, pour certains, le contrôle immédiat du geste chirurgical par méthode angiographique ou plus récemment par doppler peut mettre en évidence une lésion nécessitant une correction chirurgicale (thrombose précoce, décollement intimal...).

Décès

Les décès durant le séjour hospitalier sont inférieurs à 3 % quelle que soit la technique anesthésique dans les séries publiées.

L’ALR est équivalente à l’AG en termes de décès périopératoires [127]. Une revue de la littérature de 1997 a montré que l’ALR pourrait diminuer la morbidité et la mortalité de 50 % [134].

Une méta-analyse comparant l’ALR à l’AG réalisée en 2000 et mise à jour en 2004 suggère que l’ALR diminue la mortalité. Il y a significativement moins de décès dans le groupe ALR par rapport au groupe AG (odds ratio : 0,67 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,46 à 0,97) si l’on tient compte des études non randomisées, mais il n’y a pas de différence pour les études randomisées [133]. Il faudrait réaliser plus d’essais randomisés pour conclure. Sur les 48 études, sept étaient randomisées. La plupart des études non randomisées étaient rétrospectives et n’ont pas été réalisées en « intention de traiter ». Quelques unes ont inclus des cas non consécutifs. D’autre part, il semble exister un biais de publication : les études non randomisées en défaveur de l’ALR pourraient avoir été moins envoyées pour publication [133]. D’autres essais prospectifs randomisés comme l’essai multicentrique GALA [30] débuté en 2003 seront nécessaires pour déterminer si la technique d’anesthésie influence la morbidité et la mortalité périopératoires.

Durée de séjour et coût

Gabelman et al. [145] ont rapporté que l’ALR réduisait significativement le temps d’occupation de la salle d’opération, ainsi que la durée du séjour en soins intensifs et en milieu hospitalier.

Ceci a été en partie confirmé par plusieurs études [62, 124, 125] et revues de la littérature [133, 134].

L’utilisation de l’ALR pourrait permettre de réduire les coûts [30]. En effet, la diminution de la durée de séjour et l’absence de monitorage cérébral sous ALR diminueraient le coût global d’hospitalisation de 29 % [145]. Ainsi, l’anesthésie régionale serait supérieure à l’anesthésie générale d’un point de vue coût-efficacité sans augmenter la mortalité ni la morbidité.

Autres complications opératoires

Il y a significativement moins de complications pulmonaires (pneumopathie, embolie pulmonaire, oedème pulmonaire aigu, ventilation mécanique prolongée) sous ALR [35, 125, 133].

Becquemin et al. [60] rapportent que les lésions des nerfs crâniens (grand hypoglosse, récurrent, nerf laryngé, nerf mandibulaire marginal) sont observées chez 6 % des patients après ALR contre 3,7 % après AG. Ceci suggère que l’ALR peut entraîner des traumatismes directs ou un inconfort du chirurgien, la chirurgie pouvant en elle-même provoquer des lésions du nerf grand hypoglosse et du nerf mandibulaire marginal. Toutefois, la mise en place d’un shunt peut compromettre l’exposition chirurgicale, nécessitant d’agrandir la dissection, ce qui pourrait augmenter le risque de lésion nerveuse. Des études plus récentes ont montré qu’il n’y avait pas de différence significative entre ALR et AG concernant la survenue de lésions nerveuses qui sont principalement des atteintes du nerf hypoglosse récupérant dans la majorité des cas [133].

Satisfaction des patients et du chirurgien

Une étude randomisée [146] a montré que les deux types d’anesthésies étaient équivalents. En effet, l’ALR ne s’accompagne pas d’une majoration de l’anxiété, est tolérée par la majorité des patients et permet une meilleure perception de la récupération par rapport à l’AG. Cinquante pour-cent des cas nécessitent soit un complément d’ALR, soit une analgésie parentérale ; l’anxiété du patient peut amener à convertir une ALR en AG dans moins de 3 % des cas [35, 124].

Le confort du chirurgien est optimal sous AG ; il est admis que l’anxiété du chirurgien est augmentée avec l’ALR et diminue avec le temps.

Conclusion

La chirurgie carotidienne associée à un traitement médical est le traitement de référence pour les sténoses carotidiennes athéromateuses symptomatiques supérieures à 70 %. Le bloc du plexus cervical profond associé éventuellement à un bloc du plexus cervical superficiel reste la technique d’ALR de référence.

Actuellement, le débat AG versus ALR n’est toujours pas résolu, même si plusieurs études et revues de la littérature font pencher la balance en faveur de l’ALR (Tableau 5). Les facteurs suivants peuvent donc influencer le choix de la technique :

- la préférence et le profil psychologique (anxiété, agitation) du patient ;

- les patients à risque neurologique élevé peuvent être plus facilement surveillés sous ALR ; ceci est le cas en particulier lorsque la carotide controlatérale ou les artères vertébrales sont le siège d’une sténose significative [75] ;

- l’expérience du chirurgien et de l’anesthésiste ;

- la disponibilité de l’appareillage de monitorage cérébral, tout en sachant que l’utilisation de ce matériel n’a pas fait preuve de son utilité.

“ Points essentiels

- La chirurgie carotidienne s’est considérablement développée dans les deux dernières décennies, en permettant de réduire le risque d’AVC.

- L’ALR paraît supérieure ou égale à l’AG avec une réduction de la morbidité, de la durée de séjour et des coûts ; cette tendance est confirmée par de multiples études.

- Le bloc du plexus cervical profond associé éventuellement à un bloc du plexus cervical superficiel reste la technique d’ALR de référence.

- Les principales complications sont l’ischémie cérébrale et myocardique.

- L’évaluation préopératoire de ces patients est fondamentale compte tenu de la fréquence du terrain polyvasculaire.

- En pratique, sous AG le monitorage cérébral avec le doppler transcrânien est le plus simple à réaliser.

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Anesthésie pour endartériectomie carotidienne

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