Prise en charge de la douleur

 Taysir assistance.com

L’essentiel

 - La douleur est classée selon deux types : douleur aigue, douleur chronique. 

- La douleur est caractérisé par trois composantes psychologiques : affective émotionnelle, cognitive,comportementale.

- La douleur doit être reconnue, caractérisé et prise en charge. 

- L’interrogatoire du patient permet de la décrire : qualification, mode d’apparition, localisation, durée, intensité. Si   l’interrogatoire du patient est difficile ou impossible, l’entourage est sollicité et le patient est observé par l’équipe     soignante. 

- L’utilisation d’échelles et/ou de scores permet d’évaluer l’intensité de la douleur et l’efficacité des thérapeutiques.

- L’évaluation de la douleur chez l’enfant, la personne âgée ou la personne polyhandicapée nécessite l’utilisation d’échelles spécifiques et adaptées.

- La douleur iatrogénique doit être une préoccupation permanente des soignants car elle doit être prévenue, lors de la réalisation des soins et recherchée lorsqu’elle est conséquente à un traitement.

- Les antalgiques se présentent sous différents formes, ce qui permet de faire face à de nombreuses situations : mélange gazeux, formes orales, injectables ou dermiques.

- Les antalgiques font partie d’un ensemble de moyens à disposition des soignants pour soulager le patient : soins de confort, écoute, massages, relaxation, moyens matériels, chaud, froid, contentions, respect du corps et du sommeil, kinésithérapie (drainage, massages).

- La surveillance de l’efficacité des antalgiques comporte aussi la surveillance des effets indésirables.

Evaluation de la douleur – Utilisation de diverses échelles

 Echelle verbale simplifiée (EVS)

Pas de douleur                            0

Douleur faible                              1

Douleur modérée                          2

Douleur intense                            3

Douleur extrêmement intense            4

Echelle numérique (EN)

Le patient donne une note de 0 à 10 (ou 100) :

• 0 = douleur absente
• Note maximale = douleur maximale imaginable.

Echelle visuelle analogique (EVA)

                                          

                                    Pas de douleur………………………x………………… douleur maximale imaginable

                                    (Ligne horizontale de 0 à 100)

Le patient répond en traçant une croix sur la ligne. La distance en mm entre « pas de douleur » et la croix sert de mesure

(La présentation sous forme de réglette avec un curseur est fréquente).

Echelle ALGOPLUS

Echelle comportementale de la douleur chez la personne âgée présentant des troubles de la communication verbale.

                                                                                                                    Oui           non

1. visage : foncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées,           □               □

    visage figé

2. regard : regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés            □               □

3. plaintes orales : « aie », « ouille », « j’ai mal », gémissement, cris                      □               □

4. corps : retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitude figée         □                □

5. comportement : agitation ou agressivité, agrippement                                        □                □

Echelle de SAN SALVADOUR pour le patient polyhandicapé

Objectif : obtenir une antalgie satisfaisante

- obtenir une EVA< 30 mm ou un EVS < 2.

- le malade doit être coopérant, orienté et tranquille.

Particularités de la douleur chez l’enfant

Méthodes d’évaluation

Les outils d’évaluation sont différents selon l’age de l’enfant. Voici quelques outils d’évaluation généralement utilisés en fonction des classes d’âge.

• Enfants âgés de plus de 4 ans

          - Echelle visuelle analogique (EVA) —> surtout après 6 ans.

          -Méthode des 4 jetons : « chaque jeton représente un morceau ( ou une partie de la  douleur) ; prends en                autant que tu as mal ».

          - Echelle des 6 visages : représentant de 6 visages, depuis un visage calme, souriant  jusqu'à un visagegrimaçant et pleurant.

 Lors du suivi, l’autoévaluation doit de préférence être réalisée avec le même outil.

                        

• Enfants âgés de moins de 4 ans

Différentes échelles sont proposées en fonction de l’âge et de la situation :

• Pour le diagnostic et l’évaluation de l’intensité des douleurs aigues à leur début : NFCS (néonatal facial coding system) abrégé, jusqu'à 18 mois.
• Pour évaluer une douleur aigue évoluant depuis plusieurs heures :

         - Echelle DEGR (douleur enfant Gustave Roussy) entre 2 et 6 ans.

         - Appréciation générale du comportement de l’enfant : existence d’une perturbation des             activités de base de l’enfant (bouger, jouer, dormir, parler, manger).

Prise en charge de la douleur aigue provoquée lors des soins

• EMLA en crème ou patch.
• Autre moyen : expliquer à l’enfant les soins que l’on va faire en les montrant sur son « doudou » (poupée, nounours) : cela contribue parfois à calmer son anxiété et à gérer la situation.
• Gel de lidocaïne : notamment pour le sondage vésical.
• Lidocaïne injectable (chez les enfants de plus de 30 mois).
• MEOPA = mélange équimolaire oxygène et protoxyde d’azote (Kalinox ou Médimix) : mélange équimolaire oxygène et de 50 % de protoxyde d’azote en inhalation au masque —> effet en quelques minutes.

• Les différentes douleurs

  La douleur est avant tout un phénomène individuel : chacun a sa propre sensibilité à la douleur, et la tolérance est variable d’un individu à l’autre. Cependant, malgré cet aspect intrinsèquement personnel et subjectif, il est possible de distinguer les douleurs selon leur mécanisme, leurs caractéristiques, etc., ce qui permet ensuite aux équipes soignantes de proposer une thérapeutique adaptée.

  
  

  Douleur aiguë et douleur chronique

  La première étape lorsqu’il s’agit d’évaluer une douleur consiste à savoir s’il s’agit d’une douleur chronique ou d’une douleur aiguë.
• La douleur aiguë est une douleur vive, immédiate, et souvent brève. Elle est d’origine traumatique ou postopératoire, ou peut être provoquée par certains soins.
•  La douleur chronique est une douleur qui dure plus de trois mois (migraine chronique, douleur liée à un cancer, etc.).

  
  

  Les origines de la douleur

  La douleur peut avoir des origines variées, et parfois difficiles à identifier. On peut cependant distinguer plusieurs mécanismes de douleur :
•  la douleur nociceptive : c’est un signal d’alarme en réponse à une agression contre l’organisme (par exemple, la douleur provoquée par une brûlure). Un message est envoyé au cerveau pour l’alerter de cette agression.
•  la douleur neuropathique : il s’agit d’une douleur consécutive à une lésion nerveuse, ancienne ou récente. Cette lésion provoque un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central. Il peut s’agir par exemple d’une sciatique due à une hernie discale.
•  La douleur idiopathique : c’est un syndrome douloureux dont les causes sont mal expliquées. Les examens sont normaux, mais la douleur est bien présente.
•  La douleur psychogène : il s’agit d’une douleur d’origine psychologique (deuil, dépression, traumatisme, etc.).Lors de la prise en charge de la douleur, l’équipe soignante s’efforce toujours d’identifier le mécanisme de la douleur ressentie, par le biais d’examens cliniques et d’entretiens avec le patient, afin de proposer le traitement le plus adapté.
  
  

  L’observation du comportement

  Lorsque le patient ne peut exprimer sa douleur (nourrisson par exemple, ou personne atteinte d’une maladie d’Alzheimer), les praticiens s’appuient sur des grilles d’observation du comportement. Par exemple, une agitation, un repli sur soi, des cris, des pleurs, ou encore des gestes pour protéger certaines parties du corps sont souvent des signes révélateurs de douleur.

  
  

  

  Le traitement de la douleur

  Le traitement de la douleur tient compte de son mécanisme (douleur nociceptive, neuropathique, etc.), de ses caractéristiques (pathologie causale, type, intensité, durée, localisation) des données psychologiques et sociales du patient, des pathologies associées et de leurs traitements, et des prescriptions en cours.

  Les réponses thérapeutiques sont variées selon l’origine et la nature de la douleur.

  
  

  Les traitements médicamenteux

  Les antalgiques (antalgique signifie « contre la douleur » en grec) sont les médicaments les plus utilisés pour soulager la douleur. Ils ont été classés en trois niveaux par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) :
•   le niveau 1 est constitué des antalgiques non morphiniques (paracétamol, anti-inflammatoires non stéroïdiens). Ils sont utilisés pour les douleurs d’intensité faible à modérée ; 
•  le niveau 2 regroupe les opioïdes faibles (codéine par exemple). Ils sont utilisés pour les douleurs d’intensité modérée à sévère, ou lorsque les antalgiques de niveau 1 n’ont pas été efficaces pour soulager la douleur ;
•  le niveau 3 est constitué des opioïdes forts (morphine par exemple). Ces médicaments sont utilisés pour les douleurs intenses, ou lorsque les antalgiques de niveau 2 n’ont pas été efficaces pour soulager la douleur.

  D’autres classes de médicaments sont également utilisées pour traiter certaines douleurs, comme les neuroleptiques ou les antidépresseurs pour les douleurs neuropathiques, ou encore les triptans pour les migraines.

  
  

  Les autres réponses thérapeutiques

  De nombreuses méthodes non-médicamenteuses peuvent aussi permettre de soulager la douleur, en particulier lorsqu’elle est chronique :
•   les traitements physiques. Ils comprennent la kinésithérapie, les massages, la physiothérapie (application de chaud, de froid, ou de courant électrique), la balnothérapie, la rééducation posturale et gestuelle, etc. ; 
  
• les traitements chirurgicaux. Ils comportent les traitements anesthésiologiques, les blocs anesthésiques et l’implantation de matériel de stimulation et de morphinothérapie ;
•  la neurostimulation. C’est une technique consistant à appliquer sur la zone douloureuse un courant électrique de faible intensité, qui fait ressentir à la personne une sensation non douloureuse. Cette stimulation tactile superficielle ferme en effet la porte à la transmission de la douleur ;
•  l’hypnose. Elle permet d’atténuer la sensation douloureuse en modifiant la perception que le patient a du monde extérieur.

  

  La gestion de la douleur à l'hôpital

  Les établissements de santé doivent se doter d’un comité de lutte contre la douleur (Clud), responsable de la mise en place d’une politique de gestion de la douleur. Par ailleurs, il existe des structures spécialisées pour le traitement de la douleur chronique rebelle dans certains hôpitaux.

  
  

  Le rôle du comité de lutte contre la douleur (Clud)

  Au sein de l’hôpital, le Clud définit la politique de prise en charge de la douleur et des soins palliatifs, qui doit figurer dans le projet d’établissement. Il coordonne entre les différents services toute action visant à mieux organiser la gestion de la douleur, et veille à la mise en œuvre de la politique qui a été déterminée. Il contribue à la formation professionnelle du personnel médical et soignant sur la douleur, et suscite le développement de plans d'amélioration de la qualité pour l'évaluation et le traitement de la douleur. Le Clud est également responsable de l’information des patients sur ce sujet.

  
  

  Les consultations, unités et centres de traitement de la douleur

  Il existe des structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur chronique rebelle ayant un retentissement sur la vie quotidienne : les consultations, unités et centres de traitement de la douleur. Toutes ces structures ont une consultation, les unités étant en outre dotées de lits d’hospitalisation, tandis que les centres mènent également une activité d’enseignement et de recherche.

  Des spécialistes de différentes disciplines interviennent dans ces structures, car les douleurs chroniques rebelles sont multifactorielles et nécessitent une approche pluridisciplinaire.

  L’accès aux structures de traitement de la douleur s’effectue uniquement sur rendez-vous, et il n’est pas possible de venir consulter directement : il faut avoir été envoyé par son médecin traitant ou par un médecin spécialiste.