COPA

AM Cros

F Semjen

Résumé. – Le “cuffed oropharyngeal airway” (COPA) est un nouveau dispositif à usage unique destiné à assurer la liberté des voies aériennes supérieures. C’est une canule oropharyngée à ballonnet qui assure l’étanchéité de l’oro- et du nasopharynx et la liberté des voies aériennes. Il est commercialisé en quatre tailles.

La mise en place du COPA est facile et ne nécessite pas d’apprentissage. La ventilation manuelle peut s’accompagner de fuites. Des manoeuvres sont alors nécessaires, comme une mise en extension de la tête ou une traction sur le maxillaire inférieur, pour assurer la liberté des voies aériennes. Dans la majorité des cas, ces manoeuvres ne sont plus nécessaires quand le patient est en respiration spontanée. Lors d’anesthésies de courte durée réalisées en respiration spontanée, le COPA n’a pas montré de différence importante avec le masque laryngé en termes de facilité et de sécurité d’emploi, et de morbidité. La nécessité de manipulations pour maintenir la liberté des voies aériennes et une pression de fuite plus basse avec le COPA sont en faveur du masque laryngé. Du fait du manque de travaux, la place du COPA en anesthésie ne peut être encore établie, mais semble intéressante.

Mots-clés : voies aériennes, COPA, maux de gorge, anesthésie générale, ventilation assistée, contrôle voies aériennes, ventilation spontanée, complications.

Introduction

Le cuffed oropharyngeal airway (COPA) est une canule oropharyngée à ballonnet. Il a été conçu par Robert Greenberg au début des années 1990. Les premiers résultats cliniques ont été présentés en 1992 par Greenberg et Toung [18]. Depuis, plusieurs travaux ont été publiés faisant état de l’utilité du COPA en anesthésie.

Description

Le COPA se présente comme une canule rigide de type Guedel, munie d’un ballonnet à sa partie distale (fig 1). Le ballonnet occupe la moitié inférieure de la canule et se termine 1 cm au-dessus de l’extrémité distale. La partie postérieure de ce ballonnet a la forme d’une demi-poire. Sa partie antérieure est collée au corps de la canule dans sa partie supérieure, de sorte qu’elle est plus petite et de forme grossièrement circulaire. Le ballonnet est relié, par l’intermédiaire d’un canal de gonflage, à un ballonnet témoin muni

d’une valve unidirectionnelle. La partie proximale possède une partie rigide pour prévenir l’écrasement et se termine par un raccord de 15 mm standard monté sur une collerette rigide avec deux plots de fixation. Le COPA est fourni avec une bande élastique perforée

qui se fixe sur les plots et le maintient en place. Une fois gonflé, le ballonnet assure l’étanchéité et la liberté des voies aériennes. La partie postérieure assure l’étanchéité vers le nasopharynx et déplace la canule en avant, la décollant de la paroi pharyngée postérieure et dirigeant l’extrémité distale vers les voies aériennes. La partie antérieure déplace en avant la base de langue et relève passivement l’épiglotte, dégageant ainsi l’entrée du larynx (fig 2). L’ensemble assure une étanchéité de l’oropharynx sans pression excessive sur les structures environnantes.

Le COPA est commercialisé en quatre tailles : 8, 9, 10 et 11, qui représentent la longueur (en centimètres) de la canule d’une extrémité à l’autre. Il est en PVC et à usage unique.

Utilisation clinique

Le corps du COPA a une forme similaire à celle d’une canule oropharyngée. La mise en place se fait de la même façon.

CHOIX DE LA TAILLE

L’efficacité du ballonnet à assurer l’étanchéité et la perméabilité des voies aériennes dépend de la position du COPA dans la cavité oropharyngée [1, 2, 3]. Le choix de la taille est donc primordial. Si leCOPA est trop court, le ballonnet antérieur se trouve trop haut et ne joue pas son rôle de releveur de l’épiglotte et de la base de langue [4].

Celle-ci peut faire hernie devant l’extrémité du COPA (fig 3) [1, 3]. Ce phénomène est facilité par l’hypotonie des muscles pharyngés due à l’anesthésie [3]. Si le COPA est trop long, le ballonnet peut rabattre l’épiglotte fermant ainsi les voies aériennes (fig 3) [1]. Pour sélectionner la taille appropriée, RS Greenberg [11] recommande, chez le patient en décubitus dorsal, de placer la partie distale à l’angle de la mâchoire, le COPA étant dirigé perpendiculairement au plan du lit. La collerette du raccord coloré doit se trouver 1 cm au-dessus des lèvres. Deux études ont trouvé une relation entre la taille adéquate du COPA et la longueur de la mandibule [1, 17]. Asaï recommande d’ajouter 2 cm à la distance angle de la mandibuleplan des incisives pour choisir la taille appropriée [1]. En pratique, la taille 11 est utilisée chez l’homme, la taille 10 chez la femme. Les tailles 8 et 9 sont utilisées chez l’enfant [8] (tableau I).

MISE EN PLACE

La mise en place du COPA est aisée et ne nécessite pas une anesthésie aussi profonde que pour une intubation ou l’insertion d’un masque laryngé, puisqu’il se trouve à distance des structures laryngées plus réflexogènes.

¦ Préparation

Le ballonnet doit être parfaitement dégonflé avant l’introduction du COPA. Son étanchéité doit être vérifiée au préalable. Le COPA peut être lubrifié pour faciliter l’introduction. Un gel à l’eau (gel K-Yy) est recommandé.

¦ Anesthésie

Le COPA peut être mis en place à un stade d’anesthésie moins profond que celui requis pour l’intubation trachéale et le masque laryngé [6, 10, 15, 20]. Le propofol est l’agent d’induction le plus couramment utilisé dans les différentes publications [1, 3, 11]. La dose d’induction varie entre 1,5 et 3 mg·kg-1. Certains y associent des morphiniques [1, 2, 3, 20]. Une concentration de 4 μg·mL-1 de propofol est suffisante pour l’insertion du COPA chez 95 % des patients, alors qu’elle est de 6 μg·mL-1 pour le masque laryngé [6].

À la même concentration, associée à 0,01 mg·kg-1 d’alfentanil, l’insertion a été

possible dans tous les cas. L’inhalation de 5 % de sévoflurane pendant 90 secondes est suffisante pour insérer le COPA chez 50 % des patients et pendant 145 secondes chez 95 % des patients [15].

L’intérêt du sévoflurane est le maintien de la respiration spontanée, ce qui permet d’éliminer le problème des fuites ventilatoires pendant la ventilation manuelle si le patient est en apnée [10]. Les curares ne sont pas utilisés par les différents auteurs afin de permettre la ventilation spontanée. Dans la majorité des études, l’entretien est

assuré par inhalation [1, 2, 3, 11, 19] ou avec le propofol [11, 20]. Dans une étude où les patients ont été ventilés avec le COPA, l’anesthésie était entretenue avec du sévoflurane sans curarisation [19].

¦ Technique d’insertion

Le COPA est inséré après l’induction anesthésique comme une canule oropharyngée, soit directement, soit par courbure inversée.

Une fois dans le pharynx, il est alors tourné de 180° [1, 2, 3]. Cette dernière technique permet une insertion plus aisée chez les patients à cou court, porteurs d’une grosse langue ou d’une rétrognathie, et chez l’enfant. La mise en place peut être facilitée par une traction sur le maxillaire inférieur [1, 2]. Avant de gonfler le ballonnet, il faut s’assurer que la langue est bien positionnée et n’est pas déplacée postérieurement ou repliée [3, 11]. Le ballonnet est ensuite gonflé doucement, après avoir raccordé le circuit ventilatoire sur la partie proximale du COPA. L’étanchéité est vérifiée en ventilant le patient manuellement au ballon mou. Les volumes maximaux recommandés pour le gonflage du ballonnet sont respectivement 30, 35, 40 et 45 mL pour les tailles 8, 9, 10 et 11 [2]. Pendant ces manoeuvres, le COPA doit être maintenu ou fixé au préalable avec la bande élastique pour éviter tout déplacement [2, 11]. Si aucune fuite n’est perçue pendant l’insufflation et si la ventilation est efficace, le COPA est correctement positionné. Ceci se produit dans 30 à 50 % des cas [1-3, 11]. Les études préliminaires donnent des résultats similaires chez l’enfant de plus de 3 ans [8]. Si des fuites inspiratoires se produisent, plusieurs manoeuvres peuvent être réalisées : mettre la tête du patient en extension sur le cou, soutenir le maxillaire inférieur ou le subluxer vers l’avant, tourner la tête sur le côté. Ces différentes manoeuvres, seules ou associées, peuvent être nécessaires dans plus de 50 % des cas. L’extension de la tête sur le cou est plus couramment utilisée, suivie par le soutien du maxillaire inférieur [2, 11]. Dans notre expérience, une pression externe sur l’os hyoïde est la manoeuvre la plus efficace. Ces différentes manoeuvres permettent, dans la très grande majorité des cas, une ventilation efficace [1-3, 11, 19]. Si des fuites inspiratoires importantes persistent ou si le patient n’est pas ventilable, le COPA doit être retiré et changé pour une taille plus appropriée, le plus souvent une taille supérieure [1-3, 11]. Il ne faut pas hésiter à utiliser une grande taille 11 chez l’homme au-dessus de 170 cm et 10 chez la femme et au-dessus de

160 cm [1-3, 11]. Une étude fibroscopique a montré que les différentes manoeuvres ou le changement de taille réduisent l’obstruction des voies aériennes en déplaçant antérieurement la base de langue et l’épiglotte [3].

¦ Fixation. Surveillance. Incidents

Le COPA doit être soigneusement fixé avec la bande élastique pour éviter tout déplacement. La ventilation manuelle est poursuivie jusqu’à reprise de la ventilation spontanée si le patient était en apnée au moment de la pose. Des manipulations sont nécessaires pendant cette période pour limiter les fuites ventilatoires dans 34 à 57 % des cas [1-3, 9, 10, 11]. La pression de fuite, pression inspiratoire au-delà de laquelle une fuite ventilatoire se produit, est basse (12 à 18 cmH2O) [3, 10, 21]. Après la reprise de la ventilation spontanée, et si la taille du COPA a été correctement choisie, la nécessité des manoeuvres complémentaires pour assurer la liberté des voies aériennes est diversement appréciée : elle serait d’une manipulation pour moins de 10 % des patients [2, 11], d’une à plusieurs pour 26 % d’entre-eux [1, 3]. Le soutien du maxillaire inférieur est la manipulation la plus fréquente.

Une étude fibroscopique a montré que les cordes vocales n’étaient visibles que chez 29 % des patients, alors que l’épiglotte l’était dans 90 % des cas [3]. Il n’y avait pas de corrélation entre la vue fibroscopique et la clinique. Une autre étude fibroscopique a montré que les cordes vocales n’étaient partiellement visibles que dans 50 % des cas après l’insertion du COPA, et après manipulation dans 95 % des cas [13]. La mise en extension de la tête et le support du maxillaire inférieur entraînent une élévation passive de l’épiglotte [13] et se traduisent par une augmentation du volume courant [5].

Dans la majorité des études, le COPA a été utilisé en ventilation spontanée. Les incidents respiratoires peropératoires ont été minimes [1-3, 11]. Cependant, dans l’étude de Greenberg [11], sont survenus : une inhalation (0,3 %), six laryngospasmes (2 %), 29 désaturations (9,6 %) et 14 échecs (4,6 %). L’incidence de ces évènements n’est pas différente de celle observée avec le masque laryngé [11]. Une étude a comparé la ventilation en pression positive avec le COPA versus le masque laryngé [19]. La pression de fuite était inférieure avec le COPA ; à l’inverse, la fraction de fuite était supérieure avec le COPA, ainsi que le débit de gaz frais minimal [19].

Cependant, la ventilation contrôlée était possible. Les gaz expirés peuvent aisément être monitorés avec le COPA ; un capnogramme est obtenu comme avec un masque laryngé. Le réveil est particulièrement aisé avec le COPA qui peut être laissé en place jusqu’au réveil complet du patient [2, 7]. Une étude a montré que le COPA diminuait significativement l’incidence de la toux au réveil et protégeait efficacement le pharynx du sang et des sécrétions venues de la cavité buccale et des fosses nasales [7]. Dès récupération du réflexe de déglutition, le COPA peut être enlevé, après avoir

dégonflé le ballonnet et aspiré les sécrétions au-dessus du ballonnet si nécessaire. Les incidents du réveil sont très faibles. Ce sont principalement des maux de gorge (4,7 %), des toux (6 %) [1, 2, 3, 5, 11].

Des traces de sang peuvent être retrouvées sur le COPA dans 6 à 14 % des cas [5, 11]. L’incidence des maux de gorge après 24 heures varie de 8 à 36%[5, 9, 11].

Indications

La principale indication du COPA est l’anesthésie de courte durée en ventilation spontanée [1-3, 5, 9, 11, 21]. Plusieurs études l’ont comparé au masque laryngé. Les résultats sont superposables. Cependant, la majorité des études montrent une supériorité du masque laryngé en termes de ventilation : moins de fuites ventilatoires et moins de manipulations nécessaires pour assurer la liberté des voies aériennes [5, 9, 11, 21]. Une seule étude à ce jour a montré la possibilité de ventiler les patients avec un COPA pendant l’anesthésie [19]. Le COPA a été utilisé avec succès pour réaliser une intubation avec fibroscope soit comme voie de passage [13], soit comme mode de ventilation [12].

Enfin, une étude récente a montré que le COPA pouvait être utilisé efficacement et rapidement par des paramédicaux pour contrôler les voies aériennes [16]. Le taux de succès était de 94 %. Bien que des fuites ventilatoires soient présentes dans 51 % des cas, la ventilation était efficace [16]. Cette fuite ventilatoire peut être prévenue si le patient est ventilé au masque par-dessus le COPA [14].

Conclusion

Les premiers résultats cliniques montrent que le COPA a sa place dans les dispositifs de prise en charge des voies aériennes en anesthésie. Ilprésente des avantages par rapport au masque facial. Les études comparatives avec le masque laryngé montrent une meilleure performance du masque laryngé sur le plan ventilatoire. Des études cliniques sur de plus grandes séries, en ventilation contrôlée et en pédiatrie, manquent encore pour déterminer la place du COPA en anesthésie et en urgence.

Principaux points à retenir sur le COPA.

· Le COPA est une canule oropharyngée à ballonnet qui assure l’étanchéité des voies aériennes et permet la ventilation.

· Le COPA est commercialisé en quatre tailles, les tailles 8 et 9 pour l’enfant (à partir de 3 ans) et l’adolescent, la taille 10 pour la femme et 11 pour l’homme.

· L’efficacité du dispositif à maintenir la liberté des voies aériennes et assurer l’étanchéité repose sur le choix judicieux de la taille.

· L’insertion se fait sous anesthésie moins profonde que pour un masque laryngé, 4 μg·mL de propofol, ou l’inhalation de sévoflurane à 5 % pendant 2 à 3 minutes sont suffisants.

· La technique d’insertion est la même que pour une canule oropharyngée. Elle peut être facilitée par une traction du maxillaire inférieur.

· Si des fuites se produisent pendant la ventilation manuelle, différentes manoeuvres peuvent être réalisées : mise en extension de la tête, traction sur le maxillaire inférieur ou subluxation antérieure. Une pression externe sur l’os hyoïde est souvent efficace.

· Dès que le patient est en respiration spontanée, ces manœuvres ne sont nécessaires que dans un petit nombre de cas.

· La morbidité est faible et comparable à celle du masque laryngé. Le réveil est calme, sans agitation.

· L’indication principale du COPA est l’anesthésie de courte durée en ventilation spontanée. Cependant, des études ont montré que la ventilation contrôlée était possible.

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