Taysir Assistance.TNBrigitte George : Praticien hospitalier
Christian Troje : Praticien hospitalier
Michel Bunodière : Anesthésiste-réanimateur
Clinique Hartman, 92200 Neuilly-sur-Seine France
Benoît Eurin : Professeur des Universités, chef de service
Service d'anaesthésie-réanimation chirurgicale, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10 France
Résumé
Les voies aériennes supérieures ne sont maintenues perméables que par l'action de muscles dilatateurs du pharynx, muscles dont l'action est déprimée par l'anesthésie générale. Pour contrecarrer cet effet de l'anesthésie, plusieurs solutions sont possibles : canules oro- ou nasopharyngées avec ventilation au masque facial, plus ou moins associées à des manoeuvres externes visant à positionner la tête et subluxer la mâchoire ; masque laryngé ; intubation oro- ou nasotrachéale.
L'intubation trachéale est une technique de routine en anesthésiologie mais, chez 1 à 5 % des patients, elle peut être difficile. La reconnaissance préalable de ces difficultés repose sur le test de Mallampati, la mesure de l'ouverture de bouche et de la distance thyromentonnière. Cependant, 20 à 30 % des patients difficiles à intuber ne sont pas dépistés malgré ces tests. Il faut donc que tout anesthésiste maîtrise les diverses techniques de ventilation en cas d'impossibilité d'intubation : masque laryngé, ventilation par cathéter intercricothyroïdien en particulier. Si l'intubation trachéale est prévue difficile, diverses techniques sont utilisables : l'intubation sous fibroscopie, l'intubation rétrograde, l'utilisation de lames spéciales de laryngoscope. L'enfant présente des particularités pour l'intubation : faibles réserves en oxygène, grosse langue, volumineuse épiglotte, larynx haut, larynx conique avec région sous-glottique étroite.
Les méthodes doivent donc être bien connues car elles ont une spécificité et les situations d'hypoxie apparaissent rapidement sur ce terrain.
INTRODUCTION
La liberté des voies aériennes est nécessaire pour permettre le passage de l'air (ou du mélange gazeux respiré) depuis l'extérieur jusqu'aux surfaces d'échange avec le système circulatoire, c'est-à-dire les alvéoles pulmonaires. On distingue les voies aériennes supérieures, s'étendant de la bouche ou du nez à la glotte, et les voies aériennes inférieures, ou arbre trachéobronchique, situées au-dessous de la glotte.
La liberté des voies aériennes supérieures est essentielle pour la vie de toute personne car les réserves en oxygène de l'organisme ne permettent que quelques minutes de vie. Ces réserves sont essentiellement représentées par l'air intrapulmonaire. Or, l'anesthésie générale, de même que toutes les altérations de conscience, perturbe les fonctions permettant le maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures. Il revient donc à l'anesthésiste d'utiliser les manoeuvres appropriées pour maintenir la perméabilité des voies aériennes.
ANATOMIE
L'ouverture sur l'extérieur de l'arbre respiratoire se fait par l'intermédiaire du nez et/ou de la bouche.
Ils représentent la voie normale de la respiration car leur muqueuse permet une humidification, un réchauffement et une clairance particulaire de l'air inspiré. De plus, dans la partie supérieure de la pyramide nasale, cette muqueuse est dotée de récepteurs olfactifs. La bouche peut participer à la respiration en cas d'effort ou de détresse respiratoire.
Les fosses nasales sont compartimentées en deux parties plus ou moins symétriques autour d'une cloison médiane. Sur les parois latérales se trouvent de chaque côté trois cornets, supérieur, moyen et inférieur, dont la direction est antéropostérieure (fig 1). Le cornet inférieur est le facteur limitant pour le diamètre d'une sonde d'intubation introduite par voie nasale (fig 2). Les sinus sphénoïdaux, ethmoïdaux, maxillaires et frontaux se drainent par des orifices situés sur les parois latérales des fosses nasales au-dessus du cornet supérieur.
Sur la paroi interne, près de l'orifice narinaire, existe une zone très richement vascularisée appelée tache vasculaire. Celle-ci, traumatisée, peut être à l'origine d'épistaxis abondantes. La direction des fosses nasales est, pour le passage d'une sonde, à considérer comme antéropostérieure, c'est-à-dire parallèle au palais osseux.
L'innervation sensitive des fosses nasales est assurée par le nerf sphénopalatin, branche du nerf maxillaire supérieur, lui-même étant une branche du trijumeau (Ve paire crânienne).
Pharynx (fig 3)
On le divise en trois parties : le rhinopharynx, l'oropharynx et le pharyngolarynx.
Le rhinopharynx (ou nasopharynx) s'étend des orifices postérieurs des fosses nasales, ou choanes, jusqu'au voile du palais. Les trompes d'Eustache débouchent sur les parois latérales du rhinopharynx. Elles joignent l'oreille moyenne au rhinopharynx et permettent l'équilibre de pression entre la caisse du tympan et la pression atmosphérique régnant dans le pharynx.
Au niveau de l'oropharynx, sur les parois latérales, se trouvent les amygdales palatines bordées en avant par le pilier antérieur (ou muscle glossostaphylin) et en arrière par le pilier postérieur (ou muscle pharyngostaphylin). Le pilier antérieur contient aussi la branche linguale du glossopharyngien (IXe paire crânienne). Les piliers antérieurs et le bord libre du voile du palais auquel est appendue la luette séparent l'oropharynx de la bouche et forment l'isthme du gosier.
À un étage inférieur, c'est le laryngopharynx qui répond en avant de haut en bas à l'épiglotte, à l'orifice laryngé puis à la face postérieure du larynx marquée parles saillies dues aux cartilages aryténoïdes et cricoïdes. Le laryngopharynx a, sur une coupe horizontale, une forme en fer à cheval entourant le larynx. Les extrémités latérales forment les gouttières laryngopharyngées. Le pharynx est fermé en arrière sur toute sa hauteur par une paroi musculaire concave en avant, attachée en haut à la partie médiane de la base du crâne et latéralement à l'os hyoïde, aux cartilages thyroïdes et cricoïdes. Ces muscles sont les constricteurs supérieurs, moyens et inférieurs du pharynx. D'autres muscles ont une action élévatrice tel le stylopharyngien. Les muscles constricteurs sont innervés par des branches du vague et du glossopharyngien. Le constricteur inférieur reçoit aussi des rameaux du récurrent. Le stylopharyngien est innervé par le glossopharyngien.
L'innervation sensitive du pharynx provient du plexus pharyngien anastomosant des branches du glossopharyngien, du pneumogastrique et du sympathique.
Le voile du palais reçoit son innervation sensitive des branches du nerf maxillaire supérieur (branche du V).
Le nasopharynx fait faire aux courants gazeux un angle de 90° entre les fosses nasales à axe antéropostérieur et l'oropharynx à axe céphalocaudal. Cet angle explique les difficultés que l'on peut rencontrer pour faire progresser au-delà du voile du palais une sonde d'intubation introduite par le nez.
Les formations lymphoïdes sont assez développées au niveau du pharynx et peuvent, en cas d'hypertrophie, gêner l'intubation. Les végétations adénoïdes sont situées sur la paroi postérieure du rhinopharynx et autour de l'orifice des trompes d'Eustache, les amygdales palatines se trouvant sur les parois latérales de l'oropharynx.
Bouche
La bouche est souvent utilisée pour la laryngoscopie et comme voie d'introduction des sondes d'intubation. Son degré d'ouverture est ainsi un élément important pour la réussite d'une intubation sous vision directe. En ouverture maximale, un espace de 50 à 60 mm sépare normalement les incisives.
La cavité buccale elle-même est limitée en haut par la voûte palatine, prolongée en arrière par le palais membraneux, latéralement par les dents et les joues et en bas par le plancher de la bouche qui supporte la langue. Celle-ci est un organe musculaire jouant un rôle dans la parole, la déglutition et la gustation. Les muscles de la langue prennent leurs attaches sur l'os hyoïde, le maxillaire inférieur et l'apophyse styloïde. Ils sont aussi reliés au voile du palais et aux parois du pharynx.
L'innervation sensitive de la langue est assurée pour les deux tiers antérieurs par le nerf lingual (branche du V) et pour le tiers postérieur par le glossopharyngien.
Larynx (fig 4)
Cet organe situé au carrefour aérodigestif a deux fonctions essentielles. La première consiste en un rôle de barrière s'opposant au passage de tout solide ou liquide dans les voies aériennes. La seconde est la phonation.
Le larynx possède une structure cartilagineuse évitant son collapsus lors des pressions négatives inspiratoires. Celle-ci est constitutée de trois cartilages impairs et médians, le cartilage épiglottique, le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde, et de deux cartilages pairs et symétriques, les aryténoïdes prolongés en haut par les cartilages corniculés.
Le cartilage épiglottique (fig 5) ferme en haut le larynx lors de la déglutition.
Plan, il a une forme de coeur dont l'extrémité supérieure libre et arrondie estmarquée par une échancrure médiane. Son extrémité inférieure est pointue et reliée au cartilage thyroïde par le ligament thyroépiglottique. La partie moyenne du cartilage épiglottique, sur sa face antérieure, est reliée à la base de langue et à l'os hyoïde par les ligaments glossoépiglottique et hyoépiglottique. Ces ligaments forment un repli glossoépiglottique saillant entouré de chaque côté de deux dépressions appelées vallécules. L'extrémité de la lame de Macintosh doit être placée dans ce repli ou sillon glossoépiglottique.
Le cartilage thyroïde (fig 4) est constitué de deux lames reliées entre elles sur la ligne médiane en formant un angle dièdre ouvert en arrière. Cet angle est plus aigu chez l'homme que chez la femme, ce qui explique la proéminence masculine de l'échancrure thyroïdienne ou « pomme d'Adam ». Aux extrémités postérieures, on trouve de chaque côté des prolongements, ou cornes supérieures et inférieures. Les cornes inférieures s'articulent avec le cartilage cricoïde. Le bord supérieur du cartilage thyroïde est relié par une membrane au bord inférieur de l'os hyoïde (membrane thyrohyoïdienne).
Le cartilage cricoïde a une forme de bague dont le chaton est postérieur. Il s'articule en haut avec le cartilage thyroïde et en arrière avec les aryténoïdes. Il est relié en avant au cartilage thyroïde par la membrane cricothyroïdienne, voie d'accès privilégiée aux voies aériennes en cas d'impossibilité d'intubation.
Les aryténoïdes sont de petits cartilages ayant la forme de pyramides triangulaires dont la base inférieure s'articule sur le chaton postérieur du cricoïde. Leur face interne lisse est recouverte d'une muqueuse tandis que les faces latérales servent aux insertions musculaires. L'extrémité inféro-interne sert d'attache aux cordes vocales, ou ligaments thyroaryténoïdiens, reliées en avant à la partie médiane de la face interne du cartilage thyroïde (fig 6). Ainsi, la rotation interne des aryténoïdes tend les cordes vocales et ferme la glotte alors que la rotation externe les relâche et ouvre la glotte.
L'orifice glottique, ou glotte (fig 7), est délimité par les cordes vocales. Lorsque celles-ci sont en abduction, la glotte a une forme triangulaire à pointe antérieure.
En arrière, l'orifice glottique est limité par un repli joignant les deux aryténoïdes.
Les bandes ventriculaires ou fausses cordes vocales (fig 6) sont constituées par le repli inférieur du ligament aryépiglottique. Ces bandes ventriculaires sont parallèles aux cordes vocales et séparées de celles-ci par des recessus appelés ventricules.
La glotte sépare le larynx en deux parties : l'une supérieure ou vestibule et l'autre inférieure étendue entre le plan glottique et le bord inférieur de l'anneau cricoïdien.
L'ensemble du larynx est recouvert par un épithélium cilié de type respiratoire à l'exception des cordes vocales recouvertes d'un épithélium malpighien non kératinisé. Ceci explique la couleur blanche, voire nacrée, des cordes vocales, ce qui les différencie des autres structures laryngées.
L'innervation du larynx est assurée par deux branches du vague (ou Xe paire), le nerf laryngé supérieur et les récurrents.
Le nerf laryngé supérieur naît du pneumogastrique au cours de son trajet cervical. Il passe entre la grande corne de l'os hyoïde et le cartilage thyroïde (passage où il est facile à bloquer) puis se divise en une branche interne sensitive et une branche externe motrice. La branche interne véhicule la sensibilité de la base de la langue, du pharynx, de l'épiglotte et du vestibule laryngé. La branche motrice innerve les seuls muscles tenseurs des cordes vocales : les cricothyroïdiens.
Les récurrents sont aussi des branches des pneumogastriques qui, après avoir fait une boucle sous la crosse de l'aorte à gauche et l'artère sous-clavière à droite, remontent derrière la thyroïde et innervent tous les muscles intrinsèques du larynx, à l'exception des cricothyroïdiens. En sus, ils apportent l'innervation sensitive du larynx au-dessous du plan glottique.
Ainsi, en cas de paralysie récurrentielle bilatérale, l'action des nerfs laryngés supérieurs n'est plus contrecarrée et on assiste à une adduction des cordes vocales avec obstruction des voies aériennes. L'atteinte simultanée des récurrents et des laryngés supérieurs laisse les cordes vocales en position intermédiaire, telle celle observée après curarisation.
Trachée
Elle fait suite au larynx au-dessous de l'anneau cricoïdien. Elle est longue d'environ 15 cm chez l'adulte et possède un diamètre d'environ 2,5 cm. À la coupe, elle possède une forme en D majuscule dont la partie droite est postérieure. Elle se dirige en bas et en arrière d'où la nécessité chez l'individu couché d'adopter une position à 15° de déclive pour horizontaliser la trachée.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L'OBSTRUCTION DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES
L'inspiration génère dans les voies aériennes une pression négative qui tend à les collaber [149]. Certaines parties sont maintenues ouvertes par une structure osseuse ou cartilagineuse : fosses nasales, larynx, trachée. Elles se maintiennent donc ouvertes spontanément. D'autres, de structure essentiellement musculaire (naso- et oropharynx) doivent, pour être maintenues ouvertes, subir l'action inspiratoire des muscles dilatateurs du pharynx. Certains muscles agissent sur le voile du palais, libérant par leur action l'espace nasopharyngien ; d'autres entraînent une protrusion de la langue comme le génioglosse. Enfin, un groupe musculaire agit sur l'os hyoïde en le déplaçant vers l'avant par une action combinée des muscles élévateurs et des muscles sous-hyoïdiens tendant à l'abaisser. Il en résulte une dilatation et une stabilisation de l'oropharynx. Ces activations musculaires précèdent de quelques millisecondes l'activation du diaphragme stabilisant ainsi les voies aériennes avant qu'elles soient soumises à la dépression inspiratoire intraluminale [161]. De plus, les voies aériennes contiennent des récepteurs sensibles aux pressions négatives pouvant déclencher une activation des muscles dilatateurs du pharynx [111]. L'anesthésie locale topique peut donc diminuer cette activation musculaire [115] et aussi favoriser l'obstruction des voies aériennes.
L'hypercapnie et l'hypoxie ont aussi une action facilitatrice sur l'activité de ces muscles [76].
L'anesthésie générale et la sédation diminuent la commande centrale de la ventilation et l'activité des muscles des voies aériennes supérieures [85, 120].
Ainsi l'anesthésie générale, si elle déprime la commande ventilatoire, a aussi une action sur les voies aériennes tendant à les collaber.
L'origine de l'obstruction des voies aériennes chez le patient comateux ou sous anesthésie a été très longtemps considérée comme due à une chute de la langue en arrière contre la paroi pharyngée [144]. Cependant, plusieurs travaux récents consacrés à ce sujet remettent en cause la zone d'obstruction et la situent au niveau du voile du palais ou de l'épiglotte qui viennent au contact du mur pharyngé postérieur [1, 82, 112, 122]. Cette absence de rôle de la gravité sur la langue explique que ces phénomènes d'obstruction des voies aériennes s'observent tant en décubitus dorsal qu'en décubitus latéral [57].
Il faut cependant souligner que le décubitus dorsal est responsable par lui-même d'une réduction du volume pharyngé [64].
La conformation anatomique intervient dans la perméabilité des voies aériennes supérieures : les « ronfleurs » ou les patients souffrant d'apnée du sommeil ont une réduction du volume pharyngé [27]. De même, l'âge et la surcharge pondérale s'accompagnent d'une reduction du volume pharyngé et ceci de façon plus importante chez l'homme que chez la femme [166].
MANOEUVRES EMPLOYÉES POUR MAINTENIR LA PERMÉABILITÉ DES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES
L'obstruction des voies aériennes se situe donc à deux niveaux : au niveau de l'épiglotte qui, basculant vers l'arrière, obstrue les voies aériennes en arrivant au contact de la paroi pharyngée postérieure ; au niveau du rhinopharynx par déplacement du voile du palais venant au contact de la paroi postérieure du pharynx. Comme cela est illustré sur la figure 8, l'obstruction épiglottique nécessite pour être levée un déplacement vers l'avant de l'os hyoïde [21]. Plusieurs manoeuvres sont pour cela utilisables [41] : flexion du rachis cervical par mise en place d'un coussin sous la tête (7 à 10 cm), position dite amendée ; extension de la tête sur le rachis cervical en faisant jouer l'articulation occipitoatloïdienne ; subluxation antérieure du maxillaire inférieur par action sur la branche montante (mais attention au risque de paralysie faciale en cas d'appui prolongé [71]) ou de traction sur le menton (fig 9).
Toutes ces manoeuvres provoquent une tension des structures hyomaxillaires et donc une avancée de l'os hyoïde en raison de la concavité de la face antérieure du cou.
De plus, ces manoeuvres améliorent aussi le passage nasopharyngé [69].
Matériel utilisé pour la liberté des voies aériennes
CANULES
Utilisées pour aider à maintenir la liberté des voies aériennes supérieures [54], elles provoquent une avancée de la base de langue et donc de l'os hyoïde.
On les classe en deux catégories : les canules oropharyngées et les canules nasopharyngées.
Les canules oropharyngées (fig 10), de mise en place très aisée et peu traumatisante, sont d'utilisation très fréquente. De très nombreux modèles ont été créés mais la plus classique et la plus employée est la canule de Guedel. Elle vise à avancer le massif lingual et libère aussi un canal entre la langue et le palais. Pour être efficace, sa taille doit être adaptée à la distance arcade dentairepharynx (fig 11)link, évaluée préalablement par la distance commissure labialeangle mandibulaire [54].
Sa mise en place se fait en deux temps : introduction dans la bouche avec la concavité tournée en direction céphalique ; puis progression vers le pharynx après une rotation de 180° en associant une subluxation maxillaire.
De plus, ces canules très rigides au niveau de la zone dentaire évitent chez le patient intubé l'obstruction d'un tube orotrachéal par morsure.
Les canules nasopharyngées (fig 12) sont moins employées car elles font, comme toute introduction de sonde par voie nasale, courir un risque d'épistaxis. Une fois en place, elles maintiennent ouvert un chemin allant de l'orifice externe situé au niveau des narines au pharynx en arrière de la base de langue (fig 13).
MASQUES FACIAUX (FIG 14)  [54]
Ils sont employés pour ventiler un patient en apnée ou pour faire inhaler au patient un mélange gazeux approprié. Dans tous les cas, ils doivent être reliés à un circuit ventilatoire.
Ils ont globalement une forme conique avec une encoche épousant l'arête nasale. À l'extrémité du cône se trouve un orifice de 22 mm de diamètre destiné à s'adapter au circuit ventilatoire. À sa base, on trouve un bourrelet destiné à assurer une étanchéité avec la face. Ils sont faits de caoutchouc et comportent parfois une partie en plastique transparent. Autour de l'orifice se trouve souvent un anneau métallique avec des crochets destinés à accrocher les sangles d'un serre-tête visant à maintenir ce masque appliqué sur le visage (fig 15).
Quel que soit le modèle, il existe plusieurs tailles de masques faciaux. Il est très important de disposer de toutes les tailles et de choisir celle adaptée au patient de façon à ce que le masque couvre bien le massif nasobuccal mais ne soit pas trop grand en raison du risque de traumatisme de l'oeil au niveau de sa commissure interne.
MASQUE LARYNGÉ
Le masque laryngé est un dispositif de contrôle des voies aériennes supérieures développé par l'anesthésiste londonien Brain en 1983 [28]. Il s'agit d'un masque s'adaptant sur l'orifice supérieur du larynx. Il est donc placé au-dessus de cet orifice, c'est-à-dire dans le pharynx. Cette position est en rapport avec la région traversée par les aliments lors de la déglutition, donc peu réflexogène.
Description
Le modèle standard est fabriqué en silicone. Il est constitué d'une partie conique de forme ovale, entourée d'un bourrelet gonflable, formant le masque proprement dit. Un tube coupé en oblique, formant un angle de 30° avec l'axe du cône, est adapté au sommet du masque.
À l'autre extrémité de ce tube se trouve un raccord de 15 mm destiné à s'adapter au circuit ventilatoire. Ce tube est courbe et sert donc au transfert des gaz au niveau de la bouche et de la partie haute du pharynx jusqu'au masque. Dans le masque, deux lamelles verticales sont tendues devant l'abouchement de l'extrémité glottique du tube pour éviter que l'épiglotte ne puisse s'y engager(fig 16 A). Une ligne noire marque le bord postérieur du tube pour permettre de repérer toute rotation axiale. Ces masques sont disponibles en six tailles pour s'adapter du nourrisson à l'adulte (tableau I).
Un autre modèle appelé « masque renforcé » comporte un tube de type sonde armée. Celui-ce étant plus souple, il est possible de le déplacer sans mobiliser le masque. Il est donc indiqué en chirurgie endobuccale. Le diamètre interne du tube est plus faible que dans les masques standards, mais sa longueur est plus grande (tableau II).
Les matériels actuellement commercialisés sont réutilisables et doivent donc être stérilisés par autoclavage après nettoyage et décontamination en respectant bien la température maximale de 134 °C, car le silicone peut souffrir de températures trop élevées.
Mise en place
Le masque doit être préalablement vérifié, d'autant plus qu'il s'agit d'un matériel réutilisable. Le bourrelet doit donc être gonflé, inspecté puis dégonflé en le maintenant bien à plat afin que le bourrelet soit aplati et légèrement relevé. Un Deflator® est commercialisé pour donner sa forme au masque pendant le dégonflage. Il est ensuite lubrifié avec un gel, anesthésique ou non, en évitant d'en placer à l'intérieur du cône.
Après préoxygénation à l'aide d'un masque facial, l'anesthésie est induite. Elle doit être assez profonde pour relâcher le maxillaire et déprimer les réflexes des voies aériennes supérieures. La curarisation est inutile mais non contre-indiquée en cas d'utilisation du masque laryngé. Le propofol, par son action fortement dépressive sur les réflexes des voies aériennes supérieures, est particulièrement adapté pour la pose d'un masque laryngé.
Après induction de l'anesthésie, une main place la tête en extension sur le rachis, lui-même légèrement fléchi (position amendée). L'autre main tient le masque laryngé par son tube « comme un crayon » et l'introduit dans la bouche, l'ouverture du masque étant tournée vers le bas, c'est-à-dire vers la langue.
L'index est placé à la jonction entre le tube et le masque (fig 16 B). Il est préférable pour l'anesthésiste de porter des gants. Le masque est alors poussé contre le palais osseux puis vers le bas. L'index applique fermement l'ensemble du dispositif contre le palais osseux puis le palais membraneux, aussi loin que le permettent la longueur de l'index et l'ouverture de la bouche (fig 16 C). Ce geste conditionne pour une grande part le succès de la pose.
Une sensation de résistance caractéristique indique que le masque est en place.
En tentant de pousser le masque plus loin par une légère pression, on peut remarquer la transmission de ce mouvement au cartilage thyroïde. Le gonflement du ballonnet entraîne une légère saillie de chaque côté du cou, ainsi qu'une discrète remontée du tube (1 à 2 cm).
Le masque est alors raccordé au circuit d'anesthésie. Quelques insufflations efficaces et un capnographe montrent le caractère fonctionnel du dispositif.
L'auscultation pulmonaire confirme le bon passage des gaz.
Il est indispensable de prévenir la morsure du tube par le patient. Dans ce but, plusieurs solutions sont proposées (canule de Guedel, protecteur d'endoscope...).
La plus simple est un petit tampon de compresses glissé entre les dents puis solidarisé au tube. Le masque est ensuite fixé à la face, sur le maxillaire inférieur par l'intermédiaire de son tube, à l'aide d'un ruban adhésif.
Facilité de pose du masque laryngé de modèle standard
Chez l'adulte, cette facilité de pose fait l'unanimité. Entre les mains d'anesthésistes non entraînés, le pourcentage de succès varie de 94 à 99 % [30, 34, 113, 162]. Le pourcentage de réussite au premier essai est estimé de 76 à 80 % [34, 113].
On considère qu'une bonne expérience est acquise après 15 poses.
Dans une étude randomisée et comparée à l'intubation trachéale, ce pourcentage de succès est confirmé [49]. Entre les mains d'un personnel peu entraîné (étudiants surveillés au bloc opératoire), le pourcentage de succès est le même (94 %) et largement meilleur que celui de l'intubation trachéale [132]. Dans tous les cas, la mise en place du masque laryngé est rapide (20 à 38 s) comparée à l'intubation trachéale [49, 132].
Comparée au masque facial avec canule de Guedel [5], la mise en place du masque laryngé par du personnel peu expérimenté (étudiants surveillés au bloc opératoire) connaît un succès de pose nettement supérieur (84 % versus 43 %).
Cette supériorité peut se manifester par la survenue plus rare d'épisodes de désaturation en oxygène, comparée à l'utilisation du masque facial avec canule de Guedel [154].
Incidents de mise en place
L'échec de la mise en place du masque laryngé conduit à procéder à une nouvelle tentative. Cet échec est dû le plus souvent à un mauvais passage du palais membraneux à la partie postérieure de l'hypopharynx, et/ou à une anesthésie trop légère [17].
L'obstruction complète des voies aériennes est l'incident principal lors de la mise en place d'un masque laryngé. Elle peut atteindre 1 % des poses chez l'adulte [131] et 2 % chez l'enfant [143]. Elle est due à la bascule postérieure de l'épiglotte, ou à la création d'un repli aryépiglottique devant la glotte [58]. Des hernies de l'épiglotte dans les fentes du masque laryngé ont été décrites [118].
La pression cricoïdienne (manoeuvre de Sellick) diminue les chances de bonne mise en place du masque laryngé. En effet, l'obturation cricoïdienne de la bouche oesophagienne empêche l'extrémité inférieure du masque de descendre derrière les aryténoïdes et le cricoïde. De plus, cela provoque une bascule laryngée vers l'avant exposant ainsi moins bien l'orifice supérieur du larynx vers le masque laryngé.
Surveillance
Il convient de maintenir le sujet à un stade suffisant d'anesthésie et de veiller à ce que le trait noir reste orienté vers la lèvre supérieure.
Réveil
Le masque laryngé est très bien toléré même avec une anesthésie très légère. Il peut être laissé en place jusqu'en salle de réveil où il est retiré soit par le patient lui-même, soit par un personnel entraîné. Il n'est pas indispensable de dégonfler le ballonnet.
Lorsque le patient retire le masque lui-même, son degré de conscience est tel que les réflexes protecteurs sont rétablis. Les sécrétions buccopharyngées sont alors dégluties.
Avantages et inconvénients du masque laryngé
Par rapport au masque facial
Avantages
La libération des mains de l'anesthésiste, car une fois en place, il n'y a plus à le réajuster ou à le maintenir [154] ; de plus, le masque laryngé demande moins de savoir-faire que l'association masque facial-canule.
La sécurité du maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures est meilleure qu'avec l'association masque facial-canule oroou nasopharyngée. On observe ainsi moins d'épisodes de désaturation artérielle en oxygène [154].
Inconvénient
La nécessité d'une anesthésie profonde à l'induction pour mettre en place le masque comme pour une intubation trachéale.
Par rapport à l'intubation trachéale
Avantages
L'absence de curarisation pour sa mise en place et sa tolérance ; les inconvénients des curares sont ainsi évités.
Les moindres risques traumatiques lors de la mise en place du masque laryngé par rapport à l'intubation trachéale sous laryngoscopie : bris dentaires, traumatismes des structures glottiques, oedème laryngé [93], intubation oesophagienne ou bronchique malencontreuse [93, 132].
Le moindre travail ventilatoire par rapport à l'intubation trachéale pour le patient en ventilation spontanée [91].
Les moindres douleurs laryngées postopératoires ; en effet, si ces douleurs sont de l'ordre de 30 à 49 % avec l'intubation trachéale, elles n'ont qu'une incidence de 7 à 9 % avec le masque laryngé [4, 34, 86, 103, 154] ; dans le même domaine, il faut signaler le moindre traumatisme des cordes vocales [104], ce qui fait préconiser l'emploi du masque laryngé chez les chanteurs.
De moindres réactions cardiovasculaires lors de son insertion [32, 81, 169], celles-ci étant plutôt comparables à celles observées avec l'association masque facial-canule de Guedel [78] ; de même, l'ablation du masque laryngé entraîne moins de retentissement cardiovasculaire que l'extubation [90].
Une absence de montée, voire une baisse, de la pression intraoculaire lors de son insertion, alors que celle-ci augmente lors de l'intubation et de l'extubation trachéale [10, 79, 99] ; de plus, l'absence de toux lors des procédures d'extubation apparaît comme un avantage important en chirurgie ophtalmologique [79] ; ceci a aussi été observé chez les patients porteurs de glaucome [10]. Le risque de déplacement du masque (0,3 %) lors de cette chirurgie du segment céphalique semble minime par rapport aux problèmes rencontrés avec l'intubation trachéale (1,6 %) comme en témoignent les grandes séries publiées [74, 80].
La bonne tolérance du masque laryngé à une faible profondeur d'anesthésie [167, 168] est un avantage pour obtenir un réveil plus rapide du patient. Ceci est important en chirurgie de courte durée et en particulier dans
les conditions ambulatoires [153]. De plus, cette bonne tolérance autorise son retrait lorsque le patient est bien réveillé et qu'il a retrouvé ses réflexes protecteurs des voies aériennes. Il y a donc moindre risque d'accidents obstructifs en phase de réveil.
Inconvénients
Le principal inconvénient du masque laryngé est le risque d'inhalation de liquide digestif remontant par l'oesophage. En effet, chez 10 à 15 % des patients, la bouche de Kilian se trouve dans la surface couverte par le masque laryngé [17, 68] et dans ces circonstances toute régurgitation aboutit à une inhalation. De plus, un certain nombre de travaux démontrent que la présence du masque laryngé dans l'hypopharynx entraîne un relâchement de tonus du sphincter du bas oesophage [136], ceci pouvant expliquer la plus grande fréquence des régurgitations avec un masque laryngé par comparaison avec des patients dont les voies aériennes sont contrôlées par une canule de Guedel et un masque facial (25 % versus 0 %) [11]. Ce travail a été confirmé par des études du pH du bas oesophage [128], mais infirmé par d'autres [92].
Ainsi, les situations d' « estomac plein » sont des contre-indications à l'usage du masque laryngé. Cependant, nous ne disposons pas encore actuellement de grandes études comparant le risque d'inhalation avec le masque laryngé, le masque facial et l'intubation trachéale. Dans une étude prospective excluant les patients à risque d'inhalation (estomac plein, obstétrique), Verghese a retrouvé deux inhalations sur 2 350 patients [162]. Une méta-analyse sur ce sujet [33] a retrouvé une incidence d'inhalatation de 1 sur 5 000. Ces valeurs se sont pas très différentes de celles observées dans les grandes séries anesthésiques [163].
L'autre inconvénient du masque laryngé par rapport à l'intubation endotrachéale est représenté par la moindre facilité à assurer une ventilation contrôlée. En effet, l'étanchéité du masque laryngé avec les voies aériennes disparaît dès qu'une pression de 15 à 20 cm d'eau est appliquée dans le circuit ventilatoire (tableau III). Les patients ayant une compliance thoracopulmonaire basse constituent donc une contre-indication à l'usage du masque laryngé. De plus, la relative fréquence de la présence de la bouche oesophagienne dans la surface couverte par le masque laryngé (10 à 15 %, cf supra) fait qu'au cours de la ventilation contrôlée il y a un risque d'insufflation oesophagienne et donc de dilatation gastrique aiguë. La fréquence de cette insufflation oesogastrique dépend aussi de la pression d'insufflation (tableau III).
Ainsi, si la pression d'insufflation est inférieure à 20 cm d'eau, la fréquence des insufflations oesogastriques reste acceptable. La présence d'une sonde d'aspiration nasogastrique n'augmente pas le risque qui, dans ces circonstances, ne semble pas supérieur à celui observé lors d'une intubation trachéale [72].
Le protoxyde d'azote (N2O) diffuse dans le bourrelet du masque laryngé, ce qui peut augmenter son volume et sa pression [108]. Bien que cela semble avoir peu de répercussion sur la pression exercée sur la muqueuse pharyngienne, en cas d'utilisation prolongée une surveillance de la pression du bourrelet est souhaitable.
Le caractère réutilisable du matériel peut apparaître comme un inconvénient à une époque où l'on a presque abandonné le matériel réutilisable au profit de l'usage unique. Les procédures de stérilisation sont donc à réorganiser pour ce type de matériel. De plus, les craintes actuelles à propos d'agents infectieux comme le virus de l'hépatite C et les prions posent de gros problèmes de stérilisation car les hautes températures ne sont pas tolérées par les masques laryngés.
Indications
Masque laryngé comme simple contrôle des voies aériennes
Le masque laryngé peut, dans la grande majorité des cas, remplacer le masque facial. Il apporte alors une plus grande sécurité de contrôle des voies aériennes et libère les mains de l'anesthésiste. Le seul inconvénient est la nécessité d'une anesthésie profonde à l'induction pour la mise en place et bien sûr le coût de son utilisation.
Anesthésie des chanteurs
Le masque laryngé est alors indiqué, sauf s'il y a indication impérative de l'intubation trachéale.
Chirurgie ophtalmologique
L'absence d'augmentation de la pression intraoculaire avec le masque laryngé fait que la chirurgie à globe ouvert est une bonne indication du masque laryngé.
Chirurgie endobuccale ou par voie endobuccale
Le masque laryngé (renforcé) trouve ici de façon surprenante une autre indication. En effet, le risque d'inhalation de sang ou de débris tissulaires semble très faible [87, 173]. Force est ainsi de constater que le masque laryngé est un bon obstacle contre l'inhalation de liquide provenant de la bouche alors qu'il est très médiocre en ce qui concerne les liquides remontant de l'oesophage.
De la sorte, le masque laryngé a trouvé des indications là où l'intubation trachéale semble être une technique un peu lourde : adénoïdectomie, amygdalectomie pour certains [22], ablations dentaires, fractures du nez.
Actes pratiqués en anesthésie ambulatoire
Certains avantages du masque laryngé sont très adaptés aux conditions ambulatoires : absence ou moindres douleurs pharyngées postopératoires ; bonne tolérance du masque facilitant le réveil du patient ; bonne adaptation aux indications habituelles de la chirurgie ambulatoire.
Contrôle des voies aériennes en cas de difficultés d'intubation (cf infra)
Contre-indications
basse (cf supra).
Les limitations d'ouverture buccale : en effet, l'introduction du masque laryngé demande une ouverture buccale dépassant 1,5 cm [133].
Les instabilités du rachis cervical d'origine traumatique ou rhumatismale car l'introduction du masque laryngé impose le même mouvement rachidienque la laryngoscopie [133].
Les tumeurs pharyngées ou amygdaliennes.
L'asthme, car en cas de bronchospasme la ventilation contrôlée serait impossible.
D'autres situations sont parfois classées parmi les contre-indications, mais ces positions ne sont pas partagées par tous les auteurs : l'obésité morbide ; le décubitus latéral ou ventral car en cas de difficulté de contrôle des voies aériennes ou de déplacement du masque laryngé, l'intubation trachéale est difficile à réaliser ;
les anesthésies de longue durée en raison de la volonté de contrôler la ventilation, des risques de régurgitation et d'inhalation de liquide digestif, d'insufflation d'air dans l'estomac ; les interventions augmentant la pression intra-abdominale et par voie de conséquence la pression de ventilation.
Intubation trachéale simple
INTUBATION TRACHÉALE SIMPLE
L'intubation trachéale, geste simple et codifié, est pratiquée de façon quotidienne au bloc opératoire. Elle est aussi utilisée en réanimation et en urgence. Cette technique nécessite un apprentissage rigoureux pour une efficacité et une rapidité optimales et afin de limiter les complications qu'elle peut entraîner.
Définition
L'intubation endotrachéale (IET) est le cathétérisme de la glotte et de la trachée par une sonde endotrachéale que l'on peut relier à l'extérieur à une source d'oxygène et/ou de gaz et vapeurs anesthésiques.
L'intubation permet : d'assurer la liberté des voies aériennes ; de faciliter la ventilation en pression positive intermittente ; de protéger la trachée des régurgitations et des inhalations de liquide gastrique ; de faciliter l'aspiration des sécrétions trachéobronchiques.
Matériel
Avant de réaliser une intubation trachéale, l'anesthésiste doit avoir vérifié les systèmes d'aspiration trachéobronchique et de ventilation artificielle, ainsi que le plateau contenant le matériel d'intubation.
Celui-ci comprend un laryngoscope, avec des lames courbes et droites, de plusieurs tailles, une pince de Magill, des sondes endotrachéales, des canules oropharyngées de différentes tailles, adaptées au patient, et divers petits matériels.
Laryngoscope
Le laryngoscope est composé d'un manche, d'une lame courbe, la lame de Macintosh (fig 17 et fig 18) existant en plusieurs tailles de 0 à 5, et d'un système d'éclairage. En position de fonctionnement, le laryngoscope et la lame forment un angle de 90°. On utilise également des lames droites lorsque l'on veut « charger » l'épiglotte (lame de Miller) existant en plusieurs tailles.
D'autres lames et laryngoscopes se trouvent disponibles sur le marché. Ils sont d'utilisation moins fréquente, réservés souvent aux intubations difficiles.
Sondes endotrachéales (SET)
Matériaux
Les sondes les plus utilisées à l'heure actuelle sont en chlorure de polyvinyle (PVC) ou plus rarement en silicone. Elles ont remplacé celles en caoutchouc. Elles sont, pour la plupart d'entre elles, à usage unique. Le matériau doit répondre à plusieurs critères [56], parmi lesquels : être transparent, afin de faciliter la surveillance de l'accumulation des secrétions bronchiques et de la condensation des gaz expirés ; avoir une surface interne et externe lisse et glissante, douce, non mouillante, pour faciliter l'insertion de la sonde et limiter les frottements et l'adhésivité des secrétions ; posséder une rigidité, une solidité et une thermolabilité suffisantes pour empêcher plicature et compression et favoriser l'adaptation de la sonde à l'anatomie du patient.
Description de la sonde (fig 19)
Le rayon de courbure de la sonde est de 12 à 16 cm (standard de l'American society for testing and materials). En section transversale, les parois interne et externe du tube sont circulaires.
La SET se termine à sa partie distale par un biseau ; l'ouverture de ce biseau est à gauche lorsque la concavité de la sonde regarde vers le haut, afin de faciliter l'insertion glottique de la sonde et la visibilité du larynx lors de la laryngoscopie puisque cette sonde est toujours introduite par la droite. Les sondes les plus simples répondant à cette description sont appelées sondes de Magill. Les sondes de Murphy possèdent sur la partie distale un oeil dit de Murphy qui doit assurer le passage de l'air si le biseau est obstrué par contact avec la paroi.
Les sondes nasales ont un biseau qui forme un angle de 30° avec l'axe longitudinal de la sonde pour faciliter le franchissement des cornets ; les sondes orales ont un biseau dessinant un angle de 45° [73]. En fait ces dernières sont souvent qualifiées de orales/nasales et utilisées dans les deux indications.
Sur les sondes, se trouve une ligne radio-opaque qui aide à positionner celles-ci sur une radiographie. Des graduations centimétriques à partir de l'extrémité distale figurent également sur les sondes. Les graduations sont utiles pour préciser la localisation du biseau dans la trachée et ainsi éviter les traumatismes de la carène avec le bec de la sonde ou les intubations sélectives.
Raccords
Un raccord conique relie l'extrémité proximale de la sonde au système de ventilation. Sa taille, en millimètres, est définie par le diamètre interne de du raccord doit être la même que celle de la sonde utilisée. Les raccords le plus couramment utilisés sont droits ou coudés à angle droit.
Taille de la sonde de 0 à 10 selon l'échelle de Magill
Actuellement, la taille de la SET est désignée par le diamètre interne de la sonde en millimètres. C'est aujourd'hui la numérotation la plus utilisée. On utilise parfois, surtout pour les sondes à double lumière, la numérotation française ou french gauge ou « charrière », qui multiplie par trois le diamètre externe. La longueur de la sonde augmente avec l'augmentation du diamètre interne ; selon les fabricants, elle varie de 14 à 36 cm et le diamètre intérieur de 1,5 mm à 11 mm. L'épaisseur de la paroi de la sonde peut varier de 0,16 à 2,3 mm en fonction de son diamètre.
Le choix de la bonne taille permet de répondre à plusieurs critères : entraîner moins de traumatisme des muqueuses ; éviter l'obstruction et les coudures ; faciliter l'aspiration trachéobronchique ; engendrer le moins de résistance possible ; pouvoir ventiler en pression positive sans fuite.
En fait, pour les sondes à ballonnet, c'est la circonférence du ballonnet qui compte. Si le ballonnet est trop petit pour la trachée, il faut augmenter la pression dans le ballonnet pour obtenir l'étanchéité et s'il est à basse pression, il se transforme en haute pression ; trop grand, des plis se forment et augmentent le risque d'inhalation le long de ces plis. La circonférence du ballonnet doit être égale au diamètre de la trachée [116].
En pratique et chez l'adulte, la sonde la plus adaptée chez la femme est de 6,5 à 7,5 mm de diamètre interne et de 7 à 8,5 mm chez l'homme.
Sur le plateau d'intubation doivent reposer trois tailles de sonde : celle que l'on a choisie, celle de taille immédiatement inférieure et celle de taille immédiatement supérieure.
Ballonnet
Il entoure la sonde d'intubation juste avant son extrémité distale. Il est relié par un canal de gonflage incorporé dans la paroi de la sonde à un ballonnet témoin, externe à la sonde. On gonfle le ballonnet par un raccord muni d'une valve antiretour. Le ballonnet est un système permettant d'une part la protection de la trachée contre l'inhalation de liquide gastrique et des sécrétions oropharyngées, et d'autre part la ventilation du patient en pression positive sans fuite. Il permet également de centrer la sonde au milieu de la trachée et ainsi de limiter les traumatismes de la muqueuse trachéale par le biseau de la sonde. Il est, en revanche, source de complications lorsque, gonflé, il entraîne une pression excessive sur la muqueuse trachéale aboutissant à l'ischémie de cette muqueuse, source de sténose trachéale secondaire à l'intubation. Les SET peuvent être munies d'un ballonnet à partir de la taille 3.
Le niveau de pression requis dans le ballonnet doit assurer l'étanchéité de la SET sans perturber la perfusion de la muqueuse trachéale. En principe, la pression exercée latéralement sur la paroi trachéale mesurée à la fin de l'expiration supérieure à 25 cm d'eau empêche toute inhalation [19]. Elle ne doit pas dépasser 30 cm d'eau (22 mmHg) [150], niveau pour lequel débute une altération du flux sanguin trachéal qui disparaît totalement à 37 mmHg. Cette pression doit être mesurée en fin d'expiration, contrôlée et ajustée 10 min après l'intubation et tout au long de l'utilisation de la SET, car la pression dans le ballonnet augmente au cours de l'anesthésie par diffusion du N2O dans ce ballonnet.
Pour ce faire, il existe des systèmes de régulation automatique de la pression à l'intérieur du ballonnet (système de Lanz, système de Brandt). On peut également monitorer cette pression tout au long de l'intubation, ou de façon intermittente, grâce à un manomètre.
Les ballonnets ordinaires ou à pression normale ont une surface de contact avec la paroi trachéale limitée et un faible volume résiduel. La pression contre la paroi trachéale pour assurer l'étanchéité trachéale est élevée, d'où un risque d'ischémie important. Ils sont réservés à l'intubation de courte durée et ont l'avantage d'assurer une bonne protection contre l'inhalation, d'avoir une faible incidence de maux de gorge en postopératoire [107] et offrent une meilleure visibilité pendant l'intubation. Ils sont les moins onéreux.
Il est recommandé d'utiliser la taille de sonde la plus grande pour assurer l'étanchéité avec un ballonnet faiblement gonflé.
Les ballonnets à basse pression sont à grand volume et ont une surface d'appui trachéal plus grande que celle des ballonnets à pression normale. Ils sont utilisés lorsque l'intubation est prolongée pendant plusieurs heures. Les plis externes favorisent les micro-inhalations [151]. La circonférence du ballonnet gonflé à la pression atmosphérique doit être égale à celle de la trachée.
Par ailleurs, des ballonnets en mousse sont actuellement disponibles sur le marché. Ils sont plus efficaces contre les inhalations et assurent de faibles pressions sur la paroi trachéale [135].
Sondes spécifiques
Elles sont nombreuses. Il existe des sondes préformées nasales ou orales utilisées dans la chirurgie céphalique pour éloigner les raccords et circuits de ventilation du champ opératoire ; des sondes sans ballonnet, recommandées spécialement chez les enfants qui présentent une région sous-glottique plus étroite qui assure l'étanchéité sur la sonde ; des sondes armées ou renforcées pour éviter les plicatures et les compressions, utilisées surtout pour la chirurgie céphalique. Cependant, si le malade mord la sonde, celle-ci garde la déformation, ce qui peut entraver la ventilation.
Reste du plateau
Il doit comporter des canules oropharyngées de taille adaptée au patient, une pince de Magill utilisée tout particulièrement pour l'intubation nasale, un mandrin souple, une seringue de 10 mL pour gonfler le ballonnet, un clamp, du sparadrap, de l'eau stérile pour enduire éventuellement les sondes, un nébulisateur de lidocaïne à 5 %, et tous les raccords et filtres utiles à la ventilation.
Techniques de l'intubation endotrachéale
Préoxygénation
L'intubation se fait après avoir préoxygéné le malade. La préoxygénation permet une période d'apnée sans risque d'hypoxémie en augmentant la fraction alvéolaire en oxygène de la capacité résiduelle fonctionnelle qui constitue la réserve principale en oxygène. Elle peut se réaliser de deux manières : en appliquant de façon étanche le masque facial sur le patient en ventilation spontanée en oxygène pur pendant 3 min ; on obtient ainsi chez un sujet sain une dénitrogénation ; en demandant au patient de réaliser quatre à cinq cycles respiratoires forcés à pleine capacité vitale en oxygène pur.
Intubation orotrachéale
pour certains en réanimation.
L'intubation sous laryngoscopie directe nécessite l'alignement des axes physiologiques que sont les axes buccal, pharyngé et laryngé (fig 20 A) afin de visualiser l'orifice glottique, ce qui est obtenu dans la position dite amendée de Jackson. Le geste s'effectue sur un patient en décubitus dorsal installé sur une table à hauteur de l'épigastre de l'opérateur, la tête reposant sur un coussin de 7 à 10 cm d'épaisseur, de façon à fléchir légèrement le rachis cervical pour aligner les axes laryngé et pharyngé (fig 20 B), les épaules reposant sur la table. La tête est alors placée en hyperextension modérée (articulation atloïdo-occipitale), de façon à assurer l'alignement de l'axe buccal avec l'axe pharyngolaryngé (fig 20 C).
L'intubation par voie orale (fig 21) se pratique dans la grande majorité des cas sous anesthésie générale avec curarisation. On peut y associer une anesthésie locale de la glotte au moment de son exposition. Le laryngoscope que l'opérateur tient dans la main gauche est introduit par la commissure labiale droite du patient pendant que, de sa main droite, l'opérateur ouvre la bouche, protège et écarte les lèvres du patient. La lame courbe de ce laryngoscope est insérée dans la cavité buccale le long du bord droit de la langue jusqu'à sa base(fig 21 A, B, E, F). Puis, l'opérateur ramène la lame en position médiane dans la cavité buccale réclinant ainsi le massif lingual sur la gauche et fait progresser la lame jusqu'à ce que son extrémité se loge dans le repli glossoépiglottique. Il s'agit alors, pour visualiser la glotte, de soulever le maxillaire inférieur et la langue grâce à un mouvement de traction en haut et légèrement en avant dans l'axe du manche du laryngoscope . Ce mouvement, chez l'opérateur, part des épaules et du bras, le coude fléchi et le poignet fixe. Il faut éviter la rotation et la flexion du poignet qui favorisent le mouvement de levier, délétère pour les incisives supérieures. Ce geste, soulevant la base de langue, tend le ligament hyoépiglottique, plaque l'épiglotte contre la face inférieure de la lame du laryngoscope et permet donc l'exposition du larynx. L'utilisation d'une lame droite de laryngoscope réclame de charger, c'est-à-dire de soulever, l'épiglotte pour visualiser l'orifice glottique (fig 21G). Avec les deux lames, courbe et droite, on peut s'aider de l'appui et du déplacement latéral du cartilage thyroïdien au cou avec la main droite pour faciliter la visualisation de la glotte si le larynx est très antérieur. L'orifice glottique ainsi exposé (fig 7), la sonde est introduite avec la main droite par la commissure labiale droite à travers l'orifice glottique dans la trachée (fig 21 D, H). Il convient de bien positionner la sonde d'intubation dans la trachée en plaçant idéalement la limite supérieure du ballonnet sous les cordes vocales à 2,25 cm pour les femmes, et 2,5 cm pour les hommes [117], de sorte que l'extrémité distale de la sonde soit à mi-chemin entre la carène et les cordes vocales. Cette distance peut être marquée par un trait sur certaines sondes.
Extérieurement, on vérifie que la sonde est placée à 23 cm des arcades dentaires chez l'homme et à 21 cm chez la femme [127] afin de réduire les intubations sélectives bronchiques accidentelles. Il a été montré que cette sonde, lors de la mobilisation de la tête du patient, peut avancer d'une distance de 3,1 cm vers la carène lors de la flexion du cou et reculer de la carène jusqu'à 5,2 cm lors de l'extension du cou [42].
Il faut ensuite : retirer prudemment la lame du laryngoscope tout en tenant la SET entre le pouce et l'index droit ; gonfler le ballonnet lors du pic de pression inspiratoire à la pression limite des fuites aériennes audibles ou, mieux encore, à l'aide d'un manomètre à la fin du temps expiratoire ; fixer la SET soigneusement à l'aide d'un sparadrap ou d'un ruban après avoir introduit une canule oropharyngée adaptée à la taille du patient dans la bouche de celui-ci afin de protéger la sonde d'éventuelles morsures ; relier la sonde d'intubation avec son raccord au circuit de ventilation.
Une fois la SET en place, on doit s'assurer de la position endotrachéale grâce à un ou plusieurs des critères suivants : auscultation du murmure vésiculaire symétrique dans les deux champs pulmonaires (auscultation thoracique antérieure et dans les deux creux axillaires) ; observation des mouvements thoraciques lors de la ventilation du patient qui doivent être de même ampliation à droite et à gauche ; absence de bruits aériques à l'auscultation du creux épigastrique et de distension gastrique visible au niveau de l'épigastre ; surveillance de la SpO2 (saturation de l'hémoglobine en oxygène mesurée par oxymètre de pouls) ; la préoxygénation peut retarder l'apparition d'une désaturation de plusieurs minutes et l'apparition de la désaturation est un signe trop tardif ; observation des volumes courants normaux à la spirométrie ; visualisation de buée sur le tube lors de l'expiration ; aspiration rapide d'air dans la SET à l'aide d'une seringue de 60 mL à gros embout ; si la sonde d'intubation est dans l'oesophage, il est impossible d'aspirer plus de quelques centimètres-cube d'air [164] ; expiration perceptible lors de la compression du thorax par appui sur le sternum ; surveillance de la dépression du ballon pendant les efforts inspiratoires du patient ou perception d'une sensation de compliance normale lors de la ventilation au ballon mou ; dans l'oesophage, l'expiration est plus lente et il existe une résistance à la ventilation ; palpation trachéale au niveau du cricoïde pendant l'intubation qui détecte le passage de la sonde lors du franchissement des anneaux trachéaux.
Enfin, seuls les trois critères suivants ont valeur de certitude : la vision de la sonde entre les cordes vocales sous laryngoscopie ; cependant, lors des intubations difficiles, l'exposition glottique est souvent insuffisante ; l'observation des anneaux trachéaux à la fibroscopie bronchique ; ce geste réclame un matériel spécifique et de l'expérience ; surtout l'expiration de gaz carbonique (CO2) observée sur le capnographe (ET CO2 [CO2 de fin d'expiration] et forme de la courbe) ou sur des indicateurs colorés placés dans le flux expiratoire [105] ; la présence de CO2, associée à une courbe de forme normale (fig 22) sur plusieurs cycles de ventilation, affirme la position intratrachéale de la sonde ; cependant, en cas de bronchospasme sévère, cette mesure peut être infidèle [152].
Enfin, si le moindre doute persiste et que les conditions cliniques se détériorent et en l'absence de preuves formelles d'intubation trachéale, la SET doit être retirée pour être de nouveau insérée après oxygénation au masque facial ou laryngé.
Intubation nasotrachéale (INT)
Elle possède quelques indications, notamment lorsque la proximité du champ opératoire empêche l'intubation par voie orale, en cas de fixation des deux maxillaires en postopératoire, lors d'obstacle dans la cavité buccale et pharyngée, ou lorsqu'il existe une limitation de l'articulation temporomandibulaire.
Elle présente quelques inconvénients, notamment la nécessité d'utiliser des sondes de plus petit diamètre que celles utilisées par voie orale, le risque d'épistaxis et de trajets sous-muqueux. Il faut respecter quelques contreindications dont les coagulopathies, les fractures de la base du crâne et tout obstacle sur la voie nasotrachéale.
Le malade est placé en décubitus dorsal dans la position amendée de Jackson.
Il faut en premier lieu tenter de repérer la narine la plus perméable en utilisant le sniff test qui consiste à faire renifler le malade alternativement par les deux narines. Puis on applique sur la muqueuse nasale un anesthésique local éventuellement mélangé à un vasoconstricteur qui diminue les risques de saignement lors du passage de la sonde. On introduit ensuite sans forcer la sonde lubrifiée dans la narine choisie, le biseau orienté vers la cloison nasale pour diminuer le risque de fracture des cornets (le côté droit est plus aisé de ce point de vue).
La sonde est donc insérée perpendiculairement au plan du visage et lorsque le cornet inférieur est dépassé, la concavité est ramenée en direction caudale. Elle arrive dans l'oropharynx à environ 15-16 cm.
Sous vision directe par laryngoscopie
La sonde est alors glissée dans l'orifice glottique. On peut modifier la position du larynx par rapport à l'extrémité distale de la sonde en imposant une flexion on une extension de la tête, ou encore en exerçant une pression sur le larynx. En cas d'échec, il est possible d'utiliser une pince de Magill que l'opérateur prend avec la main droite de façon à ce que cette pince guide la sonde à travers l'orifice glottique pendant qu'un aide pousse sur cette sonde. Elle peut buter sur la face antérieure du larynx du fait de sa courbure ; la flexion du cou et/ou la rotation de 90° de la sonde dans le sens horaire permettent de remédier à ces difficultés.
Les mêmes précautions d'usage que lors de l'intubation orotrachéale sont recommandées quant à la position de la sonde dans la trachée, la vérification de la bonne place de cette sonde et à sa fixation. Cette place se situe à environ 26 cm chez l'homme et à 24 cm chez la femme depuis l'orifice narinaire. Pour diminuer le risque traumatique, on peut ramollir les sondes en les réchauffant dans du sérum chaud. Il n'est pas recommandé d'utiliser des sondes de plus de 8 mm de diamètre interne. Pour diminuer le risque de traumatisme et de passage en fausse route sous-muqueuse, il est également possible d'introduire préalablement une sonde nasogastrique qui sert de guide à la sonde d'intubation.
Pour éviter la rupture du ballonnet lors de la prise de la sonde par la pince de Magill, on peut garnir les extrémités de cette pince par deux morceaux de tubulure, et pour éviter sa souillure lors de son passage dans le nasopharynx, on peut protéger le ballonnet par un doigt de gant en latex qui est retiré lorsque la sonde est visualisée dans l'oropharynx. Si la sonde bute sur la paroi postérieure du nasopharynx, pour éviter son passage en sous-muqueux, il faut la retirer et la repousser en augmentant l'extension de la tête. On peut également s'aider de l'index de la main gauche gantée pour guider l'extrémité de la sonde à sa sortie derrière le voile du palais ou se guider sur une sonde gastrique introduite préalablement. L'orientation latérale de la concavité peut aussi aider.
Intubation nasotrachéale à l'aveugle
Elle nécessite que la ventilation spontanée du patient soit respectée. Elle peut se faire sous anesthésie locale sur un patient éveillé ou sédaté. Une fois dans l'oropharynx, l'avancée de la sonde est guidée par le son de la respiration transmis au travers de cette sonde, en recherchant la position où l'intensité du son est maximale. Lorsque la sonde est suffisamment avancée pour être devant le larynx, elle est doucement glissée au travers des cordes vocales dans la trachée lors d'un mouvement inspiratoire.
Cependant, nombreuses sont les possibilités de fausses routes ou de traumatismes : repli glossoépiglottique, sinus piriforme, oesophage. Les manipulations de la tête et du larynx facilitent le franchissement de la glotte par la sonde en cas de difficulté ; la rotation de la sonde également. Par ailleurs, le gonflement du ballonnet avec 15 mL d'air, entre le moment où la sonde pénètre dans l'oropharynx et le franchissement des cordes vocales qui se fait ballonnet dégonflé, augmente les chances de succès de l'INT de 45 % à 95 % [160]. Cette technique potentiellement traumatisante tend à être abandonnée actuellement au profit des intubations sous fibroscopie.
Anesthésie
Anesthésie générale
Habituellement, l'IET se pratique sous anesthésie générale balancée associant hypnotique, analgésique et curare. Il faut savoir attendre le délai nécessaire à une curarisation maximale ce qui demande environ 2 à 4 min avec les curares non dépolarisants actuels et 60 s avec la succinylcholine. L'adjonction d'un curare à l'anesthésie ne peut être envisagée que secondairement, lorsqu'un relâchement musculaire est jugé indispensable à la réussite de l'intubation, après s'être assuré que la ventilation au masque est possible [23]. Il est également possible d'intuber sans l'utilisation de curare sous certaines conditions.
Anesthésie locale
Anesthésie locale de contact
Cette anesthésie locale se réalise en pulvérisant un spray de lidocaïne à 5 % ou une solution de lidocaïne à 1 % contenue dans une seringue, sur l'ensemble des muqueuses nasale, linguale, pharyngée, épiglottique et laryngée incluant les cordes vocales. Cette technique donne de bons résultats pour peu que l'on prenne le temps de la réaliser et de respecter le délai d'installation du bloc qui est d'environ 5 min [109]. Cependant, des taux toxiques plasmatiques d'anesthésiques locaux peuvent être rapidement atteints si on ne prend pas garde à respecter les doses maximales autorisées (5 mg/kg). Chaque pulvérisation d'un spray à 5 % délivre 8 mg de lidocaïne base. De plus, il est déraisonnable de l'utiliser pour des interventions de brève durée qui exposent le patient dont la glotte est anesthésiée à des risques d'inhalation lors et après l'extubation jusqu'à régression de l'anesthésie locale. Le réflexe de déglutition est altéré de manière dose dépendante avec la lidocaïne. Il récupère en 20 min après application pharyngolaryngée de 200 mg de lidocaïne [47].
Anesthésie par bloc nerveux
Le bloc bilatéral du nerf laryngé supérieur assure une anesthésie de l'épiglotte et des cordes vocales [109]. On peut l'associer à l'injection intercricothyroïdienne de 2 mL de lidocaïne à 1 % pour anesthésier la région trachéolaryngée située sous les cordes vocales. Cette injection se fait à l'aide d'une aiguille fine à la fin de l'inspiration car elle est immédiatement suivie de toux et renvoie donc la lidocaïne vers les cordes vocales avec l'expiration. Cette anesthésie intercricothyroïdienne ne perturbe pas la déglutition et peut être utile lors de l'intubation, difficile ou non, chez des sujets à l'estomac plein. On peut lui associer le bloc de la branche linguale du glossopharyngien qui innerve la face supérieure de l'épiglotte et la partie postérieure de la langue et rend donc possible la laryngoscopie en supprimant le réflexe nauséeux [16].
Extubation
Elle doit se faire après une oxygénation de 3 à 5 min du patient à FiO2 (concentration fractionnaire d'oxygène du gaz inspiré) égale à 1 et après avoir réalisé une aspiration minutieuse de la bouche, du pharynx et de la sonde endotrachéale. Puis on demande au patient d'inspirer profondément. On dégonfle le ballonnet lorsque le patient est proche de sa pleine capacité vitale et dans le même temps on retire la sonde d'intubation. Cette technique permet au malade de tousser efficacement et donc de remonter les sécrétions accumulées audessus du ballonnet dans le pharynx où elles peuvent être aspirées [16]. Elle réduit l'incidence des laryngospasmes et des blocages respiratoires postextubation [16].
Maintenance
Elle est aujourd'hui simplifiée par l'utilisation très courante du matériel à usage unique. Il est recommandé de décontaminer et de désinfecter, voire de stériliser, la lame du laryngoscope et tout le matériel réutilisable de la façon suivante [73] : trempage et brossage avec un produit désinfectant et détergent alcalin (Salvanios® par exemple), rinçage à l'eau, désinfection par trempage pendant 15 min dans un soluté aqueux de glutaraldéhyde (Cidex® par exemple), rinçage à l'eau stérile puis séchage avec des compresses stériles.
Complications de l'intubation
Celles-ci peuvent survenir aux trois temps de l'intubation : au cours de la laryngoscopie et de l'intubation ; au cours de la période où la sonde est en place ; au cours de l'extubation et à distance de celle-ci.
Les accidents graves sont relativement rares : 16 pour 100 000 intubations [75].
Au moment de l'intubation
La complication la plus redoutable est l'intubation oesophagienne car, méconnue, elle conduit à l'anoxie et à la mort. Elle peut également être responsable de rupture gastrique et d'inhalation par régurgitation, d'où l'importance de confirmer la bonne position de la sonde endotrachéale (cf supra, Intubation orotrachéale).
Puis viennent les complications réflexes par activation du système sympathique avec tachycardie, hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque [156], surtout délétères chez le coronarien et l'hypertendu. Elles peuvent être prévenues par une anesthésie générale suffisamment profonde et si nécessaire par l'injection intraveineuse de lidocaïne à la dose de 1,5 mg/kg [156] ou d'un bêtabloquant de courte durée d'action (esmolol) [46] ; mais il faut, avant d'utiliser ces médicaments, penser aux risques d'hypotension très délétères chez le coronarien. L'activation du parasympathique, quant à elle, est source de laryngospasme, bronchospasme et bradycardie. Enfin, la laryngoscopie ou l'introduction de la sonde peuvent génére des traumatismes des muqueuses pouvant aller jusqu'à la perforation, des fractures dentaires, des plaies et des hématomes des lèvres, de la langue, du pharynx, du larynx, de la trachée et de l'oesophage, des blessures et des luxations des aryténoïdes, voire une désinsertion des cordes vocales.
De plus, lors de l'intubation nasale, des épistaxis, des fractures des cornets, des trajets sous-muqueux par perforation muqueuse au niveau de la paroi pharyngée postérieure peuvent survenir.
Sonde en place
Pendant la phase où la sonde est en place, il faut redouter l'extubation accidentelle lors de la mobilisation du patient et de sa tête et surtout lors de l'extension et de la rotation du cou. Le monitorage continu de la FeCO2 (concentration fractionnaire en gaz carbonique du gaz expiré) doit permettre de dépister ce type d'accident. Par ailleurs, les déplacements en sens inverse de la sonde, surtout lors de la flexion du cou, peuvent aboutir à une intubation sélective, entraînant une atélectasie du poumon non ventilé et chez l'emphysémateux un pneumothorax du côté où la sonde est en place. Pour éviter cela, la distance entre la carène et l'extrémité de la sonde chez l'adulte doit être des deux champs pulmonaires après toute mobilisation, la surveillance des pressions d'insufflation et de la SpO2 (une atélectasie abaisse la SpO2 en créant un shunt intrapulmonaire) permettent de dépister une intubation sélective.
D'autres complications peuvent survenir : défaut d'étanchéité lié au ballonnet ; obstruction de la sonde par coudure, morsure, par présence d'un caillot, de sécrétions ou d'un gel lubrifiant desséchés ; hernie du ballonnet ou butée du biseau de la sonde contre la paroi trachéale (intérêt de l'oeil de Murphy).
Il faut enfin signaler que l'inhalation de liquide digestif est toujours possible, même lorsque la sonde possède un ballonnet et surtout si celui-ci est à basse pression [134]. Cependant, ces inhalations sont de très petit volume, très inférieur à ce que l'on observe chez le patient non intubé.
À l'extubation et à distance de l'extubation
Les complications survenant lors de l'extubation, hormis la mauvaise évaluation du moment opportun de le faire, sont peu fréquentes. Elles sont dominées par l'impossibilité de retirer la sonde en ne pouvant dégonfler le ballonnet et par l'inhalation de liquides ou sécrétions accumulées au-dessus du ballonnet et peu accessibles à l'aspiration.
Après l'extubation, on retrouve selon les auteurs une incidence variable des douleurs pharyngolaryngées. Jones [89] les estime à 32 %. Une étude récente retrouve 14,4 % de douleurs pharyngolaryngées dans les 24 premières heures après l'extubation avec une prédominance nette pour les femmes (17 %) et après chirurgie de la thyroïde [39]. Mais on retrouve également 10 % de douleurs chez des patients n'ayant pas été intubés [4] ! Elles peuvent être intenses mais sont d'évolution bénigne et disparaissent en 3 à 4 jours en moyenne [89]. Au-delà, il faut demander un examen otorhinolaryngologique (ORL). Elles sont plus fréquentes chez la femme ou lorsque le ballonnet utilisé est à basse pression, c'est-à-dire à grande surface de contact [170]. Il n'y a pas de relation entre la fréquence de survenue de ces douleurs avec l'âge et la durée de l'intubation, bien que Jones [89] trouve une corrélation avec la durée de l'anesthésie. La lidocaïne et les lubrifiants ont été incriminés dans la survenue de ces douleurs [89, 106, 107].
Les laryngites postextubation sont également fréquentes [20] et sont spontanément régressives ; leur fréquence augmente si l'intubation a été difficile et avec la durée de l'intubation. L'oedème de la glotte, particulièrement fréquent chez le petit enfant, est plus fréquent chez la femme que chez l'homme [48]. Sa survenue ne serait pas liée à la durée de l'intubation [59] et l'utilisation préventive de corticoïdes n'a pas fait la preuve de son efficacité [48].
L'inhalation de liquide digestif dans la phase postextubation peut se rencontrer fréquemment du fait de la fréquence des vomissements postopératoires et du temps de récupération des réflexes protecteurs des voies aériennes qui avoisine les 60 min après l'extubation [50].
Des complications nerveuses ont été décrites avec paralysie récurrentielle uni- ou bilatérale. Elle est plus fréquente à gauche, consécutive à une hyperextension du cou lors de l'intubation ou à la pression exercée sur le nerf récurrent par un ballonnet trop gonflé et situé trop près des cordes vocales.
Également plus fréquente à gauche, peut survenir une luxation cricoaryténoïdienne secondaire à un traumatisme par la lame de laryngoscope introduite trop profondément. Les ulcérations laryngées sont situées surtout sur la partie postérieure des cordes vocales en regard des aryténoïdes. La plupart des lésions laryngées régressent spontanément en quelques jours à quelques semaines. Elles sont favorisées par la mobilisation du tube et les infections préopératoires des voies respiratoires. Les granulomes peuvent émailler l'évolution d'ulcérations laryngées. Ils se développent sur la partie postérieure des cordes vocales, la commissure interaryténoïdienne et la face antérieure de la trachée en regard de la butée du biseau de la sonde contre la paroi après un intervalle libre de quelques semaines suivant l'intubation. Leur fréquence est difficile à établir. Elle serait de 1 pour 1 000 selon Blanc [20]. Ils sont plus fréquents chez la femme que chez l'homme. La durée de l'intubation n'est pas un facteur favorisant [94], à l'inverse de la pression que le tube exerce sur la glotte, des lésions de la muqueuse occasionnées par les mouvements du larynx ou du tube, des lésions par aspirations trachéobronchiques. La régression des granulomes peut se faire spontanément mais certains sont à traiter chirurgicalement.
Quant aux sténoses trachéales, elles sont secondaires à l'ischémie de la muqueuse provoquée par un ballonnet trop gonflé.
Ces sténoses sont vues souvent tardivement par les ORL car elles ne deviennent symptomatiques que lorsque le diamètre de la filière trachéale est réduit d'au moins 75 %.
INTUBATION TRACHÉALE DIFFICILE
Incidence, mortalité
En 1995, une définition consensuelle de l'intubation difficile a été établie en France par un Comité d'experts de la SFAR(1) [23] comme suit : « une intubation est dite difficile pour un anesthésiste expérimenté lorsqu'elle nécessite plus de 10 min et/ou plus de deux laryngoscopies dans la position amendée de Jackson (fig 20 C) avec ou sans compression laryngée ».
La difficulté de la laryngoscopie est évaluée selon la classification de Cormack et Lehane (fig 23). L'absence de vision de la fente glottique (grades III et IV) est considérée comme une laryngoscopie difficile.
L'incidence de l'intubation difficile et de l'échec d'intubation varie dans la littérature en fonction des critères d'intubation difficile retenus et en fonction de la population étudiée. D'après l'Expertise [23], elle se situerait entre 0,5 et 2 % en chirurgie générale, elle serait moindre en pédiatrie et plus importante en obstétrique (3 à 7 %) et en chirurgie carcinologique ORL (10 à 20 %).
La fréquence des échecs de l'intubation sous laryngoscopie directe entre des mains expérimentées semble bien inférieure à celle des autres techniques employées en anesthésiologie [142] : 4,7 % pour le masque laryngé ; 0,9 % pour le masque facial ; 8,2 % pour l'anesthésie locorégionale. La situation la plus grave associe l'impossibilité d'intuber à l'impossibilité de ventiler manuellement.
L'incidence de la ventilation manuelle impossible n'est pas bien connue. Aucune liste de ses causes n'a été établie. L'association de ces deux impossibilités est exceptionnelle, appelée « intubation et ventilation impossibles » [62], correspondant à l'expression anglaise cannot intubate, cannot ventilate [9, 40].
Cependant, elle ne doit pas être négligée car les conséquences possibles en sont redoutables : anoxie cérébrale, entraînant la mort ou des séquelles neurologiques irréversibles. Caplan [38] estime que 30 % des décès anesthésiques sont dûs à l'échec d'intubation.
Dépistage
Eu égard à l'évolution parfois dramatique des situations d'anoxie survenant chez consultation d'anesthésie, les patients potentiellement difficiles à intuber. De nombreux critères d'intubation difficile ont été étudiés et proposés au cours de ces dernières années, mais aucun n'a une sensibilité et une spécificité suffisante*.
C'est l'utilisation de plusieurs critères qui permet de prédire la difficulté d'intubation avec un minimum de faux négatifs et de faux positifs. Cependant, même avec un examen rigoureux, environ 15 à 30 % des intubations difficiles ne peuvent être détectées lors de l'examen préopératoire [23].
Interrogatoire
L'examen préopératoire lors de la consultation d'anesthésie commence par l'interrogatoire. On note : les antécédents d'intubation et les difficultés rencontrées ;
les antécédents d'intervention, d'intubation prolongée, de trachéotomie ; les antécédents de traumatismes, de brûlures ou d'interventions au niveau maxilofacial, cervical, pharyngolaryngé ou trachéal ; les antécédents d'irradiation ; les changements récents de la voix ; les troubles du sommeil, les ronflements, les apnées du sommeil ; les antécédents pathologiques pouvant être responsables d'intubation difficile : diabète, affection rhumatismale, tumeur de la cavité oropharyngée ou laryngée.
Tous les éléments de la consultation doivent être notés par écrit.
Examen clinique
Il se pratique sur un patient assis de face et de profil, bouche ouverte et bouche fermée. Il recherche tous les éléments susceptibles d'entraîner une laryngoscopie et une intubation difficiles : l'obésité ; les malformations congénitales ou acquises (tableaux IV et V), les cicatrices maxillofaciales et cervicales, les goitres ; le cou court ; la dentition, la protrusion des incisives supérieures ; l'existence d'une rétrognathie ou d'une prognathie ; une limitation de l'ouverture de bouche (inférieure à 35 mm).
Classes de Mallampati [110, 146] (fig 23)
Partant du principe qu'une grosse base de langue gêne la laryngoscopie, cet auteur a élaboré un test permettant d'évaluer les volumes respectifs de la langue et de l'oropharynx [110].
Ce test se pratique sur un sujet assis, regard à l'horizontale, tête droite, bouche ouverte, sans phonation et langue tirée. On décrit actuellement quatre classes selon la visibilité des structures pharyngées (fig 23).
Une corrélation significative a été trouvée entre ces classes et la visibilité laryngoscopique du larynx [110, 146].
Cependant, après l'enthousiasme initial, il est rapidement apparu que ce test n'était pas parfait comme en témoignent plusieurs publications avec étude de sa sensibilité et de sa spécificité (tableau VI). De plus, il peut exister des variations selon les observateurs [171], s'il y a phonation associée [159] ou si le patient bombe ou creuse sa langue [171]. Malgré ces insuffisances, ce test reste un élément important de l'évaluation du patient avant une intubation [16] car les classes III et IV sont très souvent associées à des difficultés d'exposition laryngée [16]. De plus, ce test est très aisé à pratiquer.
Espace mandibulaire antérieur [16]
Cet espace représente l'espace situé en avant du larynx et en arrière de la mandibule. Plus il est grand, plus il existe de place pour refouler la langue à l'aide du laryngoscope.
Il s'évalue en pratique par la distance thyromentonnière (fig 24) et par la longueur de la branche horizontale du maxillaire inférieur. La distance thyromentonnière se mesure entre le menton osseux et l'échancrure du cartilage thyroïde sur un sujet dont la tête et le cou sont en extension complète. Elle doit être supérieure à 6,5 cm.
Savva [148] lui préfère la distance sternomentonnière qui doit être supérieure à 12,5 cm, qu'il trouve plus sensible et plus spécifique. Elle s'évalue sur le patient de profil, la tête en extension complète, bouche fermée.
La longueur de la branche horizontale du maxillaire inférieur doit être supérieure à 9 cm.
La sensibilité et la spécificité de ces mesures sont variables selon les auteurs (tableau VII).
Mobilité de l'articulation occipitoatloïdienne
Nous avons vu que pour aligner l'axe de vision glottique, il fallait, outre une légère flexion du rachis cervical, aligner l'axe oral avec l'axe pharyngé par une extension de l'articulation occipitoatloïdienne. Cette articulation peut avoir une mobilité réduite et il est donc utile de l'apprécier par la mesure de l'angle de Bellhouse et Doré (fig 25) [15].
L'étude de la course (fig 25) effectuée par le maxillaire supérieur du patient vu de profil lorsque la tête passe de la position neutre, regard à l'horizon, à l'extension complète permet de définir quatre stades de mobilité de la tête et du cou. Lorsque l'extension de la tête sur le rachis est nulle ou réduite des deux tiers, on peut s'attendre à des difficultés d'intubation.
Critères de Wilson [172]
Les cinq critères retenus par Wilson corrélés à une difficulté d'intubation sont représentés dans le tableau VIII.
Certains auteurs [123] préfèrent le test de Wilson aux classes de Mallampati car il est moins dépendant des observateurs.
Signe du « prieur » (fig 26)
Ce signe est présent dans les atteintes des petites articulations (articulation temporomandibulaire, articulations du rachis cervical et articulations interphalangiennes) que l'on peut rencontrer dans certaines affections rhumatismales et chez le diabétique. Lors du signe du prieur, les deux mains ne peuvent se joindre par ankylose des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes [145]. Ce signe est prédictif d'intubation difficile [138].
Remarques
De nombreux critères d'intubation difficile ont donc été décrits. Un seul critère n'est généralement pas suffisant pour prédire l'ensemble des difficultés rencontrées en pratique clinique courante.
Lors de toute consultation préopératoire d'anesthésie, il faut au minimum rechercher la classe de Mallampati, la distance thyromentonnière et l'ouverture de la bouche ; ces trois critères étant simples et rapides à réaliser en pratique.
Une intubation est prévue difficile chez l'adulte si l'on retrouve l'un des critères suivants [23] : distance interdentaire inférieure à 35 mm ; classe de Mallampati égale à III ou IV ; distance thyromentonnière inférieure à 65 mm.
Elle est considérée comme impossible par voie orotrachéale [23] : si l'ouverture de la bouche est inférieure à 20 mm ; si le rachis est bloqué en flexion ; lors des dysmorphies faciales sévères de l'enfant ; lorsque l'on a la notion d'échec d'intubation par voie orotrachéale lors d'interventions précédentes.
Examens complémentaires
Aucun n'est indispensable en pratique courante. Cependant, si ceux-ci existent dans le dossier du malade, il est nécessaire d'en prendre connaissance. Certains peuvent apporter une aide au diagnostic d'intubation difficile et pour déterminer la technique la plus adaptée : l'examen ORL et trachéal par un fibroscope souple relève la position des tumeurs, l'état des cordes vocales, le diamètre de la trachée, l'existence de compressions... les radiographies standards du crâne, du rachis cervical ou du thorax précisent l'atteinte des articulations temporomandibulaires, du rachis, la taille ou l'aspect de la filière laryngotrachéale ; le scanner et l'imagerie par résonance magnétique objectivent le volume de la langue, de l'épiglotte [25], la place de la glotte, le calibre du défilé pharyngo-laryngo-trachéal.
Enfin, deux incidences radiologiques peuvent être utiles dans certains cas particuliers : une incidence de la tête de profil, bouche fermée, position neutre, regard à l'horizontale [165] ; une incidence de profil, tête en hyperextension cervicale, bouche ouverte définissant l'angle maxillopharyngé [51] ; l'angle maxillopharyngé est formé par le plan des incisives supérieures et le plan pharyngé postérieur ; il doit normalement être supérieur à 100° en hyperextension cervicale.
Au terme de cet examen, toutes les caractéristiques de l'interrogatoire, de l'examen clinique et des circonstances étiologiques doivent ête notées par écrit sur la feuille de consultation préanesthésique.
Techniques d'intubation difficile
Le choix de la technique à utiliser dépend de nombreux facteurs : du caractère prévu ou non de l'intubation difficile, de la chirurgie et de ses contraintes, du caractère d'urgence de l'intervention et de l'intubation, de l'état de réplétion gastrique, de la cause de la difficulté de l'intubation, de l'état cardiovasculaire et respiratoire du patient et de sa coopération, de la possibilité d'oxygéner correctement le patient et de le ventiler ou non au masque facial, de l'expérience de l'opérateur, du matériel disponible dans l'unité.
Dans tous les cas, il est impératif de ne pas être seul et de demander de l'aide immédiatement. Il faut disposer d'un chariot d'intubation difficile constitué par chaque service en fonction de son équipement et de son expérience (tableau IX).
Il est impératif de pouvoir préoxygéner le malade (cf supra) et de l'oxygéner tout au long de l'intubation.
Oxygénation
L'oxygénation au cours de la procédure d'intubation se réalise de plusieurs manières : ventilation spontanée ou assistée au masque facial en oxygène pur ; cette technique peut entraîner une distension gastrique et peut devenir inefficace, notamment si les pressions d'insufflation augmentent, ou après les traumatismes locaux des tentatives d'intubation ; introduction d'un petit cathéter dans les voies aériennes permettant la délivrance d'oxygène à 10 L/min et réalisant une oxygénation par diffusion ; utilisation d'un laryngoscope possédant un canal latéral réservé à l'oxygénation (LaryngO2 ®) ; utilisation du canal d'aspiration ou d'injection des médicaments du fibroscope, pour délivrer un débit continu d'oxygène.
Enfin, il est toujours possible d'oxygéner le patient par l'intermédiaire d'un cathéter transtrachéal 14 G chez l'adulte (cf infra, Ventilation transtrachéale).
Surveillance
Elle doit être rigoureuse et assurée par une personne affectée à cette fonction.
On doit disposer d'un oxymètre de pouls, d'un cardioscope, d'un moniteur de pression artérielle et d'un capnographe.
Anesthésie
Si l'intubation est jugée impossible ou si l'estomac est plein, il faut laisser le patient vigil sans dépasser le stade 3 de sédation selon Ramsay (tableau X).
Si le patient est à jeun et ventilable au masque, on utilise une anesthésie vigile ou générale avec conservation d'une ventilation spontanée. Si l'intubation nécessite une résolution musculaire plus importante, il est possible d'utiliser un curare, de courte durée d'action rapidement réversible (succinylcholine). Pour certaines techniques comme la fibroscopie, il faut savoir que la persistance d'un tonus musculaire et d'une ventilation spontanée aide considérablement à l'intubation.
L'anesthésie locale de contact, ou par blocs nerveux, doit toujours être entreprise. En cas d'estomac plein, le larynx ne doit pas être anesthésié. Une prémédication par de l'atropine intraveineuse (10 μg/kg) permet de diminuer les sécrétions, prévient certaines réactions vagales et facilite donc l'intubation.
Quelles que soient la technique d'intubation et la méthode d'anesthésie choisie, les tentatives d'intubation doivent être bien préparées, les moins nombreuses et les moins traumatisantes possibles ; car aux difficultés d'intubation préexistantes s'ajoutent celles liées à l'apparition d'un oedème, d'une hypersécrétion et d'hémorragies.
Moyens simples
Petits moyens
Ils consistent d'abord à vérifier que le patient est bien installé en position amendée de Jackson, puis à : utiliser un mandrin souple qui permet de donner à la sonde l'orientation souhaitée ; ce mandrin ne doit pas dépasser l'extrémité de la sonde pour éviter les traumatismes des muqueuses ; employer différentes lames de laryngoscope, de différentes tailles, adaptées à la bouche du patient ; s'aider d'une pince de Magill qui dirige l'extrémité de la sonde, utile surtout dans l'intubation nasotrachéale ; fléchir la colonne cervicale lorsque la sonde bute sur la face antérieure de la trachée après avoir franchi la glotte ; mobiliser le larynx, en particulier lorsque celui-ci est très antérieur, en le déplaçant vers l'arrière, vers le haut et vers la droite par manipulation du cartilage thyroïde exercée par un aide [97] ; cette manoeuvre améliore considérablement la visualisation de l'orifice glottique, plus que la simple poussée vers l'arrière, et pourrait être recommandée même dans la pratique quotidienne [157].
Enfin, deux techniques peuvent être citées pour mémoire : l'intubation rétromolaire utilisée chez les sujets à profil d'oiseau et à faible ouverture buccale [3] ; l'intubation au doigt sans laryngoscope.
Intubation sur long guide souple (ou bougie, ou « jet stylet »)
Curieusement, ce moyen simple, très utilisé dans les pays anglo-saxons, fait l'objet de peu de publications. Or, il est quelquefois plus facile, lorsque la glotte ne peut être exposée sous laryngoscopie, de glisser un guide souple et long sous l'épiglotte, à travers l'orifice glottique, qui sert secondairement de guide à la sonde d'intubation. L'utilisation de ces guides doit être envisagée d'emblée lorsque l'exposition de la glotte est insuffisante [23]. Ceux-ci sont moins traumatisants que les guides rigides malléables et, lorsqu'ils sont creux, ils permettent d'apporter de l'oxygène au patient et de contrôler leur position par capnographie si le patient est en ventilation spontanée. C'est dire toute l'importance d'en disposer dans un chariot d'intubation difficile, voire dans tout site d'anesthésie. Tout anesthésiste doit maîtriser cette technique.
En France, nous disposons du guide d'Eschmann long et béquillé, du Patil twopart intubation catheter® de chez Cook et du guide Blue Line (Portex). Celui-ci trop court peut être prolongé par un long fil chirurgical sur lequel la sonde d'intubation est en attente.
Techniques plus complexes
Avec visualisation glottique
Fibroscopie
C'est la technique de choix de l'intubation difficile prévue pour peu que l'on dispose du matériel et que l'opérateur soit expérimenté, en dehors des situations d'urgence et en l'absence d'hémorragie. Le fibroscope permet d'intuber dans la majorité des cas. Cependant, il est inadapté en présence d'hémorragie, d'urgence hypoxique ou asphyxique, d'obstruction oropharyngolaryngée par de grosses tumeurs.
L'intubation sous fibroscope peut se faire à bouche fermée et ne nécessite pas l'alignement des trois axes, l'extension et la mobilisation du rachis cervical.
Cependant, pour être efficace, elle doit être utilisée en première intention car toute tentative d'intubation par un autre moyen entraîne traumatisme, oedème et hémorragie et entrave la vision endoscopique.
Technique
Le geste s'effectue de préférence par voie nasale sur un patient vigil en ventilation spontanée, en décubitus dorsal, un coussin sous la tête en position bien médiane. On se place en face, à la droite du patient. On effectue une anesthésie locale associée éventuellement à un vasoconstricteur pour la muqueuse nasale (lidocaïne 5 % à la naphazoline) après avoir choisi la narine la plus perméable par le sniff test. Puis, après avoir lubrifié fibroscope et sonde, enlevé le raccord de la sonde, on glisse le fibroscope dans la sonde puis dans lanarine choisie. On repère successivement sous contrôle visuel les cornets dans les fosses nasales, le pharynx et sa paroi postérieure, l'épiglotte, les cordes vocales et la trachée, tout en restant en position médiane. La traversée des cordes vocales par le fibroscope se fait en douceur, sans effort, au moment d'une inspiration et après avoir éventuellement, s'il était nécessaire, pulvérisé de la lidocaïne directement sur ces cordes. On glisse ensuite la sonde d'intubation jusque dans la trachée, le fibroscope servant de guide. Une fois la sonde en place, il faut mettre la manette de béquillage en position neutre afin de pouvoir doucement retirer le fibroscope, tout en maintenant la sonde en place. On contrôle visuellement la bonne position de la sonde au-dessus de la carène.
Ensuite, on vérifie le ballonnet (celui-ci peut se traumatiser lors du passage dans les fosses nasales) avant d'envisager l'induction de l'anesthésie.
Le moment le plus douloureux se situe lors du passage des fosses nasales par la sonde d'intubation. C'est pourquoi il faut insister sur la qualité de l'anesthésie locale qui est souvent la clef du succès de la technique.
Parfois, le fibroscope étant en place, la sonde bute sur les cordes vocales ou l'aryténoïde droit. Il faut alors effectuer une rotation antihoraire de 90° de la sonde pour franchir les cordes vocales.
Variantes
- Position
La position du rachis cervical en extension, support sous les épaules, permet au larynx d'être plus antérieur et décolle l'épiglotte de la paroi pharyngée postérieure.
- Anesthésie
On peut réaliser une intubation sous fibroscopie chez un patient endormi, voire curarisé. Cependant, l'hypotonie musculaire peut gêner considérablement la progression du fibroscope. Un aide est alors utile pour effectuer une subluxation de la mandibule, tirer sur la langue et le larynx ou mettre en place un laryngoscope pour soulever le massif facial. On peut, si le patient ne respire plus, s'aider du masque de Patil [130] et de la canule d'Ovassapian (fig 27 A) ou du Bronchoscope Airway qui permettent de ventiler le patient tout en pratiquant l'intubation le plus souvent par voie orotrachéale, les canules servant à la fois de guide au fibroscope et de cale-dent (fig 27 B).
- Voie
La voie orotrachéale est réalisable. Cependant celle-ci est plus difficile, les axes buccal et laryngé formant un angle difficile à franchir. De plus, cette voie expose à la morsure du fibroscope par les dents du patient si celui-ci n'est pas curarisé.
L'on doit donc toujours utiliser un cale-dent sur lequel le patient peut serrer les dents sans dommage pour le fibroscope.
- Introduction de la sonde première
Certains auteurs préfèrent introduire la sonde en premier dans la narine avant le fibroscope. Ils sont alors sûrs que la taille de la sonde choisie est celle adaptée au patient. Par ailleurs, la sonde introduite en premier permet de court-circuiter le passage du fibroscope par les fosses nasales, passage pas toujours aisé pour un opérateur modérément expérimenté. Cependant, un opérateur patenté n'a pas de mal à franchir ce passage. De plus, ce geste expose à un traumatisme de la muqueuse nasale entraînant hémorragie et empêchant de poursuivre le geste par fibroscopie. Par ailleurs, la sonde elle-même peut être un facteur limitant la maniabilité du fibroscope à son extrémité.
- Position de l'opérateur
Certains opérateurs préfèrent se placer à la tête du patient comme lors de l'intubation sous laryngoscopie. Cependant, la courbure du fibroscope n'est pas idéale, ce qui peut l'endommager.
- Taille du fibroscope et de la sonde
Chez l'adulte, on utilise des fibroscopes de diamètre externe égal à 5,8 mm ce qui permet d'utiliser des sondes d'intubation de 7 ou plus grosses. Il existe de plus petits fibroscopes (diamètre externe 3,6 et 1,8 mm) permettant d'utiliser des sondes plus petites. Cependant, on perd en rigidité et en qualité d'aspiration. Le fibroscope ne doit pas passer en frottant dans la sonde afin de ne pas le détériorer.
- Avantages
Le fibroscope permet, par l'intermédiaire de son canal opérateur, d'administrer de l'oxygène en continu pendant toute la procédure, mais il n'est plus possible alors d'aspirer. Cependant, l'oxygène permet de repousser les sécrétions gênant la visibilité. Par ailleurs, le fibroscope permet de bien positionner la sonde d'intubation dans la trachée, de repérer d'éventuelles régurgitations et de les aspirer. De plus, il n'est pas besoin de mobiliser le rachis et la tête du patient.
- Inconvénients
L'inconvénient majeur est le coût de l'appareil et la fragilité des fibres optiques.
C'est pourquoi il doit être manipulé par des opérateurs expérimentés.
L'apprentissage est donc nécessaire. Il n'a rien à voir avec celui de la laryngoscopie directe ; Ovassapian préconise l'enseignement par étapes de la fibroscopie [126] : mannequin, maniement de l'appareil, tenue en main, puis intubation chez un patient simple puis chez un patient difficile à intuber.
- Échecs
Ils sont essentiellement dûs au manque d'expérience de l'opérateur si l'on respecte les contre-indications de l'utilisation du fibroscope. Ses limites résident dans les situations d'extrême urgence, dans le calibre de la filière laryngotrachéale, quelquefois trop petit pour le fibroscope et la sonde d'intubation.
Laryngoscope de Bullard
Laryngoscope rigide à fibres optiques, il possède une lame courbe le long de laquelle courent des fibres optiques apportant l'éclairage et la vision en bout de lame. Il permet de réaliser une laryngoscopie avec vision glottique sans aligner les trois axes et donc sans mobiliser le rachis cervical. Il fonctionne sur pile ou peut se raccorder à une source de lumière froide.
L'indication essentielle semble être l'intubation chez le traumatisé du rachis cervical. Le laryngoscope de Bullard permet une visualisation rapide du larynx, aussi bien chez l'adulte [101] que chez l'enfant [24], mais nécessite quand même une certaine ouverture de la bouche [141]. Par rapport au fibroscope, son utilisation est moins facile et moins rapide [60] et le coût moins élevé. Par ailleurs, sa lame n'est pas toujours suffisamment longue pour visualiser la glotte, notamment chez les sujets à cou long dont la distance arcade dentaire/épiglotte est augmentée. De plus, il ne permet pas de résoudre l'ensemble des difficultés d'intubation et demande un certain apprentissage. Enfin, lors d'un saignement, de sécrétions abondantes et d'oedème majeur, il possède les mêmes limites que le fibroscope.
Son avantage réside dans la solidité du matériel et sa facilité d'entretien.
Autres techniques d'intubation sous laryngoscopie directe
De nombreuses lames sont disponibles afin de faciliter la laryngoscopie [114]. On peut s'aider de la lame angulée à prisme de Bellhouse en cas de limitation de l'extension cervicale ; de l'utilisation de prisme de Hoffman qui s'adapte sur une lame ordinaire permettant de gagner un angle de 30° de vision. Le laryngoscope, type PCV, tubulaire avec fente longitudinale, est utile lors de l'existence de grosses tumeurs oropharyngées difficilement réclinables avec la lame standard de Macintosh [44]. Le laryngoscope à fibres optiques Upsherscope n'est pas encore validé dans l'intubation difficile. L'Intuboscope est un fibroscope simplifié sans canal d'aspiration. Il est rigide mais malléable comme un mandrin. Son coût est moindre que le fibroscope classique. Le bronchoscope rigide des ORL est utile surtout lorsqu'il existe de grosses tumeurs pharyngolaryngées, de l'épiglotte ou de la base de langue.
Techniques d'intubation sans visualisation glottique
Intubation nasotrachéale à l'aveugle
Cette technique a déjà été décrite (cf supra). Longtemps utilisée avant l'ère de la fibroscopie, l'intubation nasotrachéale à l'aveugle n'est pas de réalisation facile.
Elle demande une grande expérience. De plus, elle n'a un taux de succès que de 50 % et peut être traumatisante (hémorragies et trajets sous-muqueux). Utilisée en première intention, elle rend, lors d'accidents hémorragiques et d'échecs d'intubation, plus compliquée l'utilisation de la fibroscopie (obscurcissement de l'objectif). Elle peut être utile lorsque l'on ne dispose pas de matériel plus sophistiqué, d'opérateur entraîné aux autres techniques, ou dans des infrastructures très défavorisées, ou extrahospitalières, chez des sujets à ouverture de bouche limitée.
Intubation rétrograde à l'aveugle
Décrite en 1960 [36], l'intubation rétrograde est certainement une technique intéressante en raison de sa rapidité d'installation (inférieure à 5 min) [12], de son faible taux d'échec [12] et à condition d'avoir appris la méthode. Elle produit peu de complications (hématome au point de ponction, emphysème sous-cutané) et nécessite peu de matériel. L'emploi de kits spéciaux prêts à l'emploi est recommandé [23]. Elle permet l'intubation orotrachéale et l'intubation maxillofaciaux, surtout s'ils sont hémorragiques ou lorsque, devant une impossibilité de laryngoscopie directe, on ne peut disposer de la fibroscopie ou en médecine préhospitalière. Cependant, il s'agit d'une technique plus invasive que la fibroscopie ou le masque laryngé et qui nécessite un apprentissage comme les autres techniques.
Après désinfection de la peau cervicale et anesthésie locale à la lidocaïne à 1 % de la membrane intercricothyroïdienne et trachéale, on pique à travers cette membrane à l'aide d'une aiguille 18 G, puis on l'oriente en direction céphalique. À travers cette aiguille, après avoir confirmé la position intratrachéale par un test d'aspiration d'air, on introduit un guide métallique de 0,8 mm de diamètre, d'une longueur suffisante (75 cm) pour être récupéré dans la bouche avec les doigts gantés ou une pince de Magill en s'aidant éventuellement d'un laryngoscope. On retire alors l'aiguille en laissant en place le guide que l'on maintient en tension et sur lequel on glissel la sonde d'intubation dans la trachée jusqu'à ce qu'elle bute au niveau de l'entrée intratrachéale du guide. Le guide est ensuite enlevé par son entrée buccale tout en poussant la sonde qui peut ainsi descendre plus bas dans la trachée.
Particularités
- Matériel
Des kits prêts à l'emploi existent (Rétrograde Intubation Set, Cook). Par ailleurs, l'utilisation d'un cathéter veineux central de 75 cm de long et de 2 mm de diamètre avec aiguille 13 G, ou l'utilisation de cathéter pour anesthésie péridurale avec aiguille de Tuohy, est intéressante dans les traumatismes maxillofaciaux très hémorragiques. En effet, l'injection d'air dans le cathéter permet alors par la présence des bulles, de repérer son extrémité dans la cavité orale.
Certains préfèrent glisser en premier sur le guide métallique un guide en matière plastique de plus gros calibre et plus rigide afin de faciliter secondairement l'introduction de la sonde d'intubation dans la trachée car elle est mieux centrée (Set Cook).
- Difficultés
Le bec de la sonde d'intubation peut buter sur l'orifice laryngé supérieur, même si le guide est bien tendu. La rotation antihoraire de la sonde de 90° sur le guide détendu un instant permet de résoudre cette difficulté. L'utilisation du guide intermédiaire en matière plastique, plus rigide, présent dans le Set Cook facilite également la technique.
L'introduction du guide par l'oeil de Murphy au lieu de l'extrémité distale permet, lorsque la sonde bute, que celle-ci soit introduite 1 cm plus avant et franchisse ainsi le plan des cordes vocales, ce qui limite le risque de déplacement de lasonde d'intubation hors du larynx lors de l'ablation du guide métallique [26] (fig 29).
- Intubation nasotrachéale
Lorsque l'on a récupéré le guide dans la cavité orale, il suffit de le glisser dans la sonde nasotrachéale descendue jusque dans le pharynx. On récupère alors ce guide à la sortie de la sonde que l'on glisse ensuite sur le guide.
Masque laryngé sans ou avec intubation
Utilisé pour la première fois en 1985 par Brain [29] dans l'intubation difficile, le donc de maintenir une oxygénation satisfaisante. Il est donc extrêmement utile en cas d'intubation difficile et de ventilation au masque facial impossible. Il ne nécessite ni l'alignement des trois axes, ni de laryngoscopie. La pose de ce masque se fait à l'aveugle sans visualisation glottique. La technique de pose a été décrite (cf supra). Il n'est pas recommandé de l'utiliser en première intention dans l'intubation prévue impossible [23]. Il peut en revanche être utilisé comme méthode d'intubation : elle nécessite une sonde longue et de petit calibre, 6 mm de diamètre au maximum. Lorsque la sonde, introduite par le tube du masque laryngé no 4, arrive au niveau de l'orifice laryngé du masque, elle doit être tournée de 90° dans le sens antihoraire afin d'éviter qu'elle bute sur la bandelette droite du masque laryngé puis sur les aryténoïdes. Une fois l'intubation effectuée, le masque laryngé doit être laissé en place pendant toute la durée de l'intubation en raison de la trop faible longueur de la sonde. Cette intubation peut se réaliser à l'aveugle (90 % de réussite) [77], sur guide (82 % de réussite) [6], ou sous fibroscopie (100 % de réussite) [17]. Les échecs de l'intubation à l'aveugle ou sur guide ne sont pas étonnants. En effet, le masque laryngé n'est en position idéale que dans 50 à 60 % des cas [17], épiglotte et bouche oesophagienne à l'extérieur du masque.
Son insertion est plus difficile lorsque l'on effectue une manoeuvre de Sellick [7].
Le calibre maximal de la sonde d'intubation (no 6) que l'on peut placer dans un masque laryngé représente un inconvénient. Les changements sur guide peuvent être aléatoires. Cependant un modèle récent de masque laryngé, le Fastrach® [31], dessiné pour l'intubation difficile, semble augmenter les chances de succès et le diamètre de la sonde d'intubation pouvant être introduite [45].
Rappelons que le masque laryngé ne protège pas complètement le poumon des inhalations de liquide gastrique et faciliterait même les régurgitations par relâchement du sphincter du bas oesophage (cf supra) ; dans 10 à 15 % des cas, l'orifice oesophagien se retrouve anormalement à l'intérieur de l'anneau du masque laryngé. Celui-ci est donc contre-indiqué en cas d'estomac plein.
Autres techniques d'intubation difficile à l'aveugle
Les guides lumineux (ou stylets lumineux) (Trachlight, Flexi-Lum ou Tube Stat) [2, 100], par transillumination des tissus mous, permettent à l'opérateur de repérer l'orifice glottique et de le franchir, sans laryngoscopie et sans mobilisation du rachis cervical. La sonde est préalablement montée sur ce guide. Cette technique est plus rapide que l'intubation par voie nasale à l'aveugle [65]. Elle nécessite très souvent cependant une lumière ambiante tamisée ce qui n'est pas toujours réalisable et d'autre part diminue la possibilité de surveillance clinique du patient. Actuellement, sont disponibles le stylet lumineux fibroscopique et le Trachlight qui possède un éclairage à champ plus large antérieur et latéral [83]. Le temps d'intubation comparé entre l'intubation par laryngoscopie et par le Trachlight serait en faveur de ce dernier [84]. De même, l'incidence des traumatismes compliquant l'intubation serait moindre avec le Trachlight [84].
Le Combitude [17] est une grosse sonde à deux lumières dont l'une est fermée à son extrémité (fig 30). Il est introduit par la bouche à l'aveugle et se dirige habituellement vers l'oesophage ou plus rarement dans la trachée. Une des lumières est une sonde d'intubation traditionnelle, l'autre est un tube obturateur oesophagien fermé à son extrémité distale et possédant des perforations luminales situées au-dessus du ballonnet distal. Ce ballonnetdistal lorsqu'il est gonflé s'applique soit sur l'oesophage, soit sur la trachée.
Un gros ballonnet de 100 mL plus proximal sur le Combitube obture les cavités nasales et orales du patient lorsqu'il est gonflé (fig 31).
Technique d'insertion
On introduit le Combitude à l'aveugle en soulevant, soit avec une main, soit avec le laryngoscope, le maxillaire inférieur et la langue. Un repère est habituellement indiqué sur le Combitude à l'extrémité proximale. Ce repère doit être situé entre les dents du patient. Puis on gonfle le ballonnet proximal situé contre la base dela langue avec 100 mL d'air. Il obture ainsi les cavités orale et nasales. Ensuite, l'oesophage (fig 31A), le patient est ventilé dans la trachée par l'intermédiaire des perforations luminales situées dans l'hypopharynx. On peut alors aspirer le liquide gastrique par l'autre lumière. Si le Combitube est dans la trachée (fig 31B), le patient est ventilé par l'autre lumière utilisée comme une sonde d'intubation traditionnelle. Le ballonnet pharyngé peut alors être dégonflé dans ce dernier cas.
Le Combitude permet donc, dans tous les cas, une ventilation de bonne qualité tout en prévenant de l'inhalation de liquide gastrique sans mobilisation du rachis cervical et sans laryngoscopie. Cependant, lorsque le tube est introduit dans l'oesophage, il est impossible d'aspirer la trachée.
On peut améliorer la technique en utilisant un Combitude modifié [98]. La modification, qui porte sur la création d'une perforation de plus gros calibre en dessous du ballonnet oropharyngé, permet alors à un fibroscope d'être introduit sous contrôle visuel dans la trachée, lorsque le Combitude est en position oesophagienne. Un guide est ensuite descendu dans la trachée par le canal opérateur du fibroscope. Puis, on retire le fibroscope et le Combitude tout en laissant le guide en place. Une sonde endotrachéale peut alors être glissée sur le guide restant.
La mise en place du Combitude est une technique simple et rapide qui demande cependant comme pour toute autre technique un minimum d'apprentissage. Il faut être vigilant sur les possibilités de traumatismes, notamment oesophagien.
Techniques de sauvetage
Parfois les patients difficiles à intuber sont également difficiles à ventiler à l'aide d'un masque facial. Cette association aboutit rapidement à l'anoxie, lorsque la ventilation spontanée du patient n'est pas respectée. Quatre techniques, que chaque anesthésiste doit connaître parfaitement, permettent d'éviter d'en arriver à cette situation dramatique. Il s'agit du masque laryngé, de la ventilation transtrachéale, de la minitrachéotomie et de la trachéotomie.
Masque laryngé
Technique alternative de sauvetage, elle est efficace dans 90 % des cas. Dans 10 % cependant, on ne peut ventiler le patient du fait de l'existence de fuites d'air importantes par défaut d'étanchéité larynx-masque ou lorsque l'épiglotte dépliée obstrue l'orifice laryngé ou lorsque survient un laryngospasme ou un bronchospasme.
Pour Benumof [18], en l'absence de pathologie locale obstructive, il est raisonnable, en cas de ventilation et d'intubation impossibles, d'utiliser le masque laryngé de première intention, si celui-ci peut être rapidement mis en place. On peut alors ventiler le patient par le masque laryngé seul ou avec intubation par le masque laryngé si l'anesthésiste le juge nécessaire.
Bien que contre-indiqué chez le sujet à l'estomac plein, il peut être temporairement utilisé en remplacement du masque facial pour oxygéner le patient pendant que l'on se prépare à pratiquer une autre technique d'intubation.
Ventilation transtrachéale (fig 32)
(après le masque laryngé), rapide à mettre en place, à condition d'avoir le matériel nécessaire à sa disposition et prêt à l'emploi. Elle laisse la possibilité et le temps pour contrôler les voies aériennes par une autre technique tout en oxygénant le patient. Elle consiste à ponctionner la membrane cricothyroïdienne à l'aide d'un cathéter court 13 ou 14 G, glissé dans la trachée en direction caudale après avoir fait le test d'aspiration d'air et une anesthésie locale si possible. Cette ponction s'effectue au milieu de la membraneintercricothyroïdienne en maintenant de l'autre main le larynx immobile. Un kit prêt à l'usage existe sur le marché : Transtracheal Catheter [137]. À défaut, plusieurs types de matériel peuvent être utilisés : une aiguille de Tuohy, un cathéter intraveineux 14 G court banal, ou le Leader Cath®.
Puis, sur ce cathéter en place, plusieurs dispositifs assurent l'oxygénation allant de la simple diffusion d'oxygène à la jet ventilation : l'administration simple d'oxygène 4 à 6 L/min ; cette technique a le mérite d'apporter une oxygénation, mais en l'absence de ventilation alvéolaire on observe rapidement une hypercapnie et une acidose respiratoire ; la ventilation par un ballon d'Ambu directement sur le raccord du
Transtracheal Catheter, ou bien en adaptant un raccord de sonde d'intubation no 7 sur un corps de seringue de 2,5 mL dont le piston a été retiré (fig 33), elle-même montée sur le cathéter court intraveineux mis dans la trachée ; cependant, la ventilation est extrêmement difficile en raison de la résistance importante liée au calibre du cathéter ; la technique de jet ventilation manuelle que l'on peut improviser sur certains appareils d'anesthésie en utilisant le bypass qui délivre de l'oxygène à haute pression (3 à 4 bars) ou à l'aide d'un injecteur manuel ; on raccorde la sortie des gaz de l'appareil à l'embout luer lock du catheter par un montage de tuyaux, raccords et prolongateurs prêts à l'emploi et stockés dans chaque appareil d'anesthésie.
En appuyant régulièrement plusieurs fois par minute sur le bouton du bypass ou la poignée de l'injecteur manuel, on délivre de l'oxygène sous haute pression de façon intermittente. Des kits de jet ventilation manuelle avec limitateur de pression (Manujet) existent sur le marché (Peters).
Quoi qu'il en soit, dans tous les cas, il faut : s'assurer de la liberté d'expiration des gaz introduits dans la trachée (Guedel, subluxation...) ; éviter et surveiller l'apparition de complications : barotraumatismes par surdistension thoracique (surveiller les mouvements de la cage thoracique) ; emphysème sous-cutané cervical ou, plus rarement, médiastinal ; déplacement du cathéter (assurer une bonne fixation).
Minitrachéotomie ou cricothyroïdotomie percutanée
Des kits prêts à l'usage existent sur le marché, Nu Trach (International Medical Service), Melker Emergency cricothyrotomy catheter set (Cook Critical Care), Minitrach II Portex. Cependant, cette technique demande un apprentissage et n'est pas indemne de complications graves en raison du gros diamètre du trocart (perforation oesophagienne, pneumothorax, hémorragies). En particulier, le tronc veineux brachiocéphalique volontiers turgescent en cas d'asphyxie peut être très proche du point de ponction.
Certains abordent la trachée directement, d'autres par utilisation de la technique de Seldinger et dilatation. Cette technique demande à être évaluée. Elle permet l'introduction d'une canule de petit calibre (4 mm de diamètre externe).
Trachéotomie
tronc brachiocéphalique gauche. (Pour plus de détails, se reporter à l'article de l'Encyclopédie médico-chirurgicale de Palmier [129]).
Conduite à tenir devant une intubation difficile
La conduite à tenir devant une intubation difficile prévue ou non prévue doit être connue par tout anesthésiste.
Le choix de la technique pour résoudre ces difficultés dépend des raisons de l'intubation difficile, de l'expérience de chacun, du matériel disponible, du caractère urgent ou non et enfin de la possibilité de ventilation du patient au masque facial. L'Expertise collective de la SFAR sur l'intubation difficile [23] a établi deux algorithmes avec ventilation faciale possible et impossible (fig 34,35 et 36). Il s'agit de recommandations générales compte tenu de la multiplicité des situations possibles [23]. Chaque équipe doit établir son protocole d'intubation difficile en fonction des situations rencontrées dans sa pratique.
Lorsque l'intubation difficile est prévue, il est légitime d'essayer les techniques d'anesthésie conservant la ventilation spontanée et quelquefois la conscience du patient. En toute situation, il faut savoir ne pas rester seul, demander l'aide d'un senior ou d'une équipe spécialisée (fibroscopie par exemple). Le réveil du patient doit toujours être envisagé à chaque étape si celui-ci a été endormi ou devant une intubation difficile non prévue. Il est important d'établir un document attestant une intubation difficile que l'on remet en main propre au patient.
Cas particuliers
Extubation chez le patient difficile à intuber
L'extubation chez le patient difficile à intuber doit se faire sur un malade parfaitement réveillé, après une oxygénation de 3 à 5 min, ayant récupéré tous ses réflexes, une ventilation spontanée, une toux efficace et après avoir bien aspiré la cavité buccopharyngée, et à distance d'une anesthésie locale de la glotte.
Elle demande une surveillance particulièrement attentive. Elle peut se faire de plusieurs manières : utilisation d'un mandrin souple, introduit dans la sonde endotrachéale avant l'ablation de celle-ci, et sur lequel on peut glisser une nouvelle sonde si l'état du patient le nécessite ; mieux, l'utilisation d'un guide semi-rigide (Cook Airway Exchange Catheter®), creux, qui permet par l'intermédiaire d'un raccord amovible d'assurer une oxygénation et la ventilation du patient ; actuellement, ces guides permettent d'assurer le changement de tube endotrachéal dont le diamètre intérieur est aussi faible que 3 à 4 mm ; l'utilisation du fibroscope (par lequel on peut délivrer de l'oxygène) permet de contrôler visuellement l'extubation et les cordes vocales ; de plus, en cas de difficulté, la sonde usagée, retirée sur le fibroscope, peut être réintroduite immédiatement sous contrôle de la vue.
Si l'on soupçonne un oedéme laryngé, cette extubation doit être réalisée après avoir effectué le « test de la fuite » [63], test sensible mais non spécifique. Il estime grossièrement la filière laryngoglottique : lorsque le patient peut respirer autour de son tube obstrué volontairement, ballonnet dégonflé, l'extubation peut être réalisée.
Ré-intubation difficile
Elle doit se faire sur guide adapté : on utilise le Cook airway exchange catheter® (dont il existe plusieurs tailles) à travers lequel on peut délivrer de l'oxygène tout en changeant la sonde endotrachéale.
Estomac plein et intubation difficile
L'estomac plein ne fait que compliquer la situation, que l'intubation difficile soit prévue ou non. Si celle-ci est prévue, l'intubation sous fibroscopie et anesthésie locale des voies aériennes supérieures, hormis la glotte, chez un patient conscient, semble être une technique satisfaisante [125] bien qu'aucune technique ne permette de protéger complètement les voies aériennes des inhalations de liquide gastrique.
Lorsque l'intubation difficile n'est pas prévue, il faut, en plus des précautions habituelles (Sellick, Trendelenburg, aspiration gastrique et pharyngée...), choisir la technique la moins réflexogène et surtout disponible. Le Combitube trouve peut-être ici une de ses indications.
Intubation et hématome compressif de la trachée
L'hématome compressif de la trachée peut survenir dans les suites de la chirurgie cercivale (thyroïde, carotide...) ou lors de ponctions et plaies de la carotide réalisées pendant la pose d'un cathéter central jugulaire interne. En s'étendant, il aboutit à l'asphyxie et impose l'intubation pour libérer les voies aériennes du patient et l'oxygéner avant de réaliser l'hémostase chirurgicale. Cette situation, non exceptionnelle, a été peu étudiée dans la littérature et présente cependant des particularités : l'extension anatomique de l'hématome se fait vers les structures molles et déformables du larynx supérieur et du pharynx, où le volume peut devenir très important ; la laryngoscopie à ce stade objective des masses violacées du pharynx et du larynx gênant considérablement, ou empêchant, la vision endoscopique de la glotte et son exposition laryngoscopique ; de plus, ces masses violacées saignent facilement au contact ; les moyens usuellement employés dans les situations d'intubation difficile ne peuvent être utilisés : fibroscope, intubation rétrograde, masque laryngé... ;les techniques de sauvetage (ventilation transtrachéale, mini trachéotomie et trachéotomie) sont de réalisation difficile (hématome de la face antérieure du cou), ou impossible.
En pratique, lorsqu'il existe des signes d'obstruction respiratoire associés à un hématome compressif de la trachée, on peut recommander de : ne pas anesthésier le patient ; enlever les fils cutanés ou les agrafes avec une pince adaptée ; enlever les points sous-cutanés et évacuer l'hématome, ce qui lève partiellement l'obstruction respiratoire.
LIBERTÉ DES VOIES AÉRIENNES CHEZ L'ENFANT -PARTICULARITÉS PAR RAPPORT À L'ADULTE
Particularités anatomiques (fig 37)
Concernant l'anatomie des voies aériennes chez l'enfant, plusieurs particularités doivent être prises en compte (voir aussi l'article EMC de Camboulives [37]).
La langue est proportionnellement plus large et plus proche du voile du palais, ce qui favorise l'obstruction des voies aériennes. Le larynx est positionné plus haut (C3-C4) par rapport à l'adulte (C4-C5). L'épiglotte est plus étroite et plus difficile à soulever avec la pointe de la lame du laryngoscope. La portion la plus étroite des voies aériennes est le cartilage cricoïde (région sous-glottique), le seul anneau complet de l'arbre trachéobronchique n'étant pas extensible. L'oedème de la région sous-glottique est plus délétère chez l'enfant en raison du faible diamètre des voies aériennes (par exemple, si la trachée a un diamètre de 4 mm, un oedème circonférenciel de 1 mm réduit l'espace restant de 75 %). Le travail respiratoire supplémentaire est considérable car la résistance à un débit gazeux augmente de manière inversement proportionnelle à la puissance 4 du rayon (loi de Poiseuille).
Particularités physiologiques
Le nouveau-né a une respiration nasale obligatoire et toute obstruction des narines (congestion, sténose, atrésie des choanes) peut provoquer une asphyxie.
La capacité de coordonner les fonctions respiratoire et orale est âge-dépendante (seuls 8 % des prématurés et 40 % des nouveau-nés à terme sont capables de respirer par voie orale) et la maturation demande 3 à 5 mois [119]. Le passage nasal ne représente par ailleurs que 25 % des résistances opposées au flux d'air (par rapport à 60 % chez l'adulte) et le travail respiratoire est essentiellement déterminé par les petites voies aériennes bronchiques. Les voies aériennes de l'enfant (larynx, trachée et bronches) sont très compliantes et très sensibles aux variations de pression intra- et extrathoraciques. Une tentative d'inspiration lors d'une obstruction des voies aériennes supérieures aboutit à une tendance au collapsus dynamique de la trachée extrathoracique (stridor inspiratoire).
En raison de son importante activité métabolique, la consommation d'oxygène du nourrisson est plus élevée (5 à 8 mL/kg/min contre 2 à 3 mL/kg/min chez l'adulte) et toute altération pathologique des voies aériennes augmente considérablement le travail respiratoire. De plus, le diaphragme, muscle respiratoire principal chez le nourrisson, se fatigue plus vite.
Chez l'enfant, la ventilation alvéolaire rapportée à la capacité résiduelle fonctionnelle est plus importante que chez l'adulte. Cela signifie que les réserves d'oxygène sont basses face à une consommation élevée, expliquant ainsi la rapidité d'installation d'une hypoxie. Enfin, au cours d'une anesthésie en ventilation spontanée, le volume de fermeture des voies aériennes peut excéder la capacité résiduelle fonctionnelle provoquant un collapsus alvéolaire avec shunt intrapulmonaire.
Ventilation : techniques et matériel
Techniques manuelles de liberté des voies aériennes
Deux gestes essentiels sont à connaître : premièrement la luxation de la mandibule, comme chez l'adulte, en sachant que chez le petit enfant il est parfois utile de tirer la mandibule vers l'avant à l'aide de l'index et du pouce introduits dans la bouche ; deuxièmement, le décollement de la langue du palais, surtout chez le nourrisson car la langue contre le palais peut être responsable d'une obstruction des voies aériennes.
Canules
Canules oropharyngées
Les canules oropharyngées (type Guedel) sont utilisées soit avant l'intubation pour prévenir une obstruction des voies aériennes par la langue, soit après l'intubation pour protéger la sonde d'une morsure. Il est important de choisir une taille appropriée (disponible de 000 à 2 chez l'enfant). Une canule trop longue peut stimuler ou traumatiser la glotte et être responsable d'un oedème ou d'un laryngospasme. Une canule trop courte peut majorer une obstruction par la langue qui est refoulée vers l'arrière.
Canules nasopharyngées
Ce sont des canules souples en caoutchouc et mieux tolérées par certains enfants. Les tailles disponibles varient de 12 (nouveau-né) à 36 French ; la longueur nécessaire peut être estimée par la distance nez-oreille. Les canules de petit diamètre peuvent facilement être obstruées par des sécrétions.
Masques faciaux (tableau XI)
Idéalement un masque à usage pédiatrique doit être transparent (surveillance des lèvres et des sécrétions buccales), étanche et avec un espace mort minimal.
Trois types sont essentiellement utilisés en pédiatrie : le masque de Rendell- Baker en silicone ou PVC transparent moulé, avec l'avantage d'un espace mort réduit mais d'une étanchéité difficile à maîtriser ; le masque à anneau anatomique à bourrelet fixe gonflable avec anneau de fixation métallique ; enfin, le masque à bourrelet amovible rond ou ovale à coquille transparente (parfois parfumé).
Valves
Trois types de valves sont surtout utilisées en anesthésie pédiatrique : la valve de Ruben, valve unidirectionnelle à faible résistance qui permet l'insufflation en pression positive et la respiration spontanée ; la valve de Dighby-Leigh, valve unidirectionnelle à très faible résistance en respiration spontanée permettant l'insufflation en pression positive par fermeture digitale de l'orifice expiratoire, dont l'espace mort de 9 cm3 est relativement important ; la valve de David, pièce en T avec valve de surpression réglable dont l'avantage est le faible espace mort et la possibilité d'appliquer une PEEP (positive end-expiratory pressure) en ventilation spontanée.
Masque laryngé
Le masque laryngé est disponible en plusieurs tailles adaptées à la pédiatrie. Une forme armée destinée aux interventions ORL et maxillofaciales est également disponible en petites tailles. La technique d'insertion et son utilisation clinique sont décrites dans l'article EMC de Camboulives [37].
Intubation trachéale
Les différentes techniques et le matériel utilisé sont exposés dans l'article de Camboulives [37]. Le tableau XII regroupe les tailles des sondes en fonction de l'âge et du poids. L'étanchéité des sondes sans ballonnet est souvent incomplète et un packing pharyngé postérieur, à l'aide d'une mèche à prostate humidifiée, s'impose pour limiter l'inhalation des sécrétions lors de la chirurgie ORL ou maxillofaciale.
Complications de l'intubation trachéale
Laryngospasme
Le laryngospasme est la complication la plus fréquente et la plus redoutée en anesthésie pédiatrique. Il s'agit le plus souvent d'une obstruction incomplète et résolutive, mais elle peut aboutir à une hypoxie sévère avec bradycardie et arrêt cardiaque. Sa fréquence est estimée à 17,4 sur 1 000 chez les enfants de 0 à 9 ans avec une incidence majorée chez les nourrissons de 1 à 3 mois [124]. Sa physiopathologie et son traitement sont traités dans l'article EMC de Camboulives [37].
Inhalation
L'inhalation trachéobronchique suite à une régurgitation passive ou un vomissement au cours de l'intubation reste une complication redoutable bien que les conséquences graves soient beaucoup plus rares chez l'enfant. L'incidence d'une inhalation silencieuse est comparable à celle de l'adulte pour les sondes à ballonnet (11 %), mais semble très élevée (>70 %) pour les sondes sans ballonnet [35], sans conséquences cliniques, semble-t-il.
Oedème glottique
Il s'agit d'une laryngite postintubation d'origine multifactorielle : traumatisme lors de l'intubation, durée prolongée de l'intubation, changement de position de l'enfant intubé, mais surtout calibre excessif de la sonde d'intubation. Les signes cliniques sont l'apparition d'un stridor inspiratoire accompagné d'une dyspnée, survenant 30 à 60 min après l'extubation. Le traitement inclut l'oxygénation, un aérosol bronchodilatateur (adrénaline 0,05 mg/kg dans 2 mL de sérum physiologique), les corticoïdes (dexaméthasone 0,6 à 1 mg/kg) et éventuellement une sédation en cas d'agitation. L'évolution est en générale favorable en moins de 1 heure.
Sténose sous-glottique
C'est une complication tardive survenant surtout après une intubation prolongée avec une incidence de 2 à 8 %. Une meilleure prévention (sonde souple, choix du destruction de la muqueuse et cicatrisation avec granulome.
Intubation difficile
L'incidence de l'intubation difficile n'est pas connue chez l'enfant mais semble très faible en dehors de certains syndromes malformatifs congénitaux ou acquis [95].
Étiologies
Les principales causes d'une intubation difficile liées à des malformations affectant les voies aériennes sont regroupées dans le tableau XIII. Parmi les causes acquises, il faut mentionner les séquelles de brûlures de la face, l'ankylose temporomandibulaire secondaire à une arthrite ou un traumatisme, l'hyperplasie amygdalienne et l'épiglottite.
Techniques
Intubation à l'aveugle
L'intubation nasotrachéale à l'aveugle est réalisée en ventilation spontanée, la tête de l'enfant placée en position amendée. Cette technique est plus difficile que chez l'adulte en raison de l'angle plus aigu que forme l'épiglotte avec la glotte et qui gêne le passage translaryngé de la sonde.
Laryngoscope de Bullard
Ce laryngoscope rigide à fibre optique avec une lame coudée à 90° permettant une visualisation directe du larynx est disponible en taille pédiatrique (LAR-P, Circon ACMI, Stanford, CT). L'intubation trachéale peut être réalisée soit directement à l'aide d'un stylet, soit par l'intermédiaire d'une pince fournie avec l'instrument. La manipulation nécessite un certain entraînement. Les indications sont comparables à celles de l'adulte : immobilisation du rachis cervical, ouverture buccale limitée et malformation du massif facial [24].
Fibroscopie
Cette technique de choix recommandée dans les intubations difficiles chez l'adulte est également réalisable chez le petit enfant depuis la mise sur le marché de bronchoscopes souples à fibres optiques ultrafines (tableau XIV) [96]. Les fibroscopes avec un canal latéral permettent une oxygénation continue lors de l'intubation. Le positionnement de l'axe tête-cou est fondamental : hyperextension au niveau du rachis cervical à l'aide d'un support placé sous les épaules.
Intubation rétrograde
Elle est proposée en association avec une fibroscopie [8] permettant le passage glottique sous contrôle visuel direct. La technique de ponction est comparable à celle de l'adulte en sachant que la distance entre la membrane cricothyroïdienne et les cordes vocales est de 5 mm chez le nourrisson.
CONCLUSION
L'expérience et le respect des conditions de sécurité, le bon positionnement de la tête du patient, permettent à tout anesthésiste de réaliser une intubation trachéale dans de bonnes conditions. En cas de difficultés, il faut avant tout éviter les conséquences dramatiques de l'anoxie. C'est dire toute l'importance du dépistage de l'intubation difficile lors de la consultation d'anesthésie.
Si l'intubation difficile est prévue, de nombreux moyens techniques peuvent être proposés, mais la fibroscopie est la meilleure technique d'intubation.
Si la ventilation et l'intubation sont impossibles, c'est l'utilisation du masque laryngé et de la ventilation transtrachéale qui doit être actuellement immédiatement entreprise.
Un apprentissage sérieux et constant de toutes les techniques permettant de résoudre les difficultés de l'intubation difficile est nécessaire pour tout anesthésiste. L'observation et le rapport écrit de toutes difficultés, ainsi que la remise au patient d'un certificat d'intubation difficile, permettent lors d'une prochaine anesthésie de transformer une intubation difficile non prévue en intubation difficile prévue, ce qui est toujours beaucoup moins dangereux.
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