Insuffisance rénale aiguë

Taysir Assistance.TN   Résumé. – L’insuffisance rénale aiguë est un syndrome qui a de nombreuses causes. Elle est définie par une altération rapide de la filtration glomérulaire d’intensité plus ou moins marquée, responsable de désordres hydroélectrolytiques, volémiques et acidobasiques. La mortalité des malades de réanimation ayant une insuffisance rénale aiguë reste élevée malgré les progrès réalisés, en particulier dans les techniques d’épuration extrarénale. La cause la plus fréquente d’insuffisance rénale aiguë en réanimation est la nécrose tubulaire aiguë.

Celle-ci est liée le plus souvent à une hypoxie médullaire d’origine hémodynamique.

Cependant, 20 % environ des nécroses tubulaires sont d’origine toxique, en particulier médicamenteuse.

Il n’y a pas de médicament permettant de prévenir ou de traiter spécifiquement une insuffisance rénale aiguë.

Cependant, l’optimisation de l’équilibre hémodynamique est primordiale pour prévenir le passage d’une insuffisance rénale fonctionnelle vers une nécrose tubulaire aiguë, ou pour éviter les agressions hémodynamiques locales susceptibles de retarder la guérison d’une insuffisance rénale aiguë.

Bien que l’hémofiltration continue soit de plus en plus utilisée comme technique d’épuration extrarénale, il n’y a pas de preuve de la supériorité de cette technique par rapport à l’hémodialyse intermittente conventionnelle.

Mots-clés : insuffisance rénale aiguë, réanimation, hémodialyse, hémofiltration continue, nécrose tubulaire aiguë, insuffisance rénale fonctionnelle.

Introduction

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie par une réduction de la filtration glomérulaire survenant en quelques heures à quelques jours. Elle a pour conséquence la rétention des déchets du métabolisme et les perturbations de l’équilibre hydroélectrolytique et acidobasique. Elle peut être à diurèse conservée, ou oligoanurique quand la diurèse est inférieure à 500 mL par 24 heures. En réanimation, sa cause la plus fréquente est la nécrose tubulaire aiguë.

Malgré les progrès thérapeutiques de ces dernières années, la mortalité de l’IRA reste élevée, particulièrement quand elle est acquise en cours d’hospitalisation ou qu’il s’agit de malades de réanimation.

Anatomie. Physiologie

RAPPELS ANATOMIQUES [19, 78] 

Les reins sont situés en arrière du péritoine et mesurent environ 12 cm de grand axe. Le parenchyme rénal est formé de deux parties : le cortex et la médullaire. Le cortex, partie externe ou superficielle du rein, mesure 10 mm d’épaisseur et contient les glomérules, les tubes contournés proximaux et distaux.

La médullaire, partiprofonde du rein contenant les anses de Henle, est divisée en deux parties : médullaire externe et médullaire interne formée par les pyramides de Malpighi, dont le sommet constitue la papille faisant saillie dans les calices. Ces pyramides délimitent les colonnes de Bertin, invaginations du cortex.

Les néphrons sont les unités fonctionnelles du rein. Ils sont au nombre de 1 000 000 environ pour chaque rein. Dans chaque néphron, on distingue : un glomérule, un appareil juxtaglomérulaire, un tube proximal, une anse de Henle et un tube distal. Selon la isposition des anses de Henle, on distingue deux populations de néphrons, superficiels et juxtaglomérulaires ou profonds, proches de la médullaire.

L’appareil juxtaglomérulaire, situé au niveau du hile glomérulaire, est formé par trois éléments : une composante vasculaire appartenant aux artérioles afférente et efférente, une partie du tube contourné distal (macula densa) et les cellules du lacis situées entre les deux artérioles.

Le tube collecteur draine plusieurs tubes contournés distaux, et se termine par un tube de Bellini qui sert de connexion avec la lumière calicielle.

La vascularisation est de type terminal sans suppléance entre les divers segments du rein. L’artère rénale principale se divise en plusieurs artères segmentaires, puis en artères interlobaires d’où naissent les artères arquées à la jonction corticomédullaire formant une arcade artérielle. De ces arcades partent les artères interlobulaires. Ces dernières donnent naissance aux artérioles afférentes. Le réseau capillaire entre artérioles afférente et efférente est tapissé de cellules épithéliales et constitue les lobules capillaires.

Ces derniers sont entourés par la capsule de Bowman, à l’intérieur de laquelle se trouve la chambre urinaire. L’artériole efférente donne naissance aux capillaires tubulaires artérioveineux.

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES [13]

En plus de son rôle d’épuration des déchets, le rein intervient dans l’équilibre du milieu intérieur (homéostasie) en régulant les volumes liquidiens, la composition électrolytique du milieu extracellulaire et l’équilibre acidobasique. Il possède également une fonction endocrine puisqu’il est le siège de la formation de la rénine, de la forme active de la vitamine D et de l’érythropoïétine.

Le débit sanguin rénal au repos est de 1 200 mL/min, soit 20 % du débit cardiaque. La distribution de la circulation rénale est très inégale (90 % vers la corticale et 10 % vers la médullaire). La membrane basale glomérulaire (MBG) présente des orifices ne dépassant pas 7 nm de diamètre qui ne laissent normalement pas passer les protides, et en particulier l’albumine dont le poids moléculaire est de 69 000 Da. La filtration glomérulaire est en moyenne de 120 mL/min chez l’homme. Le débit de filtration glomérulaire (DFG) est dépendant de la perméabilité de la MBG et de la pression de filtration glomérulaire (PFG). Cette dernière est déterminée par la présence de forces qui s’opposent entre capillaire glomérulaire et capsule de Bowman. Les forces favorisant la filtration sont la pression hydrostatique du capillaire glomérulaire (PcG) et la pression oncotique de la capsule de Bowman (PoB). Les forces inverses sont la pression hydrostatique de la capsule de Bowman (PcB) et la pression oncotique du capillaire glomérulaire (PoG). Il en résulte la formule suivante : PFG = (PcG + PoB) – (PcB + PoG)

Le tube proximal réabsorbe environ les deux tiers de l’eau et du sodium filtrés, ainsi que la majeure partie des bicarbonates, du glucose, des acides aminés et des phosphates. L’anse de Henle reçoit le tiers du filtrat glomérulaire. La branche descendante réabsorbe passivement l’eau mais n’est pas perméable au NaCl, ce qui rend l’urine hypertonique à son arrivée dans la branche fine ascendante.

Contrairement à la branche descendante, celle-ci est imperméable à l’eau mais diffuse passivement le NaCl vers le milieu extérieur. La branche large ascendante, imperméable à l’eau, réabsorbe de façon active le sodium, le chlore et le potassium par les pompes Na-K-2Cl (sensibles au furosémide) rendant l’urine hypotonique. Le tube distal réabsorbe de façon active le Na+, en partie associé à la sécrétion de K+ et d’ions H+. La réabsorption du potassium est active à l’entrée du tube. Ce segment est sensible à l’aldostérone, aux thiazidiques mais pas à l’antidiuretic hormone (ADH). Le canal collecteur draine une urine hypotonique et représente le siège de la concentration de l’urine. La réabsorption d’eau est favorisée par l’ADH et l’aldostérone qui permet la réabsorption simultanée du sodium. Il joue un rôle important dans la régulation de l’excrétion du potassium et de l’acidification des urines par sécrétion d’ions H +. L’urée est réabsorbée par ce canal dans sa portion médullaire.

L’appareil juxtaglomérulaire est responsable de la sécrétion de rénine.

Celle-ci est favorisée par la baisse du NaCl dans la macula densa, l’augmentation de la kaliémie, la baisse de la pression artérielle dans l’artériole afférente, la stimulation du système adrénergique ou la baisse du taux d’angiotensine II.

La rénine agit sur l’angiotensinogène hépatique pour former l’angiotensine I transformée par l’enzyme de conversion en angiotensine II, avant d’agir sur la corticosurrénale.

En général, la réabsorption de l’eau se fait par osmose (eau liée ou libre). Dans les tubes contournés proximaux et distaux, elle est liée aux éléments filtrés. Ceci explique la possibilité d’une diurèse osmolaire par apport d’éléments non réabsorbés comme le mannitol et l’inuline, ainsi que le glucose quand les capacités de réabsorptiondu tubule sont dépassées (diabète sucré). Le gradient corticopapillaire d’osmolarité est un élément important dans les phénomènes de concentration et de dilution des urines. Ce gradient est dû au fait que, dans la médullaire, il existe un phénomène de contre-courant entre les anses de Henle, les tubes collecteurs et les vaisseaux droits, où le sang ascendant traverse un interstitium de plus en plus hypotonique, favorisant les échanges d’eau.

Épidémiologie de l’IRA

L’incidence de l’insuffisance rénale est difficile à préciser. Elle dépend des chiffres de créatininémie choisis comme seuil et de la population considérée : patients hospitalisés dans les services de néphrologie et/ou de réanimation. En France, l’incidence est estimée à 100 patients par million d’habitants (ppm) pour une population de néphrologie [18]. En Grande-Bretagne, elle est estimée à 137 ppm si on considère des chiffres de créatininémie supérieurs à 500 μmol/L, mais de 949 ppm si on considère des chiffres de créatininémie supérieurs à 90 μmol/L [26]. En Espagne, elle est de 209 ppm pour une valeur-seuil de 177 μmol/L [51]. On estime qu’environ 1 % des patients hospitalisés développe une insuffisance rénale. Ce pourcentage est de 20 % quand il s’agit de patients de réanimation, et de 4 à 15% en postopératoire de chirurgie cardiaque [77]. Trente pour cent des patients ayant une IRA nécessitent le recours à vl’épuration extrarénale.

Facteurs pronostiques de l’IRA

La mortalité de l’IRA varie entre 45 et 70 %. Il faut opposer l’IRA qui survient sans autre défaillance associée, à celle qui s’inscrit dans un contexte de défaillance multiviscérale. La première concerne des patients le plus souvent hospitalisés dans des services de néphrologie ; la mortalité est relativement modérée.

La seconde concerne des patients de réanimation ; la mortalité dépasse le plus souvent 70 %. Cette mortalité est d’autant plus élevée que l’IRA survient pendant l’hospitalisation ou que l’épuration extrarénale est nécessaire.La mortalité est également fonction du type de l’atteinte rénale [77]. Les insuffisances rénales par néphrite interstitielle aiguë ou les insuffisances rénales fonctionnelles ont le meilleur pronostic, alors que les nécroses corticales ont une mortalité particulièrement élevée.

Les patients qui reprennent leur diurèse précocement, que ce soit avec ou sans l’aide de diurétiques, ont un pronostic meilleur [73]. Lesfacteurs pronostiques mis en évidence par des études prospectives avec analyse multivariée [15, 52, 63, 69] sont, pour la plupart, en rapport avec la défaillance multiviscérale associée (ventilation artificielle,coma, indice de gravité simplifié, hypotension artérielle) ou avec la pathologie associée (cancer, cirrhose, insuffisance cardiaque).

FACTEURS DÉCLENCHANT L’IRA

Il existe plus de 50 mécanismes physiopathologiques identifiés pouvant conduire à une IRA. Les IRA sont habituellement séparées en IRA prérénales liées à une baisse de la perfusion rénale, et postrénales dues à un obstacle sur les voies excrétrices ou parenchymateuses quand il existe une lésion tubulaire, interstitielle, glomérulaire ou vasculaire.

Conduite à tenir devant la découverte d’une IRA

La conduite à tenir devant la découverte d’une IRA peut se décomposer en cinq questions. 1. Quel est le retentissement de l’IRA ? 2. L’insuffisance rénale est-elle organique ou fonctionnelle ? 3. Existait-il une insuffisance rénale antérieure ? 4. Y a-t-il un obstacle sur les voies excrétrices ? 5. Quelle est la cause de l’IRA, lorsqu’il s’agit d’une atteinte parenchymateuse ?

QUEL EST LE RETENTISSEMENT DE L’IRA ?

Hyperkaliémie

Le risque vital immédiat de l’IRA est en rapport avec la survenue d’une hyperkaliémie qui peut entraîner des troubles de conduction intramyocardiques. Elle est due à la diminution ou à l’arrêt de l’excrétion rénale du potassium. Elle est plus marquée si l’insuffisance rénale est anurique. Elle est aggravée par l’hypercatabolisme et les facteurs de transfert du potassium vers le milieu extracellulaire : acidose métabolique, syndrome de lyse tumorale, rhabdomyolyse. L’électrocardiogramme (ECG) est indispensable et permet d’apprécier le retentissement de l’hyperkaliémie. La gravité de l’hyperkaliémie est plus liée à la rapidité de son installation qu’à sa valeur absolue. Cependant, une kaliémie supérieure à 7 mmol/L est le plus souvent une indication à l’épuration extrarénale.

Acidose métabolique

Il s’agit d’une acidose métabolique avec un trou anionique augmenté. Elle est liée à la rétention d’acides organiques et minéraux. L’acidose métabolique peut être majorée par des facteurs en rapport avec la cause de l’IRA : acidose lactique en cas de défaillance circulatoire associée ; acidose toxique comme au cours d’une intoxication à l’éthylène glycol ; acidose tubulaire en cas d’IRA obstructive ; acidose hyperchlorémique par perte digestive de bicarbonates lors d’une diarrhée aiguë.

Hyperhydratation

Elle s’observe au cours des IRA anuriques ou oliguriques. Elle est favorisée par des apports liquidiens importants, surtout s’ils sont riches en sel (perfusions de bicarbonate, ou de chlorure de sodium).

Elle est souvent associée à une hyponatrémie. Elle peut se compliquer d’oedème aigu pulmonaire ou d’épanchements séreux pleuraux ou péricardiques.

Troubles de l’hémostase

Il existe au cours de l’IRA une thrombopathie responsable d’un allongement du temps de saignement. En dehors de facteurs étiologiques particuliers, les autres tests de la coagulation sont normaux au cours de l’IRA. Cette thrombopathie est liée à la production de facteurs antiagrégants plaquettaires (prostacycline) et à la diminution de facteurs proagrégants plaquettaires (thromboxane, ADP). Elle augmente le risque hémorragique en cas d’intervention chirurgicale ou de gestes invasifs (cathétérisme). Elle est limitée quand l’hématocrite est supérieur à 30 %. En cas de nécessité, l’administration de desmopressine permet de raccourcir le temps de saignement. Au cours de l’insuffisance rénale aiguë, l’utilisation d’héparines de bas poids moléculaire doit être prudente, limitée dans le temps et surveillée (dosage de l’activité anti-Xa).

Accumulation des déchets azotés

Elle est la conséquence directe de la baisse de la filtration glomérulaire.

Les conséquences de l’accumulation des déchets azotés ne s’observent qu’en cas d’urée très élevée > 50 mmol/L : hémorragie digestive, altération de la conscience en rapport avec l’hyperosmolarité. Une étude ancienne [46] avait montré que la fréquence des hémorragies digestives était réduite si la dialyse était indiquée pour des chiffres d’urée inférieurs à 35 mmol/L.

Anémie

La baisse de l’hémoglobine en rapport avec le déficit en érythropoïétine due à l’insuffisance rénale aiguë est retardée (1 à 2 semaines). Au cours de l’IRA, l’anémie est souvent en rapport avec la cause (hémolyse, syndrome inflammatoire). Elle est également favorisée par les saignements occultes induits par les troubles de coagulation de l’IRA.

Hypocalcémie et hyperphosphorémie

L’hypocalcémie est absente à la phase initiale de l’IRA, et reste modérée en dehors de trois situations : rhabdomyolyse, intoxication à l’éthylène glycol et pancréatite aiguë avec défaillance multiviscérale. L’hyperphosphorémie est le plus souvent modérée sauf en cas de rhabdomyolyse ou de syndrome de lyse tumorale.

L’IRA EST-ELLE ORGANIQUE OU FONCTIONNELLE ?

L’insuffisance rénale fonctionnelle (ou prérénale) est induite par tous les facteurs qui diminuent la perfusion rénale. Elle peut être la conséquence d’une hypovolémie vraie, d’une hypovolémie efficace, d’une hypotension ou d’une cause iatrogène (tableau I). Elle représente 50 % des IRA [52]. Il s’agit d’une insuffisance rénale d’origine hémodynamique due à un défaut de perfusion du rein, à l’origine de la diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG).

La correction rapide de l’hypovolémie fait régresser l’insuffisance rénale. À l’inverse, si cette hypoperfusion rénale se prolonge ou devient sévère, cela conduit à l’ischémie médullaire rénale qui ellemême entraîne la nécrose tubulaire aiguë.

Physiopathologie de l’insuffisance rénale fonctionnelle [12, 27, 49]

En réponse à la diminution de la perfusion rénale, l’adaptation du rein résulte en une diminution des résistances artériolaires afférentes et une augmentation des résistances artériolaires efférentes, maintenant ainsi une stabilité de la pression dans le capillaire glomérulaire (PcG). Plusieurs réponses neurohormonales sont impliquées dans cette autorégulation. Il existe une réabsorption accrue de NaCl, d’eau et d’urée au niveau tubulaire. Ceci explique le tableau biologique des insuffisances rénales fonctionnelles, qui associe une urine concentrée et une augmentation plus nette de l’urée plasmatique par rapport à la créatinine. Les mécanismes d’autorégulation sont limités en cas d’hypotension artérielle prolongée ou inférieure à 80 mmHg, d’une athérosclérose diffuse ou chez les personnes âgées. Certains médicaments peuvent s’opposer aux phénomènes d’adaptation et peuvent être une cause d’IRA prérénale. C’est le cas des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) qui s’opposent à la vasoconstriction de l’artériole efférente. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) inhibent la synthèse des prostaglandines, empêchant ainsi la vasodilatation de l’artériole afférente.

Diagnostic de l’insuffisance rénale fonctionnelle

Les éléments qui permettent de reconnaître une IRA fonctionnelle sont les suivants : contexte d’hypovolémie (troubles digestifs : diarrhée, vomissements, troisième secteur, lésions cutanées étendues) ; signes cliniques de déshydratation extracellulaire. Des éléments biologiques sont évocateurs (tableau II) : signes d’hémoconcentration, élévation de l’urée supérieure à celle de la créatininémie, élimination uréique urinaire élevée avec un rapport entre l’urée urinaire et l’urée plasmatique supérieur à 10, sodium urinaire bas avec Na/K urinaire < 1. Parfois, l’hypovolémie est en rapport avec des pertes rénales hydrosodées (tubulopathies avec perte de sel), ou des hypovolémies relatives (insuffisance cardiaque,cirrhose ou syndrome néphrotique).

Tableau I. – Causes des insuffisances rénales aiguës (IRA) fonctionnelles.

Hypovolémie vraie • Hémorragie • Déshydratation • Brûlures et coup de chaleur • Pertes digestives : diarrhée vomissements occlusion fistules digestives drainage chirurgical • Pertes rénales : diurétiques mannitol insuffisance surrénalienne diabète sucré diabète néphrogénique hypercalcémie néphropathies interstitielles polykystose rénale reprise de diurèse après correction d’une IRA et levée d’obstacle Hypovolémie relative • Hypoalbuminémie : syndrome néphrotique insuffisance hépatocellulaire dénutrition • Séquestration extravasculaire des liquides : péritonite ascite iléus brûlures pancréatite aiguë Hypoperfusion rénale • Origine cardiaque : insuffisance cardiaque infarctus troubles du rythme tamponnade défaillance valvulaire embolie pulmonaire hypertension artérielle pulmonaire • Vasoplégie : sepsis choc anaphylactique hypotenseurs produits anesthésiques • Thrombose et embolie des artères rénales Origine iatrogène • Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) • Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) • Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine-II (ARA-II) • Drogues vasculotropes : noradrénaline adrénaline • Anticalcineurines : ciclosporine tacrolimus • Médicaments hypotenseurs • Amphotéricine B • Produits de contraste iodés

EXISTAIT-IL UNE IR ANTÉRIEURE ?

Devant la découverte de chiffres de créatininémie et d’urée élevés, trois éléments sont en faveur d’une insuffisance rénale chronique : l’anémie, l’hypocalcémie et les petits reins en échographie.

Cependant, l’anémie peut être en rapport avec la cause de l’IRA.

L’hypocalcémie peut être observée au cours d’une IRA en cas de rhabdomyolyse ou d’intoxication à l’éthylène glycol. Il existe des insuffisances rénales chroniques au cours desquelles les reins ne sont pas petits : amylose, polykystose, diabète ou cirrhose. L’existence de reins de taille normale en échographie avec un index cortical conservé plaide contre l’existence d’une insuffisance rénale antérieure. En cas d’insuffisance rénale chronique, l’aggravation brutale de l’insuffisance rénale pose les mêmes problèmes qu’une IRA.

EXISTE-T-IL UN OBSTACLE SUR LES VOIES EXCRÉTRICES ?

Les IRA postrénales ou obstructives représentent selon les auteurs de 5 à 25% des IRA. L’obstacle peut être uni- ou bilatéral, total ou partiel. Les formes qui se compliquent d’une insuffisance rénale aiguë anurique correspondent à des obstacles bilatéraux, ou à des obstructions sur rein unique anatomique ou fonctionnel. L’anurieest initialement d’origine obstructive donc mécanique, mais la persistance de l’obstruction peut être responsable de lésions parenchymateuses tubulo-interstitielles associées.

Dans certaines formes cliniques d’atteinte rénale obstructive, la créatininémie peut être initialement normale. Dans d’autres situations paucisymptomatiques, le diagnostic peut n’être révélé qu’au stade d’une insuffisance rénale chronique parfois avancée.

Physiopathologie [45]

La présence d’un obstacle des voies urinaires est responsable d’une augmentation des pressions urétérale et pyélocalicielle alors que persiste initialement une filtration glomérulaire normale, d’où la dilatation des voies urinaires, détectable par l’échographie. Cette hyperpression se transmet ensuite vers le tube proximal, jusqu’à s’opposer à la pression de filtration glomérulaire. Secondairement, l’hyperpression intratubulaire est responsable de modifications hémodynamiques glomérulaires avec vasoconstriction de l’artériole afférente, diminuant ainsi le débit sanguin glomérulaire et donc la filtration glomérulaire. Par ailleurs, l’agression tubulaire est responsable de la synthèse de cytokines inflammatoires à l’origine d’un infiltrat inflammatoire majorant les lésions tubulaires. Ceci sous-entend qu’il peut apparaître des lésions tubulaires ischémiques et inflammatoires à l’origine d’une dysfonction tubulaire qui peut être définitive si le processus obstructif perdure.

Signes cliniques, étiologie et conduite à tenir

Les causes de l’obstruction des voies urinaires sont multiples et peuvent concerner tout l’arbre urologique (tableau III). Les circonstances de découverte sont variables et dépendent du terrain et de l’étiologie. L’obstruction des voies urinaires peut être révélée par les signes cliniques en rapport avec l’obstruction ou lors de l’enquête étiologique d’une IRA.

Tableau clinique

Le tableau clinique est souvent évocateur, avec la survenue d’une douleur lombaire typique (colique néphrétique) ou de douleurs abdominales atypiques, précédées ou s’accompagnant d’une oligoanurie. Mais la douleur est parfois absente. D’autres signes peuvent orienter vers un obstacle : hématurie, brûlures mictionnelles ou dysurie. Les obstacles sous-vésicaux peuvent s’accompagner d’un globe vésical avec mictions par regorgement. Les touchers pelviens recherchent un obstacle prostatique, une masse pelvienne ou une carcinose d’origine rectosigmoïdienne ou utérine. L’augmentation de la taille des reins peut être perçue à l’examen clinique. Parfois, le contexte clinique (néoplasie pelvienne ou des voies urinaires connue, traumatisme abdominopelvien, contexte postopératoire, maladie lithiasique) oriente d’emblée le diagnostic. Une septicémie à point de départ urinaire peut compliquer et/ou révéler un obstacle sur les voies urinaires.

Examens complémentaires

Le cliché d’abdomen sans préparation peut révéler la présence de calculs radio-opaques. L’échographie abdominale confirme le plus souvent l’obstacle en montrant une dilatation des cavités pyélocalicielles.Elle peut également orienter vers son origine et sa localisation.Cependant la dilatation des cavités pyélocalicielles peut manquer (obstacle vu au début, fibroses rétropéritonéales).

La tomodensitométrie voire l’imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de préciser la nature de l’obstacle (tumeur rétropéritonéale, urologique ou pelvienne, fibrose rétropéritonéale, adénopathies, lithiase). En cas d’IRA, l’urographie intraveineuse a peu d’intérêt car l’iode est mal fixé par les reins. Cependant des clichés tardifs après la réalisation du scanner peuvent être utiles.

Dans certains cas, la nature ou le siège de l’obstacle ne sont visualisés que par une urétropyélographie rétrograde réalisée avant une montée de sonde ou par pyélo-urétérographie descendante réalisée lors de la néphrostomie percutanée.

Thérapeutique

La thérapeutique consiste à dériver les urines en urgence. La technique utilisée dépend de la nature et du siège de l’obstacle. En cas d’obstacle urétral, sont réalisés soit un sondage vésical soit une cystostomie percutanée si une origine infectieuse (prostatite ou urétrite) ou traumatique urétrale est suspectée. Dans d’autres cas, les possibilités de dérivation des urines sont discutées en fonction des causes (montée de sonde urétérale guidée par cystoscopie permettant de contourner l’obstacle, néphrostomie percutanée ou chirurgicale).

La dérivation des urines peut se compliquer d’un syndrome de levée d’obstacle. Celui-ci est dû à une dysfonction tubulaire avec incapacité de concentration des urines.Il est responsable d’une polyurie parfois très importante quipeuts’accompagner d’hypovolémie, d’hypokaliémie majeure, d’hypomagnésémie et d’hyponatrémie. Il doit être prévenu par la surveillance horaire de la diurèse lors de la levée de l’obstacle, et par la compensation des pertes urinaires avec du soluté salé isotonique. La compensation est débutée à 75 % des pertes, et doit être diminuée progressivement pour éviter l’entretien de la polyurie. Les apports potassiques sont adaptés à la surveillance régulière de la kaliémie.

Autres thérapeutiques

Une antibiothérapie doit être instituée en cas d’infection des voies urinaires associée. Les corticoïdes (en l’absence d’infection) sont souvent indiqués dans les obstacles d’origine tumorale.

QUELLE EST LA CAUSE DE L’IRA, LORSQU’IL S’AGIT D’UNE ATTEINTE PARENCHYMATEUSE ?

L’IRA est la conséquence d’une atteinte du parenchyme rénal. Elle correspond à 30 % des IRA. Toutes les structures du tissu rénal peuvent être concernées : les tubes, le glomérule, l’interstitium et les vaisseaux. Plusieurs de ces structures peuvent être atteintes simultanément au cours d’une IRA organique.

Nécrose tubulaire aiguë

La nécrose tubulaire aiguë (NTA) est la cause la plus fréquente d’IRA en réanimation.

Elle représente 70 à 75 % des cas d’insuffisance rénale aiguë organique. Elle fait suite à une agression hémodynamique ou toxique. Elle est souvent précédée d’une insuffisance rénale fonctionnelle, et il existe un continuum entre insuffisance rénale fonctionnelle et NTA. La correction des troubles hémodynamiques est essentielle pour sa prévention. Après une NTA, habituellement la fonction rénale se normalise en 1 à 4 semaines, mais une insuffisance rénale chronique séquellaire peut persister si l’agression épithéliale se prolonge ou en cas de facteurs aggravants associés.

Physiopathologie des NTA

Les modifications histologiques sont communes aux NTA, qu’elles soient d’origine ischémique ou toxique [64]. À la suite de l’agression des cellules tubulaires rénales, il existe une accumulation de cellules et de débris tubulaires dans la lumière des tubes. Ceci entraîne une obstruction tubulaire responsable d’une augmentation de la pression intratubulaire, et une rétrodiffusion du filtrat glomérulaire à travers la paroi lésée.

NTA d’origine ischémique [11, 35]

C’est la cause la plus fréquente des NTA. Elle est souvent la conséquence d’une insuffisance rénale fonctionnelle avec dépassement des mécanismes d’adaptation. Les facteurs favorisant l’ischémie rénale sont résumés dans le tableau IV. On peut distinguer trois phases dans le déroulement de la NTA ischémique : les modifications hémodynamiques, les lésions cellulaires et tubulaires, la régénération.

– Modifications hémodynamiques.

À la phase initiale de la NTA, il existe une diminution du flux sanguin rénal (FSR) de plus de 50 %. La vasoconstriction intrarénale qui s’ensuit et l’augmentation des résistances artériolaires dépassent les mécanismes d’autorégulation du rein à l’origine de l’effondrement de la pression d’ultrafiltration. L’hypoxie de la médullaire externe a un rôle déterminant dans le maintien des lésions de NTA [35]. La vascularisation à contre-courant dans cette partie du rein (vasa recta) est à l’origine de la faible pression enoxygène par rapport au reste du parenchyme rénal, d’où la sensibilité accrue de cette zone à l’hypoxie. La persistance de l’hypoxie médullaire est entretenue par deux mécanismes conjoints [58] :

congestion vasculaire médullaire et vasoconstriction intrarénale :

– la congestion vasculaire de la médullaire est responsable d’une souffrance tissulaire ischémique entraînant la libération d’unegrande quantité de cytokines, et de l’activation du système du complément avec formation locale de C5a. Ceci est responsable de l’activation des polynucléaires neutrophiles, de leur afflux dans les vaisseaux de la médullaire et de leur adhésion à l’endothélium vasculaire par l’intermédiaire de molécules d’adhésion.

Après l’adhésion à l’endothélium, les neutrophiles infiltrent le tissu ischémique par extravasation, avant de libérer de leur cytoplasme des radicaux libres oxygénés, des protéases, des élastases, de la myéloperoxydase, du leucotriène, le facteur activateur des plaquettes (PAF) et d’autres enzymes.Ces substances sont capables d’endommager les tissus, d’augmenter la perméabilité vasculaire et de favoriser l’expression des molécules d’adhésion à leur surface, majorant ainsi la réaction inflammatoire ;

– la vasoconstriction intrarénale est médiée par des altérations d’origine endothéliale. L’ischémie entraîne un déséquilibre entre la production d’endothéline-1 (ET-1) et de NO en faveur de l’endothéline responsable d’une vasoconstriction importante.

Celle-ci peut persister malgré le rétablissement d’un flux sanguin rénal normal [39]. La diminution de synthèse du NO a également été notée lors des pigmenturies (myoglobine, hémoglobine) et au cours des traitements par anticalcineurines. Par ailleurs, l’arrivée dans le tube distal d’importantes quantités de NaCl, non réabsorbées au niveau du tube proximal par les cellules nécrosées, est responsable d’une vasoconstriction de l’artériole afférente par stimulation de la macula densa.Ce rétrocontrôle

négatif tubuloglomérulaire peut aggraver la baisse de la filtration glomérulaire.

– Lésions cellulaires et tubulaires.

L’hypoxie est responsable de profondes modifications ultrastructurales membranaires et cytosquelettiques au niveau des cellules épithéliales tubulaires, constatées en microscopie électronique [59], aboutissant à la mort cellulaire. L’ischémie entraîne la ballonnisation des cellules épithéliales et la perte de leur bordure en brosse. Ces modifications sont associées à une perte de la polarité cellulaire et de l’intégrité des jonctions serrées intercellulaires.

De plus, il existe une modification des protéines membranaires avec redistribution vers la partie apicale des pompes Na-K-ATPase,modifiant ainsi l’équilibre des transports des solutés. De même, les protéines d’attache des cellules à la membrane basale tubulaire, les intégrines, sont retrouvées au pôle apical. Ces événements sont responsables du détachement des cellules de leur matrice, qui viennent obstruer la lumière tubulaire. Les cylindres cellulaires formés augmentent la pression intratubulaire, s’opposant ainsi à la pression de filtration glomérulaire. Les altérations de l’épithélium tubulaire sont à l’origine de phénomènes de rétrodiffusion du filtrat glomérulaire à travers la membrane tubulaire lésée. L’urée et la créatinine, ainsi que les autres déchets azotés urinaires, sont « rétrodiffusés » dans la circulation générale.

– La régénération.

Beaucoup de cellules épithéliales tubulaires meurent au moment de la reperfusion rénale [25], où l’on voit apparaître des radicaux oxygénés. Mais les cellules vivantes restantes sont capables de proliférer sous l’influence de divers facteurs de croissance comme l’insulin-like growth factor I (IGF-I), l’epidermal growth factor (EGF), l’hepatocyte growth factor (HGF) et le transforming growth factor a et b1 (TGF-a et b1) [34, 70] permettant de restaurer l’épithélium tubulaire.

NTA d’origine toxique

Deuxième en fréquence avec près de 20 % des causes d’IRA par NTA [46], cette atteinte est majorée par la présence de facteurs prédisposants (diabète, hypovolémie, sujet âgé, …) ou l’association de plusieurs toxiques. La toxicité tubulaire peut être directe sur la cellule épithéliale, ou indirecte par des mécanismes vasculaires. Au cours de l’atteinte toxique directe, des produits perturbent les fonctions enzymatiques et réparatrices de la cellule ou modifient ses structures membranaires (aminoglycosides, amphotéricine B, cisplatine, antimitotiques, hème). Certaines substances filtrées sont réabsorbées par le tubule rénal, mais ne sont pas métabolisées et peuvent s’accumuler dans les cellules. C’est le cas des substances hyperosmolaires entraînant une néphrose osmotique (produits de contraste iodés, amidons). La toxicité peut être liée à des phénomènes de vasoconstriction avec un mécanisme proche de celui de la NTA ischémique (ciclosporine, AINS, amphotéricine B, protéines de l’hème et produits de contraste iodés).

NTA par obstruction tubulaire

Certains produits éliminés dans les urines peuvent présenter une toxicité tubulaire par précipitation dans la lumière tubulaire en formant des agrégats ou des cristaux. Un pH urinaire acide favorise la précipitation tubulaire d’acide urique, de l’hème et des paraprotéines (chaînes légères et lourdes des immunoglobulines [Ig]). D’autres produits peuvent précipiter comme l’oxalate, l’aciclovir et le méthotrexate.

Étiologie des NTA

· Par toxicité tubulaire directe

Aminoglycosides : la NTA est une complication fréquente touchant 10 à 20 % des patients traités [38]. Leur toxicité est proportionnelle à la dose utilisée et à la durée du traitement. La réabsorption tubulaire étant saturable, il est admis actuellement qu’une dose unique journalière est moins néphrotoxique qu’un traitement fractionné [65], sans pour autant diminuer leur efficacité. La toxicité semble liée au nombre de groupes cationiques NH3+. La néomycine possède six groupes NH3+, la gentamicine et la nétilmicine en possèdent cinq, alors que l’amikacine ne contient que quatre groupes NH3+, d’où une néphrotoxicité respectivement décroissante.

Amphotéricine B : sa néphrotoxicité est importante puisqu’une IRA apparaît en moyenne chez 40 % des patients traités [67]. La toxicité est en rapport avec une modification structurale membranaire altérant la perméabilité cellulaire. Par ailleurs, le solvant utilisé pour ce médicament, le désoxycholate, contribuerait en partie à la néphrotoxicité [82]. L’amphotéricine B provoque également une importante vasoconstriction intrarénale [68] par un effet direct sur l’endothélium et par le rétrocontrôle tubuloglomérulaire. De plus, elle est responsable d’une acidose tubulaire distale avec fuite urinaire de potassium et de magnésium, entraînant hypokaliémie et hypomagnésémie. Un apport hydrosodé suffisant et l’utilisation de la forme liposomale du produit diminuent la néphrotoxicité.

Cisplatine : ce produit, utilisé en oncologie, possède une néphrotoxicité dose-dépendante et cumulative. L’atteinte rénale prédomine au niveau du tube proximal [50]. Le traitement par cisplatine peut également se compliquer d’hypomagnésémie, de déplétion sodée et d’hypokaliémie. Par ailleurs, des cas de microangiopathie thrombotique ont été rapportés en association avec la bléomycine.

Autres médicaments : plus rarement, des cas de NTA médicamenteuse par toxicité directe ont été rapportés avec les céphalosporines de première génération, la glafénine, les AINS, le paracétamol et la vancomycine.

Produits de contraste iodés : le mécanisme d’atteinte rénale est multifactoriel. L’iode a une toxicité directe sur la cellule tubulaire, dont le mécanisme reste mal connu [3]. De plus, elle induit une vasoconstriction rénale, par l’intermédiaire de modifications de synthèse du NO et de l’endothéline. Leur nature hyperosmolaire pourrait être en cause dans l’apparition de lésions de néphrose osmotique avec vacuolisation cellulaire. De plus, ces produits favorisent la précipitation intratubulaire d’acide urique et deprotéines. Il existe plusieurs facteurs prédisposant à l’apparition de l’IRA : diabète, myélome, insuffisance rénale sous-jacente, hypovolémie, utilisation de diurétiques, injection répétée d’iode.

NTA par obstruction tubulaire

Les principaux produits incriminés sont : l’aciclovir (10 à 30 % des patients traités par la forme injectable) [60], le méthotrexate à forte dose, le triamtérène, l’indinavir (dans le traitement du virus de l’immunodéficience humaine [VIH]), les dextrans et les sulfamides.

Les chaînes légères d’Ig et les cylindres myélomateux présentent une néphrotoxicité liée à la formation de cylindres intratubulaires et à une toxicité directe des chaînes légères pour la cellule tubulaire [66].

Une urine acide et/ou concentrée favorise la formation des cylindres.

L’hyperuricosurie et l’hyperoxalurie sont souvent responsables d’une obstruction tubulaire.

La précipitation d’acide urique est souvent une complication des traitements de certaines hémopathies (syndromes lymphoprolifératifs et myéloprolifératifs) par lyse tumorale, plus rarement les hyperuricémies primitives. La précipitation des cristaux d’oxalate peut compliquer les intoxications à l’éthylène glycol, mais aussi l’hyperoxalurie primitive.

Les pigmenturies : myoglobinurie et hémoglobinurie, consécutives respectivement à une rhabdomyolyse et à une hémolyse, sont des causes fréquentes d’IRA. Leur néphrotoxicité est mal connue, mais elle peut relever d’une toxicité directe sur la cellule tubulaire. Le composant du fer contenu dans les protéines de l’hème de ces deux pigments serait directement toxique pour les cellules tubulaires [83].

Elles sont également responsables d’une obstruction tubulaire par la formation de cylindres, favorisée par l’acidose et l’hypovolémie.

Néphropathies interstitielles aiguës (NIA)

Elles représentent 5 à 10% des IRA organiques. L’origine de ces néphropathies peut être immunoallergique, infectieuse, toxique ou secondaire à certaines maladies générales.

NIA immunoallergique

Les médicaments en sont la cause la plus fréquente, avec plus d’une centaine de produits incriminés [32]. Sa survenue est consécutive à une réaction allergique d’hypersensibilité à l’introduction ou la réintroduction d’un médicament, ou après une utilisation parfois très prolongée du produit (plusieurs semaines ou mois voire années), indépendamment de la dose reçue. Il existe des signes généraux évocateurs comme une fièvre, un rush cutané et des arthralgies. Les examens biologiques montrent une hyperéosinophilie et une hyperéosinophilurie, une cytolyse hépatique, une hématurie, une protéinurie modérée et une leucocyturie. L’histologique rénale, examen diagnostique de certitude, révèle un oedème interstitiel et un infiltrat interstitiel inflammatoire par les lymphocytes, les macrophages, les neutrophiles, les éosinophiles. Parmi les médicaments fréquemment en cause, ont été rapportés les antibiotiques (pénicillines, céphalosporines, sulfamides, triméthoprime, rifampicine, phénytoïne, quinolones), les diurétiques (furosémide, thiazidiques), les antiulcéreux (cimétidine, ranitidine, oméprazole), allopurinol, les AINS, le 5-aminosalicylate et le captopril.

NIA d’origine infectieuse

Elle se caractérise par une infiltration de polynucléaires ou la présence de microabcès. Elle est constante dans les infections urinaires ascendantes ou compliquant les obstacles urologiques (pyélonéphrite aiguë), mais peut se rencontrer au cours de certaines infections d’origine hématogène comme la leptospirose, la brucellose, la légionellose, la rickettsia, le mycoplasme et lesn Hantavirus.

NIA d’origine toxique

Il s’agit d’une réaction immunologique en présence d’un corps étranger. C’est le cas des néphropathies cristallines par précipitation interstitielle de cristaux d’acide urique (lyse tumorale des hémopathies), phosphocalciques et d’oxalate réalisant à leur contact une importante réaction inflammatoire. Des NIA sont également rapportées avec la cisplatine et certains analgésiques (glafénine). NIA au cours des maladies générales

IRA d’origine glomérulaire

Certaines néphropathies glomérulaires peuvent s’accompagner d’une IRA dans un tableau de syndrome néphritique aigu, ayant en commun l’association d’une hypertension artérielle, d’une protéinurie et d’une hématurie. Elles représentent moins de 10 % des IRA.

Il s’agit soit de glomérulonéphrites aiguës (GNA), soit deglomérulonéphrites rapidement progressives. L’hospitalisation en réanimation de ces patients est rare, en général en relation avec des symptômes extrarénaux (en particulier respiratoires ou neurologiques) ou du fait de complications du traitement immunosuppresseur (en particulier infectieuses). GNA postinfectieuses

Glomérulonéphrites rapidement progressives (GNRP)

Ce sont des formes graves de glomérulopathies à considérer comme une urgence thérapeutique, car elles peuvent aboutir à une insuffisance rénale terminale en quelques semaines ou mois. Elles regroupent des glomérulonéphrites ayant en commun la présence d’une prolifération cellulaire extracapillaire aboutissant à la formation de croissants épithéliaux. Elles sont classées en fonction de trois mécanismes pathogéniques selon leur association à des anticorps antimembrane basale glomérulaire (type I), à des dépôts immuns granuleux sur les parois glomérulaires (type II) ou à l’absence de dépôts immuns (type III).

GNRP de type I

Les GNRP de type I, associées à des anticorps antimembrane basale glomérulaire (MBG), représentent 20 % des GNRP. Les anticorps anti-MBG sont retrouvés dans le sang et sous forme de dépôts linéaires d’IgG le long des MBG. Le syndrome de Goodpasture est le plus connu et touche essentiellement l’homme jeune. Il peut être idiopathique mais des facteurs déclenchants sont reconnus, comme le tabac ou l’exposition à certains hydrocarbures (solvants, colles).

Le tableau clinique est celui d’un syndrome pneumorénal, débutant habituellement par les signes pulmonaires (hémoptysies, dyspnée, infiltrat alvéolaire radiologique diffus) avant l’apparition d’une insuffisance rénale rapidement progressive et oligoanurie.

L’hémorragie alvéolaire peut être massive et mortelle. Le diagnostic est fondé sur la mise en évidence des anticorps anti-MBG circulants, sur la biopsie rénale révélant une immunofluorescence linéaire d’IgG et de C3 le long de la membrane basale glomérulaire, et la présence de croissants épithéliaux touchant plus de 50 % des glomérules. Le traitement associe corticoïdes, immunosuppresseurs (cyclophosphamide) et échanges plasmatiques. Une IRA sévère initiale est de mauvais pronostic, car le plus souvent les patients auront recours à une épuration extrarénale définitive [10].

GNRP de type II

Les GNRP de type II sont associées à des dépôts immuns granuleux.Elles représentent 40 % environ des GNRP. Une hypocomplémentémie, une cryoglobulinémie et des complexes immuns circulants sont souvent retrouvés. Elles peuvent être idiopathiques, mais sont souvent secondaires à des maladies générales comme le lupus érythémateux aigu disséminé, le syndrome de Sharp, le purpura rhumatoïde et la maladie de Berger dans sa forme maligne, la cryoglobulinémie mixte, des causes infectieuses

 (streptocoque, pneumocoque, légionelles, rickettsies et parfois hépatite B). Les foyers infectieux sont essentiellement cutanés, ORL, endocarditiques et digestifs.

GNRP de type III

Les GNRP de type III sont non associées à des dépôts de complexes immuns. Elles peuvent être idiopathiques ou secondaires à une maladie générale, essentiellement les vascularites (maladie de Wegener, périartérite noueuse microscopique et syndrome de Churg et Strauss). Elles sont associées à la présence d’anticorps anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) dans le sang.

La granulomatose de Wegener est une angéite nécrosante granulomateuse touchant l’arbre respiratoire, la sphère ORL et les reins, mais aussi la peau, les yeux, le système nerveux et parfois le coeur. Le tableau initial peut prendre l’apparence d’un syndrome pneumorénal, souvent après des symptômes ORL ou pulmonaires.

L’atteinte rénale peut être initiale. Elle est quasiment constante à un moment donné de l’évolution. Le diagnostic est fondé sur la biopsie rénale et la présence d’ANCA dans le sang dans 90 à 95 % des cas(surtout de type antiprotéinases 3 : ANCA-PR3). Un diagnostic rapide est nécessaire car l’évolution spontanée peut être péjorativeet le traitement immunosuppresseur (corticoïdes et cyclophosphamide) rapidement efficace.

La périartérite noueuse (PAN) microscopique (ou micropolyangéite) est une artérite nécrosante des vaisseaux plus petits que dans la PAN macroscopique. Elle touche le rein mais également les poumons, la peau et les muscles. Un syndrome pneumorénal est souvent inaugural du tableau clinique [43]. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale et la présence d’ANCA de type antimyéloperoxydase (MPO).

IRA d’origine vasculaire

Les microangiopathies sont représentées essentiellement par les microangiopathies thrombotiques (syndrome hémolytique et urémique [SHU] etpurpurathrombocytopénique thrombotique), l’hypertension artérielle maligne, lcoagulationintravasculaire disséminée [CIVD], l’embolie de cristaux de cholestérol, lPAN macroscopique et la crise rénale sclérodermique.

Les tableaux cliniques du SHU associent une IRA, une hypertension artérielle, une hémolyse mécanique avec schizocytes, une thrombopénie sans anomalie des facteurs de coagulation, et des troubles neurologiques (déficits focalisés et convulsions). Ils surviennent habituellement chez un enfant ou un adulte jeune. Chez l’enfant, le SHU peut être secondaire à une gastroentérite à Escherichia coli. Les autres causes de SHU sont nombreuses : lupus érythémateux, patients infectés par le VIH, pathologie cancéreuse ou causes médicamenteuses (mitomycine C, anticalcineurines, ou plus rarement AINS, contraceptifs oraux oestrogéniques). La néphroangiosclérose (NAS) maligne est secondaire à une hypertension artérielle maligne. Ses conséquences peuvent être graves et elle constitue une urgence thérapeutique. Les macroangiopathies sont rares et associent IRA brutale, poussée hypertensive, douleur lombaire et hématurie parfois macroscopique.

IRA médicamenteuses

De nombreux médicaments pouvant être responsables d’IRA ont été cités en fonction de leur mécanisme, leur liste est résumée dans le tableau VI.

                                          IRA et grossesse

Toutes les causes d’IRA peuvent se rencontrer chez la femme enceinte, mais il existe des situations particulières à la grossesse associées à une IRA [53].

L’IRA fonctionnelle survient au 1er trimestre de la grossesse. Elle est due à des vomissements itératifs non compensés.

L’IRA au décours de la prééclampsie sévère avec CIVD s’observe au cours du 3e trimestre de la grossesse ou dans les 48 heures postpartum.

Une délivrance en urgence est indiquée. La récupération de l’IRA se fait habituellement dans les 2 à 3 jours du post-partum.

La microangiopathie thrombotique s’observe habituellement aux 2e et 3e trimestres, et dans les jours ou semaines suivant l’accouchement. Elle peut être isolée ou entrer dans le cadre d’un syndrome HELLP. La présence d’un anticorps antiphospholipides en est un facteur favorisant.

Un obstacle sur les voies urinaires peut être dû à une compression extrinsèque des uretères (utérus gravide) ou à une lithiase. Le diagnostic peut être difficile, car les cavités pyélocalicielles droites sont dilatées de façon physiologique au cours de la grossesse.

Les NTA sont en rapport avec une hémorragie du post-partum, une embolie ou une infection de liquide amniotique, ou de façon exceptionnelle avec des manoeuvres abortives.

La stéatose hépatique aiguë est une complication rare de la grossesse mais fréquemment associée à une IRA. L’IRA est de mécanisme fonctionnel par vasoconstriction intrarénale, semblable aux autres syndromes hépatorénaux. Une origine virale ou médicamenteuse en est fréquemment la cause. Elle impose habituellement l’interruption de la grossesse.

IRA et transplantation rénale

Les causes de l’IRA peuvent être identiques chez les transplantés rénaux par rapport à la population générale, mais certaines sont spécifiques.

Les complications chirurgicales peuvent être au premier plan. Il peut s’agir d’une origine vasculaire (thrombose de l’artère ou de la veine du greffon, lâchage de sutures) ou urologique (sténose et nécrose urétérales, oedème inflammatoire obstructif au niveau de la suture urétérovésicale, compression urétérale par un hématome ou une lymphocèle). L’examen échographique du greffon avec analyse des flux doppler est l’examen initial à réaliser orientant le diagnostic.

Les causes néphrologiques sont dominées par le rejet et la toxicité des anticalcineurines. Le rejet aigu survient généralement dans les premiers mois de la transplantation rénale. Des rejets aigus tardifs sont possibles.

Le tableau clinique associe habituellement hypertension artérielle, baisse de la diurèse, fièvre autour de 38 °C, troubles digestifs. Le greffon est augmenté de volume et sensible à la palpation. L’échographie doppler montre une diminution voire une disparition des flux diastoliques. Une biopsie du greffon est généralement réalisée pour faire le diagnostic. Le traitement initial utilise les bolus de corticoïdes, et les sérums antilymphocytaires en cas de corticorésistance. L’IRA liée à la toxicité vasculaire des anticalcineurines survient à l’introduction du produit ou lors d’une interaction médicamenteuse majorant les taux circulants des anticalcineurines (macrolides, antifongiques, diltiazem, …). Leur toxicité est dose-dépendante. L’IRA est généralement réversible après adaptation des doses thérapeutiques, et impose une surveillance régulière des taux résiduels de ces médicaments. Enfin, l’IRA peut être due à la récidive de la maladie initiale ou à une glomérulonéphrite de novo.

Fausses IRA

Il s’agit de situations au cours desquelles l’augmentation de la créatininémie n’est pas associée à une diminution de la filtration glomérulaire.

 Plusieurs causes sont possibles : traitements par sulfamides et cimétidine, fistules urinaires compliquant certaines chirurgies urologiques, apport alimentaire excessif en protéines animales chez des patients ayant une insuffisance rénale chronique, même modérée.

Traitements de l’IRA 

Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS DE L’INSUFFISANCE RÉNALE ?

Restaurer l’hémodynamique rénale

La correction de l’hypovolémie est le traitement de l’insuffisance rénale fonctionnelle. Pendant la phase de récupération de l’IRA organique, il existe une altération de l’autorégulation hémodynamique rénale. Ainsi, des agressions hémodynamiques même modérées pendant cette phase réduisent le débit sanguin rénal et la filtration glomérulaire, pouvant entraîner de nouveaux épisodes d’ischémie rénale et retarder la guérison de l’insuffisance rénale. Il est donc recommandé d’éviter toute hypotension même minime lors de la phase de récupération d’une IRA. Cependant, aucune étude clinique n’a été conduite dans ce domaine.

Facteur atrial natriurétique (FAN)

Son effet natriurétique pourrait être bénéfique au cours de l’IRA, et plusieurs études animales ont montré son intérêt dans le traitement de l’insuffisance rénale. Chez l’homme, une étude multicentrique incluant 504 patients n’a pas montré de bénéfice en termes de mortalité ou de recours à la dialyse. Dans le sous-groupe despatients oligoanuriques, un effet bénéfique du FAN (survie sans dialyse) a été retrouvé. Cependant, dans le sous-groupe sans oligoanurie, les résultats étaient inverses, avec une mortalité supérieure dans le groupe traité par FAN [1], en raison de ses effets hypotensifs.

Dopamine

L’utilisation de dopamine à doses « rénales »apour objectif d’améliorer l’hémodynamique rénale par un effet vasodilatateur local, une augmentation de la filtration glomérulaire et un effet natriurétique. Cependant, des études récentes n’ont pas permis de démontrer l’efficacité clinique de la dopamine dans le traitement [22] ou la prévention [7]. De plus, elle peut s’accompagner d’effets secondaires délétères, en particulier de tachycardie ou de tachyarythmie. Il n’y a donc pas d’indication à l’utilisation de la dopamine au cours de l’IRA.

Diurétiques

L’utilisation des diurétiques de l’anse (furosémide ou bumétamide) a pour but de relancer la diurèse, permettant alors un meilleur contrôle de la volémie.L’utilisation des diurétiques au cours de la NTA a plusieurs effets potentiellement bénéfiques. Ils favorisent l’élimination de débris cellulaires dans la lumière des tubules [16]. Elle permet également de diminuer les besoins énergétiques des cellules tubulaires [14]. Enfin, les diurétiques diminuent le rétrocontrôle glomérulotubulaire, ce qui atténue la réduction de la filtration glomérulaire. Cependant, peu d’études cliniques permettent d’affirmer le rôle bénéfique des diurétiques au cours de l’IRA. Dans une étude récente contrôlée en double aveugle [73], portant sur 92 patients, les patients du groupe diurétique reprenaient leur diurèse plus précocement que ceux du groupe placebo. Cependant, ni la mortalité, ni la nécessité de recourir à l’épuration extrarénale, ni le degré de récupération de la fonction rénale n’étaient différents entre les groupes.

Lorsqu’elle est réalisée, la prescription de diurétiques en intraveineuse continue semble préférable aux administrations discontinues [24]. La prescription de diurétiques au cours de l’IRA n’est licite qu’après avoir effectué un remplissage vasculaire adéquat.

Facteurs de croissance

Les processus de réparation tubulaire sont sous la dépendance de facteurs de croissance. Ceux-ci sont altérés au cours de l’IRA [36, 70].

De nombreuses études animales ont montré le rôle bénéfique de différents facteurs de croissance dans la régénération tubulaire : IGF-I, HGF, TGF-a.Parmi ces différents facteurs impliqués, IGF-I a été particulièrement étudié.

Expérimentalement, il augmente l’anabolisme et réduit le catabolisme protidique, stimule la prolifération cellulaire et augmente la filtration glomérulaire et le flux sanguin rénal. Plusieurs études expérimentales chez le rat montrent une diminution de la sévérité de l’IRA ou une meilleure récupération. Chez l’homme, les résultats obtenus sont pour l’instant décevants [37].

Éviter les médicaments néphrotoxiques

De nombreux médicaments sont à élimination rénale et leur posologie doit être adaptée à la fonction rénale, en particulier lorsqu’il s’agit de médicaments néphrotoxiques.

Prévention de l’IRA liée à l’administration de produits de contraste iodésL’administration d’iode lors d’examens radiologiques peut s’accompagner d’une insuffisance rénale aiguë par NTA par précipitation intratubulaire d’iode etvasoconstriction intrarénale.Les facteurs favorisants de survenue sont l’existence d’une déshydratation extracellulaire, d’un myélome, Une hydratation optimisée est indispensable chez les patients à risque avant la réalisation de l’examen. Récemment, il a été suggéré que l’administration de N-acétylcystéine (600 mg deux fois par jour à j-1 et j0) pouvait prévenir efficacement la NTA secondaire aux produits de contraste iodés [75].

ÉPURATION EXTRARÉNALE

Indications de l’épuration extrarénale (EER)

L’indication d’une EER (en dehors de la toxicologie) repose sur les éléments suivants : hyperkaliémie menaçante, hyperhydratation avec retentissement pulmonaire (oedème pulmonaire), élévation des chiffres d’urée et de créatininémie, acidose métabolique, contrôle nutritionnel.

L’indication majeure de L’EER est l’hyperkaliémie menaçante associée à l’IRA. Une hyperkaliémie supérieure à 6 mmol/L, dont le traitement étiologique ne peut être assuré rapidement, est une indication de l’EER, en particulier si son élévation est rapide, s’il existe un retentissement sur l’électrocardiogramme ou si elle persiste malgré le traitement médical. L’hyperhydratation avec oedème pulmonaire est également une indication de l’EER.

Il n’y a pas de valeurs « seuil » d’urée et de créatinine sanguines au-delà desquelles la dialyse soit formellement indiquée. Des concentrations sanguines élevées d’urée (> 50 mmol/L) s’accompagnent d’intolérance digestive, de troubles neurologiques et d’un risque hémorragique accru. Une étude ancienne [46] avait montré qu’il existait moins d’hémorragie digestive chez les malades dialysés quand l’urée était inférieure à 35 mmol/L, par rapport aux patients dialysés avec des chiffres d’urée très élevés. En pratique, les facteurs qui influencent la décision de dialyse sont : les chiffres élevés d’urée (> 35 mmol/L), l’élévation rapide des chiffres d’urée et de créatinine, l’existence d’une anurie associée, d’un état d’hypercatabolisme. Certains auteurs plaident pour la mise en oeuvre précoce de l’EER chez les patients de réanimation afin de mieux contrôler l’homéostasie du milieu intérieur.

L’existence d’une acidose métabolique ou d’une hyponatrémie sont des éléments adjuvants d’indication de l’EER.

Principes des échanges en épuration extrarénale

Un circuit d’EER se compose d’un abord vasculaire, d’un circuit extracorporel, d’un échangeur (hémodialyseur ou hémofiltre), d’un générateur, d’un liquide d’échange (dialysat) ou de substitution.

Deux techniques principales sont utilisées en réanimation : l’hémodialyse intermittente (HDI) et l’hémofiltration continue (HFC).

Hémodialyse intermittente [61]

Principe 

L’hémodialyse réalise un transfert moléculaire à travers une membrane semi-perméable. Un dialysat circule à contre-courant du circuit sanguin. Les échanges s’effectuent par l’intermédiaire d’un hémodialyseur dans lequel la surface d’échange sang/dialysat est élevée. Les dialyseurs sont composés de plaques juxtaposées ou plus souvent de fibres creuses concentriques. Les transferts de masse à travers cette membrane se font selon deux principes. Un mécanisme diffusif selon un gradient de concentration, et un mécanisme convectif déterminé par la différence de pression exercée de part et d’autre de la membrane (pression transmembranaire). Au cours de l’HDI, l’épuration des déchets azotés et l’équilibre hydroélectrolytique sont assurés par les échanges diffusifs. La perte hydrique (ultrafiltration) est produite par les échanges convectifs.

Abord vasculaire [17]

L’abord vasculaire est le plus souvent un cathéter double lumière « semi-rigide » en polymère de polyuréthane inséré dans une veine de gros calibre (jugulaire, sous-clavière ou fémorale). La réalisation d’une HDI avec un cathéter de gros calibre monolumière est possible, mais les performances et la tolérance hémodynamique sont moins bonnes. Les cathéters souples (en polymère de silicone) sont préférables quand la durée de l’HDI est prolongée. Trois types de complications sont associés à l’utilisation de ces cathéters : complications lors de leur insertion, thromboses et infections. Lathrombose est favorisée par la durée d’utilisation des cathéters. Les manipulations fréquentes des cathéters pour les branchements et débranchements du circuit sont des facteurs favorisant le risque infectieux sur ces cathéters.

Membranes de dialyse

Les membranes sont caractérisées par leur coefficient de perméabilité, leur surface (exprimée en m_) et leur biocompatibilité.

Les membranes initiales étaient en cellulose (cuprophane). Leur biocompatibilité était médiocre, c’est-à-dire qu’à leur contact il existait une activation de divers composés sanguins (complément, activation leucocytaire) pouvant être responsable de phénomènes cliniques (fièvre). Des membranes de meilleure biocompatibilité ont été développées (polyacrylonitrile, polysulfone, polyamide ou polyacrylonitrile + métacrylate). L’activation des composés sanguins est moindre et leur coefficient de perméabilité souvent plus élevé.

Certaines études ont suggéré que la mortalité était réduite en utilisant des membranes biocompatibles (AN69 en polyacrilonitrile) plutôt que des membranes en cuprophane [33, 72]. Cependant, ces résultats sont controversés [40, 57, 81]. Une méta-analyse récente [40] suggère que les membranes en acétate de cellulose pourraient apporter un avantage en termes de mortalité par rapport aux membranes synthétiques, qui elles-mêmes paraissent à préférer aux membranes en cuprophane.

Dialysat

L’eau arrivant à partir du circuit de distribution est osmosée et filtrée. Ceci permet d’adoucir l’eau en réduisant au maximum sa teneur en calcium, métaux lourds, chloramines, etc, et de la débarrasser des bactéries, impuretés macroscopiques et colloïdes. Le dialysat final est obtenu en mélangeant l’eau osmosée à un concentré pour dialyse. L’utilisation d’un tampon est nécessaire. L’acétate a un effet potentiellement inotrope négatif, et on doit lui préférer le bicarbonate de sodium chez les malades de réanimation. Des impuretés de l’eau peuvent persister et parfois rétrodiffuser vers le compartiment sanguin, et être responsables de réactions cliniques (fièvre, hypotension artérielle).

Le plus souvent, les troubles métaboliques sont contrôlés en 24-48 heures. Par la suite, le rythme des dialyses est lié à la nécessité de contrôle de la volémie chez les patients anuriques, et à la nécessité de réaliser des apports nutritifs satisfaisants. Le plus souvent, les dialyses quotidiennes sont recommandées quels que soient les chiffres d’urée ou de créatinine, si le patient est anurique et/ou en situation d’hypercatabolisme ou de lyse cellulaire. Dans une étude récente, la mortalité des patients en IRA est plus basse dans le groupe avec dialyse tous les jours par rapport au groupe avec dialyse un jour sur deux [71].

Hémofiltration continue [44, 62]

Elle est de plus en plus utilisée comme technique d’épuration extrarénale chez les malades de réanimation. En effet, sa meilleure tolérance supposée permet d’utiliser cette technique chez les patients en défaillance multiviscérale, même quand il existe des troubles hémodynamiques. De plus, cette technique ne nécessite pas d’installation particulière de circuit de distribution d’eau osmosée et de vidange. Elle peut donc être utilisée en dehors des structures pratiquant habituellement l’HDI. L’utilisation de l’hémofiltration a fait l’objet d’une mise au point récente [44], nous ne rappelons ici que ses aspects principaux.

Principe

L’HFC est une technique d’épuration extrarénale continue à faible débit qui utilise une membrane de haute perméabilité. Elle repose sur le principe des échanges convectifs. À partir d’une pression développée sur le circuit d’accès, la pression à travers une membrane (pression transmembranaire) de haute perméabilité (hémofiltre) génère de façon continue un ultrafiltrat de plasma. Le volume d’ultrafiltrat est compensé par la perfusion d’un soluté physiologique de composition hydroélectrolytique proche de celle du plasma, et qui contient un soluté tampon (le plus souvent du bicarbonate). La quantité de liquide substitué est programmée en modulant le volume de liquide compensé en fonction de la perte de poids souhaitée. La clairance d’un tel système est directement liée au débit d’ultrafiltration (QUF). La différence entre le volume ultrafiltré et le volume compensé par unité de temps représente l’ultrafiltration effective, c’est-à-dire le volume soustrait au patient.

Il est possible d’associer à l’HFC un procédé diffusif. Un soluté (dialysat) est perfusé à contre-courant du circuit sanguin dans l’hémofiltre, permettant les échanges selon un gradient de concentration. Ceci réalise l’hémodiafiltration artério- ou veinoveineuse (CAVHDF ou CVVHD).

Le débit d’ultrafiltration et le réglage de la compensation permettent d’adapter en permanence le bilan des entrées et des sorties en fonction de la perte de poids souhaitée.

Hémofiltres

Ils sont constitués de membranes de haute perméabilité biocompatibles (polysulfone, polyamide ou polyacrylonitrile). Ces  membranes laissent passer des molécules de petit et moyen poids moléculaires (< 40 kDa). L’épuration des moyennes molécules est plus grande en hémofiltration qu’en HDI. La quantité de molécules épurées par un hémofiltre est mesurée par le coefficient de partage.

Ainsi, pour une molécule totalement filtrée, le coefficient de partage est égal à 1. Une molécule non filtrée a un coefficient de partage égal à zéro.

Anticoagulation [44]

Le contact du sang avec les matériaux artificiels, même biocompatibles, entraîne l’activation de facteurs procoagulants pouvant conduire à la thrombose de l’hémofiltre. Une anticoagulation continue est donc nécessaire. Celle-ci peut représenter un inconvénient de la technique chez des malades de réanimation à risque hémorragique. De plus, une baisse du chiffre de plaquettes peut être observée dans 30 à 50 % des cas au bout de 2 à 5 jours d’HFC [20].

Pharmacocinétique des médicaments en HFC [28, 48]

L’élimination des médicaments en hémofiltration continue dépend de plusieurs facteurs : poids moléculaire, espace de diffusion, charge électrique, coefficient de partage, liaison aux protéines, surface de l’hémofiltre et débit d’ultrafiltration. Pour les produits ayant un large index thérapeutique, l’important est d’éviter le sous-dosage lié à une élimination accrue du médicament. Pour les médicaments dont l’index thérapeutique est faible, il est nécessaire de se reporter aux données de la littérature pour initier la prescription.

Tolérance hémodynamique

Elle constitue un des avantages le plus souvent cité. La maîtrise de l’ultrafiltration permet de répartir la perte de poids souhaitée sur lenycthémère, et ainsi d’éviter des déplétions trop rapides.

La possibilité d’épurer des médiateurs pro-inflammatoires en particulier tumor necrosis factor (TNF)a et interleukine-1, peut être potentiellement bénéfique [8]. Cependant, la relation directe entre l’épuration de ces médiateurs et l’effet hémodynamique est difficile à affirmer. L’épuration des catécholamines exogènes est négligeable et ne modifie pas l’équilibre hémodynamique. En fait, les études cliniques de tolérance hémodynamique sont peu nombreuses [54, 80].

Elles portent souvent sur de petits effectifs, ne sont en général pas comparatives, et sont parfois discutables dans leur interprétation.

Dans une étude randomisée comparant CAVH et HDI, les variations hémodynamiques étaient comparables dans les deux groupes [55].

Hémofiltration et conditions d’oxygénation

Des études ont suggéré une amélioration des conditions d’oxygénation chez les malades traités par hémofiltration [23, 29]. Plusieurs mécanismes peuvent contribuer à cette amélioration : déplétion volémique chez des malades en hyperinflation hydrique ; amélioration de l’état hémodynamique du patient ; épuration de médiateurs inflammatoires impliqués dans la physiopathologie des lésions pulmonaires du SDRA.

Cependant, il n’existe pas de travaux montrant une relation directe entre cette épuration et l’amélioration de paramètres respiratoires.

Malgré tout, la bonnetolérance gazométrique de l’hémofiltration s’oppose à celle de l’HDI, qui s’accompagne plutôt d’une détérioration de l’oxygénation dont le mécanisme est non univoque [21].

L’hémofiltration réduit-elle la mortalité ?

Malgré tous les avantages potentiels apportés par les techniques d’hémofiltration continue, il n’existe que peu d’études suggérant une réduction de la mortalité des malades en défaillance multiviscérale [2, 4, 5]. Dans une méta-analyse récente portant sur la mortalité des malades en insuffisance rénale aiguë traités par épuration extrarénale entre 1986 et 1993, aucune différence de mortalité entre patients hémofiltrés et dialysés n’était mise en évidence [42]. Des études prospectives comparant HDI et hémofiltration sont en cours en Europe et aux États-Unis.

Indications en pratique

L’hémofiltration continue est le plus souvent indiquée en cas d’insuffisance rénale aiguë avec défaillance multiviscérale associée, et en particulier en cas de troubles hémodynamiques. La place de l’hémofiltration comme thérapeutique adjuvante du sepsis grave, indépendamment de la fonction d’épuration extrarénale, reste à préciser. L’hémofiltration continue n’est pas indiquée en cas d’insuffisance rénale aiguë isolée. Ses indications en toxicologie sont rares.

Perspectives

· Hémofiltration à haut débit

Il a été également suggéré que l’utilisation de débits d’UF élevés pouvait avoir une influence sur la mortalité [74]. Des études expérimentales réalisées chez des porcs ayant reçu de l’endotoxine et traités par hémofiltration avec des débits d’UF de 6 L/heure pendant 4 heures ont montré une amélioration des conditions hémodynamiques par rapport aux animaux contrôles [31]. Chez l’homme, les résultats préliminaires sont encourageants [6, 30], montrant en particulier une réduction importante des doses de vasopresseurs chez ces malades.

· Hémofiltration couplée avec des substances adsorbantes

La surface des hémofiltres peut être recouverte de substances capables d’augmenter l’adsorption de diverses substances telles que des cytokines ou même de l’endotoxine [76].Ainsi, le pouvoir d’épuration du système peut-il être amélioré.

Des membranes recouvertes de charbon activé majorent effectivement l’adsorption des cytokines. La polymyxine a la propriété de pouvoir neutraliser l’endotoxine bactérienne : des hémofiltres recouverts de polymyxine ont montré expérimentalement une neutralisation endotoxinique et des résultats prometteurs [41]. Enfin, il est possible d’intégrer des anticorps anticytokines par exemple au niveau des hémofiltres, ce qui permettrait leur neutralisation.

Prescription d’une séance de dialyse – Choisir un hémodialyseur en évitant les membranes cellulosiques. – Utiliser un tampon au bicarbonate. – Régler la teneur du bain en potassium en fonction de la kaliémie. Les bains sans potassium ne sont pas souhaitables afin d’éviter une baisse trop rapide de la kaliémie. – Régler la concentration en sodium dans le dialysat. Une élévation de la concentration sodée dans le bain (150 mmol/L) améliore la tolérance de la dialyse. – Régler le débit de la pompe à sang (250 à 350 mL/min). Des débits plus élevés augmentent le volume d’échange sang/dialysat, mais réduisent leur temps de contact. – Fixer la perte de poids souhaitée (ultrafiltration). – Durée de la séance : 4 heures. Allonger le temps de dialyse s’il existe un hypercatabolisme important ou une lyse cellulaire, ou si l’ultrafiltration souhaitée est importante chez un patient dont l’hémodynamique est instable. – Déterminer le protocole d’anticoagulation en fonction du risque hémorragique du patient. – Arrêter l’apport d’insuline pendant la dialyse en raison du risque d’hypoglycémie.

Conclusion

L’insuffisance rénale aiguë est fréquente en réanimation. Elle s’intègre souvent dans le cadre d’une défaillance multiviscérale, et témoigne de la gravité de l’état du patient. Le retentissement de l’IRA est dominé par les risques d’hyperkaliémie, d’acidose et d’hypervolémie. La cause la plus fréquente est la nécrose tubulaire aiguë qui fait suite à des altérations hémodynamiques et/ou toxiques.

En dehors del’optimisation hémodynamique, il n’y a pas de traitement préventif ou curatif médicamenteux de l’IRA. L’épuration extrarénale par hémodialyse intermittente ou hémofiltration continue permet de contrôler les désordres métaboliques et d’aider au maintien de l’homéostasie volémique, acidobasique, hydroélectrolytique et nutritionnelle.

Les dix points importants · La mortalité de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) reste élevée chez les patients de réanimation. · Le retentissement d’une IRA doit être apprécié en première intention (hyperkaliémie, acidose métabolique, hypervolémie). · Devant la découverte d’une IRA, la recherche d’un obstacle est systématique. · La cause d’IRA la plus fréquente en réanimation est la nécrose tubulaire aiguë. · Les IRA médicamenteuses sont nombreuses et doivent être prévenues par une surveillance adéquate en particulier chez les malades à risque. · Seule l’optimisation hémodynamique constitue un traitement préventif de certaines IRA (NTA). · Les diurétiques ou la dopamine n’ont pas d’effet protecteur ou curatif d’une IRA. · L’épuration extrarénale permet en urgence le contrôle des troubles métaboliques et volémiques. Dans un deuxième temps, elle aide à atteindre les objectifs nutritionnels chez un patient de réanimation. · Les deux techniques, hémodialyse intermittente ou hémofiltration continue, peuvent être utilisées comme traitements symptomatiques de l’IRA. · En cas de défaillance monoviscérale, l’hémodialyse doit être utilisée. En cas de défaillance multiviscérale, la preuve de la meilleure tolérance des techniques continues par rapport aux techniques discontinues n’est pas établie avec certitude.

 Insuffisance rénale aiguë: questions et reponses

I/

A – Les reins mesurent environ 10 cm de grand axe

Faux : 12 cm

B – Le cortex rénal mesure 20 mm d’épaisseur

Faux : 10 mm

C – La filtration glomérulaire est en moyenne de 120 mL.min-1 chez l’homme

Vrai

D – L’IRA est définie par une réduction de la filtration glomérulaire survenant en quelques heures à quelques jours

Vrai

E – En réanimation, la cause la plus fréquente d’IRA est la néphrite tubulo-interstitielle aiguë

Faux : la cause la plus fréquente est la nécrose tubulaire aiguë

II/

A – Le tube proximal résorbe environ les deux tiers de l’eau et du sodium filtrés

Vrai : ainsi que la majeure partie des bicarbonates, du glucose, des acides aminés et des phosphates

B – Le tube distal réabsorbe de façon active les ions K+ et H+ en échange des ions Na+

Faux : c’est l’inverse

C – Le canal collecteur est le siège de la concentration des urines

Vrai

D – L’appareil juxtaglomérulaire est responsable de la sécrétion d’ADH

Faux : l’appareil juxtaglomérulaire est responsable de la sécrétion de rénine

E – Le gradient d’osmolarité corticopapillaire est un élément important dans les phénomènes de concentration et de dilution des urines

Vrai : ce gradient est dû au fait que dans la médullaire, il existe un phénomène de contre-courant entre les anses de Henle, les tubes collecteurs et les vaisseaux droits, où le sang ascendant traverse un interstitium de plus en plus hypotonique, ce qui favorise les échanges d’eau

III/

A – Les IRA par nécrose corticale ont la mortalité la plus faible

Faux : la mortalité la plus faible s’observe dans les IRA par néphrite interstitielle aiguë et les insuffisances rénales fonctionnelles

B – Les patients qui reprennent leur diurèse précocement, avec ou sans l’aide de diurétiques, ont un meilleur pronostic rénal

Vrai

C – La gravité de l’hyperkaliémie est surtout liée à sa rapidité d’installation

Vrai : mais l’électrocardiogramme est indispensable pour apprécier le retentissement de l’hyperkaliémie

D – L’acidose métabolique dans l’IRA est à trou anionique (TA) normal (TA = 12 ± 2 mmol.L-1)

Faux : le TA est augmenté par la rétention d’acides organiques et minéraux

E – L’IRA s’accompagne volontiers d’une thrombopathie 

 Vrai : celle-ci est liée à la production de facteurs antiagrégants plaquettaires (prostacycline) et à la diminution des facteursproagrégants plaquettaires (thromboxane, ADP)

IV/

A – L’accumulation des déchets azotés est la conséquence directe de la baisse de la filtration

Vrai

B – Les conséquences de l’accumulation des déchets azotés ne s’observent que pour une urée supérieure à 20 mmol.L-1

Faux : il faut une urée très élevée, supérieure à 50 mmol.L-1

C – Au cours de l’IRA, l’anémie est essentiellement liée au déficit en érythropoïétine

Faux

D – Les IEC, en s’opposant à la vasoconstriction de l’artériole afférente, peuvent favoriser la survenue d’une IRA préénale

Vrai

E – Les AINS empêchent la vasodilatation de l’artériole afférente en inhibant la synthèse des prostaglandines

Vrai

V

A – Au cours de l’IRA fonctionnelle, le sodium urinaire est élevé

Faux : le sodium urinaire est bas avec un rapport Na+/K+ urinaire inférieur à 1

B – L’anémie, l’hypocalcémie et les petits reins sont trois éléments en faveur d’une insuffisance rénale chronique

Vrai

C – L’existence de reins de taille normale en échographie avec un index cortical conservé n’est pas en faveur d’une insuffisance rénale préalable à l’IRA

Vrai

D – Dans les IRA par obstruction des voies urinaires, la dérivation des urines peut se compliquer d’un syndrome de levée d’obstacle

Vrai : celui-ci est dû à une dysfonction tubulaire avec insuffisance de concentration des urines

E – Seules les modifications histologiques permettent de différencier les NTA d’origine ischémique ou toxique

Faux : les modifications histologiques sont communes

VI/

A – L’origine toxique est la cause la plus fréquente d’IRA par NTA

Faux : l’hypoxie est la cause la plus fréquente. L’origine toxique est la deuxième cause d’IRA par NTA (20 %)

B – À la phase initiale de la NTA, il existe une diminution du flux sanguin rénal de plus de 50 %

Vrai

C – L’hypoxie de la médullaire externe a un rôle déterminant dans le maintien des lésions de NTA

Vrai

D – L’hypoxie de la médullaire rénale au cours de la NTA entraîne un déséquilibre entre les productions d’endothéline et de NO responsable d’une vasoconstriction importante

Faux

E – Les produits de contraste iodés sont responsables d’IRA par un double mécanisme d’altération des fonctions enzymatiques et de toxicité directe sur les cellules tubulaires

Faux : le mécanisme d’atteinte rénale est multifactoriel. Entre autres mécanismes, les produits de contraste iodés (comme les amidons) sont réabsorbés par le tubule rénal mais ne sont pas métabolisés et s’accumulent dans les cellules ; ils entraînent une néphrose osmotique

VII/

A – Une dose unique journalière d’aminoglycosides est moins néphrotoxique qu’un traitement fractionné

Vrai : et ceci sans diminuer leur efficacité

B – La toxicité des aminoglycosides semble liée au nombre de groupes cationiques NH3 +

Vrai : l’amikacine (quatre groupes NH3 +) est moins néphrotoxique que la gentamicine (cinq groupes NH3 +) et la néomycine (six groupes NH3 +)

C – Une IRA apparaît chez 10 % en moyenne des patients traités par amphotéricine B

Faux : elle apparaît chez 40 % des patients traités

D – Le solvant utilisé pour l’amphotéricine B contribuerait en partie à la néphrotoxicité

Vrai

E – La néphrotoxicité du cisplatine est indépendante de la dose administrée

Faux

VIII/

A – L’aciclovir est responsable de NTA par obstruction tubulaire

Vrai

B – Le furosémide a pu être incriminé dans la survenue de NIA d’origine immunoallergique

Vrai

C – La sarcoïdose peut se compliquer de NIA

Vrai

D – Le syndrome de Goodpasture est la principale cause de NIA

Faux : le syndrome de Goodpasture est une glomérulonéphrite

E – Le tableau clinique du syndrome de Goodpasture est celui d’un syndrome neurorénal

Faux : le tableau clinique est celui d’un tableau pneumorénal, débutant habituellement par les signes pulmonaires (hémoptysie, dyspnée, infiltrat alvéolaire radiologique diffus) avant l’apparition d’une IRA

IX/

A – Chez l’enfant, le syndrome hémolytique et urémique peut être secondaire à une gastroentérite à Escherichia coli

Vrai

B – Une nécrose corticale bilatérale peut compliquer une CIVD

Vrai

C – Les macrolides peuvent majorer la toxicité des anticalcineurines

Vrai : c’est le cas aussi des antifongiques et des anticalciques

D – La dopamine a récemment démontré son intérêt dans la prévention de l’IRA

Faux

E – La prescription des diurétiques en discontinu semble préférable à la prescription en intraveineuse continue

Faux

X/

A – La réalisation d’une hémodialyse immédiatement après l’administration d’iode permet de prévenir l’apparition d’une IRA

Faux : en revanche, une hydratation est indispensable chez les patients à risque (par exemple les diabétiques) avant la réalisation de l’examen radiologique

B – La valeur « seuil » d’urée sanguine nécessitant une hémodialyse est de 30mmol.L-1

Faux : il n’existe pas de valeur « seuil » d’urée et de créatinine sanguines au-delà de laquelle la dialyse est fortement recommandée

C – Les membranes en acétate de cellulose pourraient apporter un avantage en termes de mortalité par rapport aux membranes en cuprophane

Vrai : une méta-analyse suggère que les membranes en acétate de cellulose apportent un avantage en termes de mortalité par rapport aux membranes synthétiques qui, elles-mêmes, sont préférables aux membranes en cuprophane

D – L’hémofiltration continue repose sur le principe des échanges convectifs

Vrai

E – L’épuration des moyennes molécules est plus importante en hémodialyse intermittente qu’en hémofiltration continue

Faux : c’est l’inverse