Technique anesthésique pour la chirurgie de la glande thyroïde

Anesthésie générale

L’anesthésie générale avec intubation trachéale et ventilation contrôlée est la règle. Certains utilisent le masque laryngé en ventilation spontanée afin de visualiser en peropératoire par fibroscopie la mobilité des cordes lors de la dissection des nerfs récurrents [12]. Cependant, le risque de mobilisation peropératoire du masque laryngé et les difficultés d’accessibilité à la tête du patient ne permettent pas de conseiller cette technique [13].

L’intubation endotrachéale par voie orale est systématique.

Elle est réalisée avec une sonde classique non armée. La suspicion d’intubation difficile doit conduire à prévoir les moyens adaptés : laryngoscopes à lame droite, fibroscope, etc.

Elle est volontiers facilitée par l’utilisation de curares non dépolarisants de durée d’action brève ou moyenne (mivacurium, atracurium, vécuronium, etc.), mais peut être remplacée par un agent d’induction procurant un relâchement glottique suffisant (propofol, midazolam). L’entretien de l’anesthésie est habituellement réalisé par les halogénés. Pour des interventions d’une durée moyenne de 2 heures, l’utilisation de la ventilation en circuit fermé à faible débit de gaz frais s’impose.

La chirurgie thyroïdienne est réputée peu réflexogène. La réinjection de bolus de morphiniques, fondée sur l’apparition de signes cliniques (tachycardie, élévation de la pression artérielle, etc.) ou au mieux par le monitorage de l’index bispectral sera évitée en fin d’intervention pour permettre le retour en ventilation spontanée, lors de la fermeture, ainsi qu’une extubation rapide permettant un contrôle en laryngoscopie directe de la mobilité des cordes vocales avant le réveil total du patient.

Anesthésie locorégionale

L’exérèse thyroïdienne peut être effectuée sous anesthésie locorégionale (ALR). Récemment, une équipe américaine a rapporté une série de plus de 1 000 thyroïdectomies réalisées sous anesthésie locale du champ opératoire et bloc du plexus cervical superficiel [14]. Le recours à l’anesthésie générale était nécessaire pour moins de 4 % des patients. Dès lors, l’ALR peut constituer une autre solution que l’anesthésie générale chez les patients les plus à risque. En général, l’ALR est associée à une anesthésie générale, voire à une hypnose pour certaines équipes [15]. La réalisation d’un bloc du plexus cervical superficiel après l’induction s’accompagne d’une diminution de la consommation peropératoire en morphiniques [16] et d’une meilleure qualité d’analgésie postopératoire [17]. L’efficacité du bloc est dépendante de la technique de réalisation avec une meilleure qualité d’analgésie observée pour le bloc du plexus cervical superficiel à trois injections (Fig. 5) [17, 18]. L’analgésie peut être améliorée en associant un bloc du plexus cervical profond à celui du plexus cervical superficiel [19]. Cependant, le risque de paralysie phrénique bilatérale avec le bloc du plexus cervical profond constitue une limitation à l’utilisation de cette technique dans une chirurgie pour laquelle la douleur postopératoire est modérée.

Installation du patient

Après l’intubation et la vérification du bon positionnement de la sonde d’intubation, celle-ci est solidement fixée. Les difficultés d’accessibilité à la tête du patient imposent une protection oculaire minutieuse qui est assurée par une pommade ophtalmique ou un collyre et par l’occlusion des paupières, dont la béance est favorisée par la position sur table. Un défaut de protection oculaire peut avoir des conséquences catastrophiques chez des malades porteurs de maladie de Basedow avec exophtalmie.

L’installation sur table expose au maximum la région cervicale et dégage l’entrée du thorax en cas de goitre plongeant. La tête est placée en hyperextension avec une position strictement sagittale maintenue éventuellement par un rond de tête et un bandeau adhésif. Pour les patients ayant un cou court, une exposition satisfaisante de la région opératoire peut nécessiter une surélévation de la ceinture scapulaire en plaçant un billot au niveau de la pointe des omoplates. Chez les patients arthrosiques, il est nécessaire de vérifier que la tête ne décolle pas du plan de la table. Les bras sont maintenus le long du corps alors que la table est mise en proclive d’environ 25° pour favoriser le drainage veineux de la glande thyroïde.

Du fait de l’absence d’accès à la tête, un prolongateur doit être mis en place afin de réaliser les injections en dehors des champs opératoires.

Une sonde gastrique est installée en cas de goitre plongeant endothoracique afin de permettre au chirurgien de repérer plus aisément l’oesophage.