Période postopératoire pour la chirurgie de la glande thyroïde

Suites simples

Les suites opératoires sont habituellement simples, se limitant dans bien des cas à une laryngoscopie postopératoire avec phonation, à la surveillance habituelle du réveil, les patients rentrant à leur domicile dès le lendemain pour les gestes unilatéraux, après 48 à 72 heures pour les thyroïdectomies subtotales. Dans ce cadre, il n’y a aucune justification à la réalisation d’une prophylaxie antithrombotique sauf pour les patients porteurs d’une affection nécessitant la reprise de façon précoce d’un traitement anticoagulant. La douleur postopératoire est modérée, et de courte durée (entre 12 et 24 heures) contrôlée au mieux par un bloc du plexus cervical superficiel ou par une association d’antalgiques de niveau 2.

Les antiinflammatoires non stéroïdiens associés ou non au paracétamol diminuent la douleur postopératoire, comparés au paracétamol seul et ne semblent pas augmenter le risque de saignement et d’hématome de la loge thyroïdienne [20].

Une surveillance soigneuse de la plaie opératoire et des drains est indispensable.

Complications postopératoires

Hématome de la loge thyroïdienne

Une hémorragie postopératoire peut survenir au cours des 24 heures qui suivent la thyroïdectomie, le plus souvent pendant les 6 ou 8 premières heures [21]. Le danger majeur est représenté par l’hématome sous-aponévrotique de la loge thyroïdienne. Bien qu’il soit une complication rare (0,36 % pour3 008 thyroïdectomies) [22], il est susceptible de devenir rapidement compressif. Une asphyxie aiguë peut survenir brutalement.

La plupart des hémorragies postopératoires peuvent être évitées par une hémostase peropératoire méticuleuse réalisée plan par plan avec des ligatures vasculaires.

En fin d’intervention, chez le patient intubé, une manoeuvre de Valsalva (hyperinsuflation manuelle avec blocage transitoire en fin d’expiration ) est réalisée sans billot afin de contrôler la qualité de l’hémostase et prévenir l’hématome postopératoire.

La survenue d’une complication hémorragique sans signe de détresse respiratoire doit conduire à la réintubation et à la réintervention précoce pour reprendre les hémostases défaillantes.

À ce stade, les difficultés d’intubation sont rapportées, plus à l’oedème laryngé et pharyngé lié à la stase veineuse et lymphatique qu’à la compression trachéale de l’hématome [1]. En revanche, en cas d’hématome compressif asphyxiant, l’induction de l’anesthésie générale peut être une erreur mortelle pour le patient car la ventilation et l’intubation peuventêtre rendues impossibles, plus aucune structure n’étant reconnaissable.Dès lors, l’abord direct de la loge thyroïdienne sans anesthésie constitue le geste salvateur, permettant d’intuber le patient et d’éviter une trachéotomie en urgence, délicate et préjudiciable, au sein même d’un champ opératoire.

Paralysies des nerfs récurrents

Les atteintes nerveuses au cours de la chirurgie thyroïdienne relèvent de différents mécanismes incluant l’ischémie, la contusion, la traction et la section. L’incidence d’une atteinte récurrentielle unilatérale transitoire est de 3 à 4 % [23]. Les formes définitives concernent moins de 1 % des patients [22].

Les atteintes bilatérales sont exceptionnelles. Le risque de lésions nerveuses est augmenté pour la chirurgie carcinologique [24], les thyroïdectomies pour maladie de Basedow ou thyroïdite chronique [25]. C’est surtout en cas de réintervention que le risque est le plus élevé, atteignant 8,1 % de paralysie définitive [26]. Les variations des repères anatomiques peuvent favoriser la survenue de telles complications et ce, d’autant que le chirurgien est inexpérimenté. La surveillance électrophysiologique peropératoire des nerfs récurrents ne semble pas prévenir de manière sensible les atteintes nerveuses [25]. Une technique opératoire rigoureuse et standardisée, comportant notamment un repérage des nerfs récurrents, reste le meilleur garant pour éviter les lésions récurrentielles. Le diagnostic postopératoire de l’atteinte récurrentielle est effectué au mieux par une laryngoscopie au nasofibroscope plutôt qu’à la lame de Macintosh.

Les atteintes récurrentielles unilatérales peuvent être asymptomatiques.

Le plus souvent, il est observé une faiblesse ou une modification de la voix, se traduisant par une « fatigue » avec une perte de puissance de la voix. Un contrôle laryngoscopique doit être effectué avant la sortie du patient par un spécialiste oto-rhino-laryngologiste (ORL).

En ce qui concerne les atteintes récurrentielles bilatérales, elles sont le plus souvent révélées dès l’extubation par un stridor. Toutefois, la symptomatologie peut être retardée avec un aspect faussement rassurant de la glotte maintenue ouverte lors de l’ablation de la sonde d’intubation moulant temporairement un larynx dénervé. Lorsque l’une des cordes vocales est fixe en position médiane et l’autre en abduction, le mode de révélation est la survenue de fausses routes lors de la réalimentation. En revanche, une paralysie bilatérale en adduction se traduit dès l’extubation par une détresse respiratoire aiguë qui impose la réintubation immédiate. Une tentative d’extubation, avec contrôle laryngoscopique, est effectuée 48 heures plus tard car certaines paralysies liées à une contusion ou à une dessication du nerf peuvent avoir régressé. À l’inverse, la confirmation de la paralysie récurrentielle pourra conduire à la trachéotomie et à une approche chirurgicale adaptée à la nature de la paralysie.

La traitement d’une atteinte récurrentielle comprend l’administration périopératoire de corticoïdes qui ne réduisent pas le taux de paralysie mais pourrait en faciliter la récupération [27].

Une section du nerf récurrent affirmée en cours d’intervention impose une réparation nerveuse immédiate par microchirurgie.

Cette réparation éviterait l’hypotrophie de la corde vocale et permettrait une récupération complète de sa mobilité [28].

L’existence d’une paralysie en abduction, empêchant l’occlusion totale de la glotte, à l’origine de fausses routes, peut bénéficier de l’injection de téflon au niveau d’une corde vocale. Une paralysie en adduction empêchant l’ouverture de la glotte nécessite une aryténoïdectomie et/ou des techniques de transplantation nerveuse ou musculaire.

Paralysie du nerf laryngé supérieur

Le nerf laryngé supérieur peut être lésé au cours de la ligature du pôle supérieur de la thyroïde. Le patient présente alors une raucité avec une perte dans les aigus et une fatigabilité de la voix par paralysie du muscle cricothyroïdien. Selon les séries et l’expérience de l’équipe chirurgicale, l’incidence de cette complication varie de 0,02 à 25 % après thyroïdectomie totale [29, 30]. Le repérage du nerf laryngé supérieur avant la ligature de l’artère thyroïdienne supérieure ou la ligature de cette dernière en dehors de la glande est le seul garant d’une réduction des atteintes du nerf laryngé supérieur [31].

Hypocalcémie

Après thyroïdectomies totales et subtotales, l’incidence des hypocalcémies transitoires, définies par une calcémie inférieure à 2 mmol l–1 ou de 80 mg l–1 à deux reprises, varie de 1,6 à 50 % selon les équipes [32]. L’hypocalcémie disparaît spontanément en quelques jours ou semaines. L’hypoparathyroïdie définitive concerne moins de 2 % des thyroïdectomies dans les centres spécialisés. Son diagnostic repose sur le bilan phosphocalcique réalisé au cours des 2 premiers jours postopératoires. En présence d’une hypocalcémie, le bilan est complété par le dosage de la parathormone, de la 25-OH vitamine D et du magnésium.

Le risque est absent dans les lobectomies et les isthmectomies car la persistance même d’une seule parathyroïde permet la récupération d’une fonction satisfaisante. Les manifestations de l’hypoparathyroïdie aiguë liées à l’hypocalcémie se caractérisent par une hyperexcitabilité neuromusculaire allant de l’existence de paresthésies péribuccales et des extrémités digitales au risque de laryngospasme. Le signe de Chvostek ne prend toute sa valeur que dans la mesure où il était absent en préopératoire.

Aucun traitement de suppléance n’est administré pour les hypocalcémies asymptomatiques. L’apparition de paresthésies conduit à l’administration quotidienne de calcium (3 à 6 g) et de magnésium. La survenue de crampes impose la mise en place d’un traitement calcique par voie i.v. comprenant un bolus de deux ampoules de gluconate de calcium à 10 % relayé par une perfusion continue pendant 24 heures.

Crise thyrotoxique

Devenue exceptionnelle, cette complication est la plus redoutée en chirurgie thyroïdienne. La crise thyrotoxique est caractérisée par une hyperthermie majeure, un syndrome confusionnel pouvant évoluer vers le coma, une atteinte neuromusculaire, des troubles digestifs et une tachycardie majeure pouvant se compliquer d’une insuffisance cardiaque à débit élevé. La confirmation du diagnostic repose sur une élévation des formes libres de T3 et T4, sans corrélation toutefois avec la gravité de « l’orage thyroïdien ».

Le traitement comporte des mesures symptomatiques de réanimation non spécifiques (réhydratation, lutte contre l’hyperthermie, assistance ventilatoire en cas d’atteinte des muscles respiratoires, traitement de la cardiopathie par l’administration de propanolol ou d’esmolol) et étiologiques, visant à réduire l’inflation hormonale (ATS, solution de Lugol, techniques de soustraction hormonale par plasmaphérèse). La crise thyrotoxique comporte une mortalité inférieure à 20 %, le pronostic dépendant de la précocité du diagnostic et de la rapidité de la mise en oeuvre du traitement.

Hypothyroïdie

L’hypothyroïdie ne se manifeste jamais de façon aiguë en postopératoire immédiat en raison de la durée de vie des hormones thyroïdiennes (la demi-vie de la T4 est de 7 à 8 jours). En cas de thyroïdectomie totale, l’hormonothérapie thyroïdienne substitutive (L-thyroxine) est débutée le lendemain de l’intervention avec évaluation de la fonction thyroïdienne 6 semaines après l’intervention.

Conclusion

Le principe essentiel de l’anesthésie pour thyroïdectomie est de réaliser cette intervention chez un patient en euthyroïdie. La préparation médicale préopératoire concerne tout particulièrement les patients en hyperthyroïdie afin de prévenir la crise thyrotoxique devenue exceptionnelle. La technique anesthésique de choix associe l’anesthésie générale et le bloc du plexus cervical superficiel qui améliore la qualité de l’analgésie périopératoire. Les complications postopératoires sont rares pour les équipes chirurgicales expérimentées, mais sont parfois redoutables jusqu’à constituer un risque vital. Ces situations à haut risque doivent être connues, évaluées pour être si possible évitées, ou pour le moins appréhendées.

“ Points essentiels La chirurgie thyroïdienne est réalisée chez des patients euthyroïdiens. La préparation médicale préopératoire est indispensable pour les patients en hyperthyroïdie. Elle repose habituellement sur les antithyroïdiens de synthèse (ATS) qui sont poursuivis jusqu’à l’intervention et les b-bloquants qui peuvent être continués pendant 5 à 7 jours après l’intervention. Dans la maladie de Basedow, l’exérèse chirurgicale peut être facilitée par une préparation à l’iode minéral qui a la propriété de bloquer l’hormonosynthèse et de diminuer la vascularisation et la friabilité de la glande thyroïde. Le retentissement de la pathologie thyroïdienne sur la filière oropharyngée concerne principalement les cancers. L’association anesthésie générale et bloc du plexus cervical superficiel permet d’améliorer l’analgésie périopératoire. Les réinterventions et la chirurgie pour cancer augmentent le risque d’atteinte nerveuse (nerf récurrent et nerf laryngé supérieur) et des parathyroïdes. Les atteintes récurrentielles bilatérales sont rares. Elles sont associées soit à des fausses routes, soit à une détresse respiratoire dont la prise en charge nécessite un milieu de réanimation. Les hypocalcémies définies par une calcémie inférieure à 80 mg l–1 ou 2 mmol l–1 à deux reprises sont le plus souvent transitoires. Les hypocalcémies définitives concernent moins de 2 % des patients thyroïdectomisés. Les complications hémorragiques sont prévenues par une hémostase peropératoire minutieuse. La survenue d’un hématome de la loge thyroïdienne impose l’intubation du patient et la reprise chirurgicale en urgence.

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