Résumé. L’anesthésie locorégionale du membre inférieur a connu ces dernières années un développement considérable, dans la description de nouvelles techniques, dans la définition de nouvelles indications et dans une très large diffusion dans la pratique clinique. Ces progrès ont été rendu possibles par la disponibilité d’un matériel adapté (aiguilles, cathéters et neurostimulateur) et par une standardisation des techniques de repérage aidé par la neurostimulation. L’ensemble de ces avancées a facilité le développement de l’analgésie postopératoire et amélioré les conditions et les résultats de la rééducation postopératoire, particulièrement dans la chirurgie majeure du genou. La publication récente des « Recommandations pour la pratique clinique des anesthésies locorégionales des membres » vise à une optimisation de l’utilisation de ces techniques.
Mots-clés : Anesthésie ; Analgésie ; Régionale ; Membre inférieur ; Plexus lombal ; Nerf fémoral ; Nerf
Introduction
Les blocs nerveux périphériques du membre inférieur se sont largement développés en quelques années, au point de concurrencer les blocs périmédullaires. Les nouvelles voies d’abord décrites reposent sur une meilleure compréhension de l’anatomie, particulièrement des espaces de diffusion. L’enseignement des différentes techniques a été facilité par la neurostimulation et la disponibilité d’un matériel adapté a largement contribué à leur utilisation. [22] Ces blocs permettent une analgésie postopératoire efficace qui peut être prolongée et entretenue pendant plusieurs jours par la mise en place d’un cathéter plexique ou tronculaire afin de faciliter la rééducation postopératoire.
Anatomie
Le membre inférieur est innervé par deux plexus, lombal et sacral, situés dans deux régions anatomiques différentes. [57] Bien que ces deux plexus soient largement anastomosés, ils sont contenus dans des espaces fibroaponévrotiques différents et indépendants. La diffusion des solutions d’anesthésique local d’un espace vers l’autre est limitée et imprévisible. De plus, leur étendue impose de les bloquer séparément pour obtenir une anesthésie ou une analgésie satisfaisante. C’est la prise en compte du rôle des fascias qui a permis de faire progresser les techniques d’anesthésie locorégionale du membre inférieur.
FASCIAS
Fascias de la paroi abdominale
Le fascia transversalis recouvre les muscles larges de l’abdomen. À la partie inférieure de l’abdomen, au niveau de la moitié latérale du ligament inguinal, le fascia transversalis descend sur le fascia iliaca et s’y confond. Ce fascia se prolonge dans le canal inguinal pour constituer la gaine vasculaire. En dedans des vaisseaux fémoraux, il s’unit au ligament inguinal jusqu’à la crête pectinéale.
La face antérieure du muscle carré des lombes est tapissée par un fascia. Il s’attache aux processus costiformes lombaux en dedans, et au bord latéral du muscle en dehors, où il fusionne au fascia transversalis. Le fascia iliaca recouvre en un feuillet continu la face antérieure du muscle iliopsoas. Ce fascia s’insère en haut et en dedans sur les corps vertébraux, sur les arcades d’insertion du psoas, en bas et en dedans à la ligne arquée du pubis, en dehors sur le fascia du muscle carré des lombes et sur la crête iliaque, en bas et en avant sur le ligament inguinal. Au-dessous du ligament inguinal, il se prolonge dans la racine de la cuisse jusqu’à l’insertion du muscle sur le petit trochanter. Le nerf fémoral descend entre le muscle iliopsoas et le fascia iliaca jusqu’au trigone fémoral. À ce niveau, la gaine neuromusculaire s’épaissit à la face interne du muscle iliopsoas pour former la bandelette iliopectinée qui sépare les éléments vasculaires du nerf fémoral.
Fascias pelviens
Le diaphragme pelvien est une cloison musculaire constituée des muscles élévateurs de l’anus et coccygiens, séparant la cavité pelvienne du périnée. Le fascia pelvien pariétal recouvre les parois du bassin et la face pelvienne des muscles de la paroi pelvienne : obturateur interne, pyramidal et élévateur de l’anus. Il est en continuité avec les fascias transversalis et iliaca. Il est formé du fascia obturateur interne latéralement, du fascia du muscle élévateur de l’anus en dedans et en bas. Il s’étale en arrière devant le muscle pyramidal et l’échancrure ischiatique, allant jusqu’à la face antérieure du sacrum où il s’insère immédiatement en dedans des foramens sacraux.
Fascias du membre inférieur
Le fascia de la fesse s’attache sur l’os iliaque, le sacrum et le coccyx.
Au bord antérieur du muscle moyen fessier, le fascia se divise en trois feuillets, superficiel, moyen et profond. Les feuillets superficiel et moyen entourent le muscle grand fessier. Le feuillet profond recouvre les muscles moyen fessier, pyramidal, jumeaux et biceps fémoral. Le fascia est perforé par les vaisseaux et nerfs glutéaux supérieurs au-dessus du muscle pyramidal, par les vaisseaux glutéaux inférieurs et le nerf sciatique au-dessous de ce même muscle.
La cuisse est entièrement engainée par l’aponévrose fémorale profonde qui porte le nom de fascia lata. Il s’attache en haut au ligament inguinal et à la crête iliaque, et fusionne en dedans et en arrière avec l’aponévrose fessière. S’attachant sur la rotule et le tibia, il se prolonge en bas par le fascia profond de la jambe. Structure assez mince, il s’épaissit latéralement pour former une lame fibreuse très dense et épaisse, le tractus iliotibial. Le muscle sartorius est engainé dans un dédoublement du fascia lata. Il se divise à son bord interne en deux feuillets, superficiel et profond, pour constituer le canal fémoral. Le feuillet superficiel passe en pont au-dessus des vaisseaux fémoraux. Le feuillet profond passe en arrière des vaisseaux et recouvre les muscles psoas et pectiné, puis se réunit au feuillet superficiel. Ce dernier, plus fin et réticulé en dedans, constitue alors le fascia cribriformis, recouvrant le trigone fémoral.
On trouve dans ce canal, de dehors en dedans, l’artère et la veine fémorales, des ganglions et des vaisseaux lymphatiques. Le nerf fémoral est contenu dans un autre espace délimité par un dédoublement du fascia iliaca. Les deux espaces, nerveux et vasculaires, sont séparés par la bandelette iliopectinée.
Espaces de diffusion
Les espaces de diffusion délimités par les fascias et le squelette déterminent l’extension préférentielle des blocs à partir d’un site d’injection donné. Une injection réalisée en dehors de l’un de ces espaces de diffusion permet d’expliquer un bloc incomplet ou un échec. Idéalement, une injection réalisée au sein du muscle psoas diffuse à l’ensemble du plexus lombal. Lors d’une injection inguinale sous le fascia iliaca (bloc fémoral ou iliofascial), la solution anesthésique remonte jusqu’à la fosse iliaque. Injectée dans le mauvais espace, la solution anesthésique peut rester entre les muscles psoas et carré des lombes lors d’un bloc lombal sans atteindre le plexus lombal, ou entre le fascia lata et le fascia iliaca lors d’un bloc iliofascial, sans diffuser vers le nerf fémoral. Une injection réalisée en dedans de la bandelette iliopectinée n’atteint pas le nerf fémoral. Une injection parasacrale diffuse à l’ensemble du plexus sacral. Enfin, une injection réalisée au niveau de la cuisse au contact du nerf sciatique n’atteint pas le nerf cutané postérieur situé en dehors du fascia lata.
PLEXUS LOMBAL
Organisation générale
Les branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaux se réunissent dans l’épaisseur du muscle psoas pour former le plexus lombal dont les terminales sont destinées à la partie inférieure de la paroi abdominale et au membre inférieur (Fig. 1). Le plexus peut recevoir la totalité ou une partie de T12 (plexus préfixé) ou une partie de L5 (plexus postfixé). Le nerf furcal, ou nerf en fourche décrit par Jehring, assure la jonction entre les plexus lombal et sacral (Fig. 2). Ce nerf très souvent issu de L4 contribue à la constitution des nerfs fémoral, obturateur et du tronc lombosacral qui alimente le plexus sacral(Fig. 3). Il est important de noter la grande variabilité de l’architecture du plexus lombal et de sa jonction avec le plexus sacral. [3, 57, 58] Ainsi, à côté de la forme classique de plexus lombal issu de quatre racines, L1-L4, (75 % des cas), il est décrit des plexus issus de cinq racines T12-L4 ou L1-L5 (20 % des cas), ou même de six racines, T12-L5 (5 % des cas).
Nerf fémoral
Constitué à partir des rameaux ventraux de L2, L3 et L4, il se constitue et descend dans la fosse iliolombale entre les deux plans du muscle grand psoas, recouvert par un fin fascia qui contient aussi les autres racines du plexus et la veine iliolombale. Il émerge au bord latéral du muscle grand psoas et descend dans la gouttière entre les muscles psoas et iliaque dont il assure l’innervation.
Reposant sur le muscle iliaque, il gagne la région antérieure de la cuisse en passant sous le ligament inguinal. Le nerf fémoral se divise habituellement à ce niveau, mais la division peut être plus précoce, avant que le nerf ne pénètre dans la cuisse.
Dans le trigone fémoral, le nerf se divise en sept terminales organisées en deux plans, superficiel et profond. Le plan superficiel comprend le nerf musculocutané latéral destiné au muscle sartorius et aux téguments de la région antérolatérale de la cuisse jusqu’au genou et le nerf musculocutané médial qui se divise en rameaux musculaires pour le muscle pectiné (portion médiale), articulaires pour l’articulation coxofémorale [5], et cutanés. Le plan profond comprend le nerf saphène et le nerf du muscle quadriceps qui donne les nerfs des muscles droit de la cuisse, vaste latéral, vaste médial et vaste intermédiaire.
Le nerf saphène, exclusivement sensitif, assure l’innervation cutanée de la face médiale de la jambe. À la cuisse, il descend au contact de l’artère fémorale en compagnie du nerf du muscle vaste médial. À la jambe, il est proche de la veine grande saphène. Au long de son trajet, il abandonne des rameaux sensitifs cutanés de la face médiale de la cuisse, jusqu’à la malléole médiale. Il peut dans quelques cas assurer l’innervation sensitive d’une portion proximale de la partie médiale du pied.
Nerf obturateur (L2-L4)
Nerf mixte constituant la branche terminale la plus interne du plexus lombal, il provient comme le nerf fémoral, des rameaux ventraux de L2, L3, L4. Il émerge du bord postéromédial du muscle grand psoas en perforant le fascia iliaca entre L5 et S1. Il chemine dans l’espace extrapéritonéal pelvien pour rejoindre le foramen obturé. Le nerf obturateur et ses vaisseaux satellites sont situés en dedans du fascia pelvien contrairement au plexus sacral. Il chemine sur la paroi latérale du bassin, à la face médiale du muscle obturateur interne jusqu’au sillon obturateur. Il franchit le foramen obturé avec les vaisseaux obturateurs et se divise en deux branches, antérieure et postérieure, destinées à la région médiale de la cuisse.
La branche antérieure glisse en avant du muscle obturateur externe et descend en avant du muscle court adducteur qu’elle innerve ainsi que les muscles long adducteur, pectiné (moitié latérale) et gracile.
Elle donne des rameaux articulaires pour l’articulation coxofémorale, et cutanés pour la région postéromédiale du genou.
La branche postérieure, profonde, traverse le muscle obturateur externe qu’elle innerve puis descend sur le muscle grand adducteur en arrière du court adducteur. Elle innerve le muscle grand adducteur et donne des branches sensitives pour l’articulation du genou.
Un nerf inconstant, le nerf obturateur accessoire peut assurer l’innervation des muscles pectiné et gracile.
Le territoire d’innervation sensitive cutanée est inconstant et variable, situé le plus souvent à la face postérieure ou médiale du genou alors que la face médiale de la cuisse est innervée par le nerf fémoral. [7]
Nerf cutané latéral de la cuisse (L2)
Il émerge au bord latéral du muscle grand psoas, descend à la face antérieure du muscle iliaque pour passer sous le ligament inguinal à proximité de l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS) et innerver la région antérolatérale de la cuisse.
Autres terminales du plexus lombal
Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal sont issus de la première racine lombale. Ils reçoivent des contributions inconstantes de T12 et L2. Après avoir abandonné un rameau pour le nerf génitofémoral, la racine L1 se poursuit en un tronc qui émerge au bord latéral du muscle psoas à la face antérieure du muscle carré des lombes. Il se divise en nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal.
Nerf iliohypogastrique
Le nerf chemine entre les muscles tranverse et oblique interne et se divise au-dessus de la crête iliaque en deux rameaux terminaux. Le rameau cutané latéral innerve la face latérale de la fesse, et le rameau antérieur les téguments de la région inguinale.
Nerf ilio-inguinal
Il émerge du muscle oblique interne au-dessus de la crête iliaque. Il innerve les téguments de la partie médiale de la racine de la cuisse, la partie proximale du pénis et l’avant du scrotum chez l’homme ; chez la femme, il innerve le mont du pubis et la partie antérieure de la grande lèvre.
Nerf génitofémoral
Issu essentiellement de L2 (avec une participation fréquente de L1), il descend à la face antérieure du muscle grand psoas et se divise en deux branches. La branche génitale innerve le muscle cremaster. La branche fémorale chemine derrière le ligament inguinal pour innerver les téguments du trigone fémoral.
Anastomoses et variations anatomiques
Les trois nerfs principaux du plexus lombal s’échangent de nombreuses anastomoses. Le nerf cutané latéral de la cuisse et la branche fémorale du nerf génitofémoral présentent des rapports intimes avec le nerf fémoral. Le nerf cutané latéral de la cuisse s’anastomose avec les branches cutanées latérales du nerf fémoral pour assurer l’innervation sensitive de la face antérolatérale de la cuisse. La variabilité des rameaux cutanés du nerf fémoral explique l’absence d’anesthésie cutanée de la face latérale des deux tiers supérieurs de la face antérieure de la cuisse souvent observée après un bloc fémoral. Le nerf cutané latéral de la cuisse parfois absent, est suppléé par une branche issue du nerf fémoral. [57]
Par ailleurs, le nerf saphène s’anastomose au nerf péronier superficiel pour assurer l’innervation du cou-de-pied. Le nerf saphène et le nerf du vaste médial constituent avec la branche antérieure du nerf obturateur le plexus sous-sartorial du genou assurant l’innervation sensitive de la partie distale de la cuisse et du genou. [30]
PLEXUS SACRAL
Organisation générale
Le plexus sacral (ou coccygien) est divisé en plexus sacral proprement dit (L4-S3) destiné au membre inférieur et à la ceinture pelvienne, et en plexus pudendal (S2-S4) destiné aux organes génitaux externes et aux viscères pelviens (Fig. 1). Le plexus sacral est constitué par le tronc lombosacral et les trois premiers nerfs sacraux. Le tronc lombosacral est formé de fibres de la branche antérieure du 4e et du 5e nerf lombal. Il émerge au bord médial du muscle psoas en regard du promontoire, en arrière et en dedans du nerf obturateur. Il se porte obliquement en direction verticale et caudale, croise l’articulation sacro-iliaque et rejoint la racine S1 au sommet de la grande échancrure ischiatique. Les branches antérieures des nerfs sacraux convergent et fusionnent en descendant. Le plexus sacral est situé sur la paroi postérieure du bassin. Le plexus sacral a la forme d’un triangle dont la base, verticale, correspond aux foramens sacraux S1, S2, S3, et le sommet, inférieur, correspond à la naissance du nerf sciatique au niveau de l’échancrure ischiatique. Il repose en arrière sur le muscle pyramidal, recouvert en avant par le fascia de ce muscle. En dedans, le plexus sacral est à proximité du rectum. La base du plexus sacral croise le bord antérieur de la grande échancrure ischiatique, et le bord postérieur du muscle obturateur interne pour gagner la région glutéale (Fig. 3).
Le nerf pudendal (S1-S2-S3), accompagné initialement par le nerf des muscles obturateur interne et jumeau supérieur, gagne la petite échancrure ischiatique et rejoint le canal pudendal.
Collatérales et terminales du plexus sacral
Le nerf glutéal supérieur (L5-S1-S2) émerge dans la fesse par la grande échancrure ischiatique en passant au-dessus du muscle pyramidal. Il chemine entre les muscles moyen et petit fessiers qu’il innerve, et se termine dans le muscle tenseur du fascia lata.
Le nerf du muscle carré fémoral (L4-L5-S1) innerve les muscles jumeau inférieur et carré fémoral, et participe à l’innervation de l’articulation de la hanche. [5, 57]
Le nerf glutéal inférieur, accompagné par les vaisseaux glutéaux inférieurs, est situé entre le nerf sciatique et le nerf cutané postérieur de la cuisse. Il est moteur pour le muscle grand fessier et sensitif pour les téguments de la région glutéale inférieure par les nerfs cluniaux (cutanés fessiers) inférieurs.
Le nerf cutané postérieur de la cuisse, issu de S1 à S3, est dans un peu plus de 50 % des cas fusionné avec le nerf glutéal inférieur à son origine. C’est ce trajet commun qui porte le nom de nerf petit sciatique. Dans la fesse, il descend à la face postérieure du nerf sciatique en dedans du nerf glutéal inférieur, recouvert par le muscle grand fessier. Il se termine par des branches cutanées périnéales destinées à la peau du scrotum ou des grandes lèvres, et en plusieurs rameaux cutanés destinés à la fesse, à la face postérieure de la cuisse et de la fosse poplitée.
Nerf sciatique
Le nerf sciatique naît de la réunion des racines antérieures de L4 à S3. Il pénètre dans la fesse par la grande échancrure ischiatique, en passant sous le bord inférieur du muscle pyramidal et se dirige latéralement en bas pour aborder la cuisse entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter. Il descend en arrière des muscles obturateur interne, jumeaux, carré fémoral et grand adducteur, accompagné par une collatérale de l’artère glutéale inférieure. Le nerf sciatique aborde la cuisse en émergeant au bord inférieur du muscle grand fessier, recouvert par le fascia profond et passe sous le chef long du muscle biceps fémoral pour rejoindre la fosse poplitée.
Après avoir donné sept collatérales, il se divise en ses deux terminales au tiers distal de la cuisse [60] (Fig. 3).
Des branches issues de la composante tibiale du nerf sciatique innervent les muscles ischiojambiers et la portion ischiatique du muscle grand adducteur. Une collatérale du nerf péronier commun innerve le muscle biceps fémoral, seul muscle ischiojambier innervé par le contingent péronier commun. Dans la fosse poplitée, les nerfs tibial et péronier commun se localisent en arrière du plan vasculaire.
Branches terminales du nerf sciatique
Le nerf tibial, sensitivomoteur, traverse longitudinalement la fosse poplitée et gagne la région postérieure de la jambe en glissant sous le muscle gastrocnémien. Il innerve les muscles de la loge postérieure de la jambe (flexion plantaire du pied), les muscles fléchisseurs de l’hallux ou long fléchisseur des orteils, l’articulation tibiotarsienne, les téguments du talon et de la plante du pied, et les muscles plantaires. Un rameau sensitif est destiné à l’articulation du genou et un rameau cutané constitue le nerf sural. Le nerf tibial se divise en deux branches terminales, les nerf plantaires médial et latéral.
Le nerf cutané sural médial naît toujours du nerf tibial, mais à hauteur variable dans la partie supérieure de la fosse poplitée. Il contracte de façon inconstante une anastomose avec le rameau communicant péronier. Le nerf sural se termine en donnant des rameaux calcanéens latéraux et le nerf cutané dorsal latéral qui assure l’innervation du bord latéral du pied.
Le nerf péronier commun, sensitivomoteur, descend sous le muscle biceps fémoral puis pénètre dans la région latérale de la jambe, contourne le col de la fibula et donne des rameaux sensitifs pour le genou et le côté latéral du mollet. Il se divise en deux branches terminales :
– le nerf péronier superficiel, essentiellement responsable de l’innervation sensitive du dos du pied et de la région périmalléolaire latérale. Il innerve les muscles long et court péroniers ;
– le nerf péronier profond innerve les muscles de la loge antérolatérale de jambe, tibial antérieur, long extenseur des orteils et long extenseur de l’hallux. Au niveau du pied, il innerve le muscle court extenseur des orteils et en partie l’articulation tibiotarsienne.
Son territoire cutané intéresse la moitié latérale de la jambe. Son territoire au niveau du pied se limite habituellement à la moitié latérale de l’hallux et la moitié médiale du deuxième orteil.
INNERVATION SYMPATHIQUE
Les branches antérieures des nerfs subcostal et lombaux franchissent leur foramen intervertébral pour pénétrer dans le muscle grand psoas. Elles reçoivent à ce niveau les rameaux communicants gris de la chaîne sympathique et des rameaux communicants blancs les rejoignent à partir du dernier nerf thoracique et des deux premiers lombaux.
Les branches antérieures des quatre premiers nerfs sacraux franchissent leur foramen sacral pelvien pour donner le plexus sacral. Chaque nerf sacral reçoit des rameaux communicants gris de la chaîne sympathique.
DERMATOMES, MYOTOMES ET SCLÉROTOMES
En règle générale, une racine sensitive innerve la peau et les muscles sous-jacents ; l’innervation osseuse est assurée par les nerfs des muscles qui s’y insèrent. Cependant, au niveau des membres, les fibres sensitives se distribuent à un territoire plus distal que les fibres motrices et ostéoarticulaires. Il n’existe donc pas de superposition stricte entre dermatomes, myotomes et sclérotomes. Les territoires d’innervation sont représentés sur la Figure 4.
Blocs du plexus lombal et de ses branches
Le plexus lombal ne peut être abordé que par voie paravertébrale postérieure. Les abords au niveau du ligament inguinal ne sont en fait que des blocs tronculaires, parfois improprement appelés blocs du plexus lombal. À côté du bloc fémoral proprement dit, le bloc « 3-en-1 » (ou inguinal paravasculaire) et le bloc iliofascial sont censés bloquer les nerfs fémoral, obturateur et cutané latéral de la cuisse en une seule injection, évitant ainsi de bloquer séparément les nerfs obturateur et cutané latéral de la cuisse. L’anesthésie obtenue correspond en réalité à une diffusion de la solution sous le fascia iliaca et rarement à une diffusion plexique lombale. La diffusion est imprévisible, et peut conduire à un bloc fémoral isolé, parfois à un bloc « 2-en-1 », mais rarement à un bloc « 3-en-1 ». Ils assurent toutefois une analgésie excellente des fractures du fémur et représentent la méthode d’analgésie de choix des interventions qui portent sur le genou et la cuisse. Ces blocs tronculaires sont très simples et peu risqués.
Le bloc du plexus lombal par voie postérieure réalise un véritable bloc plexique, équivalant au bloc interscalénique, avec lequel il partage des avantages et des risques comparables. C’est un bloc difficile à maîtriser et potentiellement dangereux. Cependant, l’abord postérieur permet un bloc chirurgical dans tout le territoire du plexus lombal. Plusieurs techniques de bloc du plexus lombal ont été décrites ; seule une réactualisation de la voie de Winnie sera présentée. [11, 66]
Installation du patient et repères de ponction
Le patient est installé en décubitus latéral du côté opposé au bloc, la cuisse controlatérale fléchie à 30° et le genou à 90°. Le membre inférieur à bloquer peut demeurer en position anatomique, notamment chez le traumatisé. L’opérateur se place derrière le patient de manière à ce que le membre inférieur à bloquer et la zone de ponction soient dans son champ visuel. Un aide se place face au patient et palpe la face antéromédiale de la cuisse de celui-ci. Il confirme à l’opérateur la nature de la contraction musculaire obtenue (quadriceps et/ou adducteurs) lors de la neurostimulation.
Les repères sont identifiés et dessinés avec précision. [64]
Premièrement, on trace la ligne horizontale unissant le sommet des crêtes iliaques situé habituellement au niveau L4-L5 ; deuxièmement, on trace la ligne verticale passant par les épineuses de L3, L4 et L5. Troisièmement, on trace une ligne parallèle à la ligne unissant les épineuses et passant par l’épine iliaque postérieure et supérieure (EIPS). Le point de ponction se situe à l’union du tiers latéral et des deux tiers médiaux de la perpendiculaire à la droite passant par l’EIPS rejoignant l’apophyse épineuse de L4, soit environ 40 mm en dehors de l’aphophyse épineuse de L4. [11] Le repérage échographique du muscle psoas est possible ; il faciliterait la localisation du plexus lombal, aidant ainsi à diriger l’aiguille.
Réalisation du bloc
La neurostimulation est indispensable. Pour un bloc en injection unique, une aiguille isolée à biseau court 22 ou 24 G de 100 mm (ou 150 mm chez l’obèse) est utilisée.
L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau dans un plan sagittal strictement postéroantérieur. Elle progresse lentement à travers les masses musculaires jusqu’au contact du processus costiforme de L4 qui constitue un repère indispensable. L’aiguille est retirée tout en gardant les repères de profondeur puis réorientée de 5° en direction caudale afin de passer sous le processus costiforme. L’aiguille est enfoncée plus profondément sans dépasser de plus de 20 mm la profondeur à laquelle le contact osseux a été obtenu, jusqu’à la stimulation du quadriceps (ascension de la rotule).
L’intensité de neurostimulation est diminuée jusqu’à obtenir la meilleure réponse motrice pour la plus faible intensité. L’aiguille peut atteindre le plexus sans contact osseux. Pour l’atteindre, l’aiguille traverse la peau, le pannicule adipeux, puis les masses musculaires sacrolombales, le muscle carré des lombes, et enfin pénètre dans le muscle psoas. La rencontre avec le plexus lombal se fait à une profondeur variable entre 60 et 100 mm selon les patients et la direction donnée à l’aiguille.
Une contraction des muscles sacrolombaux ou du muscle carré des lombes est une réponse habituelle au début de la progression dans les masses musculaires. Inconstante, elle est localisée autour de l’aiguille. La profondeur à laquelle cette contraction disparaît est mémorisée et l’aiguille ne doit pas progresser au-delà de 30 mm après la disparition de cette contraction. La contraction du quadriceps est la réponse recherchée et idéale. Une contraction des muscles adducteurs (stimulation du nerf obturateur ou d’une racine obturatrice) perçue par la main de l’aide sur la face interne de la cuisse indiquerait une position trop médiale de l’aiguille. L’aiguille est retirée et réorientée de 5° en direction latérale. Une stimulation provoquant une adduction de la cuisse et une ascension de la rotule peut correspondre à la stimulation d’une racine à son émergence du canal rachidien, indiquant aussi une position trop médiale de l’aiguille. L’aiguille est retirée et réorientée de 5° en direction latérale. Une stimulation provoquant une flexion de la cuisse sur le bassin correspond à la stimulation d’une branche motrice du muscle psoas. Une stimulation sciatique correspond vraisemblablement à une stimulation du tronc lombosacral indiquant une ponction trop caudale. Il faut rediriger l’aiguille en direction craniale et latérale de 5°.
Un test aspiratif est effectué avant l’injection afin de s’assurer de l’absence de reflux de sang ou de liquide céphalorachidien.
L’injection est lente et fractionnée pour dépister précocement une éventuelle diffusion intrarachidienne ou intravasculaire.
La mise en place d’un cathéter est habituellement aisée ; l’anesthésie locale du point de ponction doit être soigneuse. La ponction n’est plus réalisée perpendiculairement au plan cutané, mais en direction caudale avec un angle de 30 ° environ, pour faciliter l’introduction du cathéter. L’extrémité du cathéter est avancée de 3 cm environ audelà de la pointe de l’aiguille. En raison des trajets imprévisibles, une opacification systématique du cathéter, avant son utilisation, est recommandée. [55]
Volumes injectés
Chez l’adulte, un volume de 0, 3 ml kg–1 est habituellement utilisé.
En cas de blocs lombal et sciatique combinés, il importe de prendre en considération, non pas tant le volume total en millilitres, que la dose totale en milligrammes. En cas d’injections uniques ou très rapprochées, il ne faut pas dépasser les doses totales de 700 mg de lidocaïne adrénalinée, 400 mg de mépivacaïne, 180 mg de bupivacaïne adrénalinée ou 300 mg de ropivacaïne. [55]
Pour une administration continue par un cathéter lombal, le débit de base initial, après injection d’une dose de charge, peut être fixé à 0,1 ml kg–1 h–1. Ce débit de base doit être adapté secondairement à la qualité du bloc et aux besoins de l’analgésie. Un système d’analgésie contrôlée par le patient peut être utilisé.
Extension de l’anesthésie et indications
L’anesthésie obtenue intéresse les branches terminales, les collatérales du plexus lombal, et parfois le tronc lombosacral.
L’extension de l’anesthésie aux nerfs fémoral, obturateur et cutané latéral de la cuisse est presque constante.
En injection unique, le bloc lombal est indiqué dans la chirurgie de la hanche et du genou. En association avec un bloc du nerf sciatique, il permet la chirurgie proximale du membre inférieur. Des infiltrations de complément des nerfs ilio-inguinal, iliohypogastrique, subcostal et cluniaux (cutanés fessiers) sont souvent nécessaires. Seul, il assure une analgésie périopératoire d’excellente qualité pour la chirurgie de la hanche et du genou. Il entraînerait une réduction de la perte globulaire totale au cours des arthroplasties de hanche. [56]
L’administration continue à travers un cathéter permet d’assurer une analgésie prolongée après chirurgie majeure de la hanche.
Contre-indications et complications
Le bloc n’est pas recommandé chez un patient présentant une anomalie de l’hémostase à risque hémorragique, un traumatisme vertébral lombaire, ou lorsque l’installation en décubitus latéral est impossible. La réalisation est délicate en cas de scoliose lombaire importante modifiant les repères.
Les complications immédiates sont l’injection intravasculaire, notamment dans la veine iliolombale, particulièrement du côté gauche, et l’injection intrathécale pouvant provoquer une rachianesthésie totale. La ponction du rein, de l’uretère, la perforation colique et l’hématome du muscle psoas sont des complications rapportées. L’incident le plus fréquent est une extension péridurale avec des conséquences potentiellement délétères en cas d’instabilité hémodynamique.
BLOC DU NERF FÉMORAL
Le nerf fémoral est abordé à la face antérieure de la cuisse en aval du ligament inguinal, au niveau du pli de flexion de la cuisse, latéralement à l’artère fémorale. À ce niveau, le nerf fémoral est le plus souvent déjà divisé en plusieurs branches terminales disposées en deux plans. Les branches superficielles traversent le fascia iliaca pour innerver le muscle sartorius et la peau de la cuisse. Le plan profond, encore situé sous les fascias, comprend les rameaux destinés au muscle quadriceps fémoral et le nerf saphène (Fig. 7).
Installation du patient et repères de ponction
Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur est en légère abduction et rotation externe. En cas de fracture du fémur, la position antalgique est respectée. Classiquement, le point de ponction est situé sous le ligament inguinal, latéralement à l’artère fémorale. Cependant, le repérage est plus facile quand le point de ponction est localisé au niveau du pli de flexion de la cuisse, juste latéralement à l’artère. [61] Si possible on demande au patient de fléchir la hanche pour localiser avec certitude le pli inguinal (pli de flexion de la cuisse), situé quelques centimètres en dessous du ligament inguinal. Puis, le pouls fémoral est repéré. Le point de ponction se situe dans le pli inguinal juste en dehors du pouls fémoral. L’échographie-doppler permet de localiser les vaisseaux et le nerf fémoral ; ce repérage peut être utile chez certains patients obèses.
Réalisation du bloc
Pour un bloc en injection unique, une aiguille isolée à biseau court de 50 mm reliée au neurostimulateur est utilisée. La mise en place d’un cathéter permet de prolonger l’analgésie.
La technique de double perte de résistance est associée à la neurostimulation, pour une plus grande efficacité. L’aiguille inclinée de 30° à 45° par rapport au plan cutané est dirigée vers le nerf fémoral afin de le localiser sous le fascia iliaca. La profondeur habituelle de 2, 5 à 4 cm peut être augmentée par l’hématome en cas de fracture.
La stimulation des muscles droit fémoral et vaste intermédiaire évoque une position trop centrale de l’aiguille. Leurs contractions traduites par une mobilisation de la rotule pour une intensité de stimulation minimale en sont le témoin le plus fiable. Les autres réponses possibles, bien que témoignant d’une stimulation du nerf fémoral suggèrent une position trop latérale de l’aiguille (vaste latéral), trop médiale (vaste médial ou pectiné) ou trop superficielle (sartorius). La compression en aval du point de ponction est inutile.
Le repérage d’une des branches profondes est habituellement suffisant. [32] Cependant, la technique de multistimulation (vastes latéral, médial et intermédiaire ou droit fémoral) avec une injection fractionnée après chaque réponse motrice permettrait de réduire le délai d’installation et améliorerait la qualité du bloc par rapport à une injection unique. [12]
La mise en place d’un cathéter est habituellement aisée. La ponction est réalisée en direction céphalique avec un angle de 30° à 45° environ, pour faciliter l’introduction du cathéter. La longueur introduite ne présume pas de la qualité ou de l’extension du bloc obtenu. Le cathéter peut être introduit sur 10 à 15 cm pour le sécuriser et améliorer la qualité du bloc. [53] Cependant, sa direction réelle est imprévisible. [9] L’opacification n’est utile que pour expliquer un échec du bloc. L’entretien de l’analgésie est assuré par une administration continue ou discontinue. Un système d’analgésie contrôlée par le patient peut être utilisé. Le cathéter peut être maintenu en place plusieurs jours après arthroplastie du genou.
Volumes injectés
Chez l’adulte, un volume de 20 à 25 ml est habituellement utilisé. [47]
Cependant, un volume de 15 ml est suffisant pour un bloc isolé du nerf fémoral. En cas de blocs combinés, il importe de prendre en considération la dose totale injectée. Un volume de 0,3 ml kg–1 est suffisant et l’augmentation du volume injecté [47] n’améliore pas l’extension du bloc aux deux autres nerfs.
Pour une administration continue grâce à un cathéter fémoral, le débit de base habituel est de 0,1 ml kg–1 h–1 ; il peut être modulé secondairement en fonction de la qualité de l’analgésie obtenue.
L’administration discontinue par bolus est possible. Elle expose au risque de toxicité systémique par injection intravasculaire directe.
L’association d’une administration continue (5 ml h–1) et de bolus en mode PCA (2, 5 ml toutes les 30 minutes) améliore la satisfaction des patients pour une consommation totale moindre d’anesthésique local.
Extension de l’anesthésie et indications
L’anesthésie obtenue intéresse la face antéromédiale de la cuisse et de la jambe, le quadriceps, la diaphyse fémorale, et en partie les articulations de la hanche et du genou. Les indications d’élection sont la fracture du fémur, et la chirurgie majeure du genou. Certains l’utilisent en traumatologie de la hanche.
En injection unique, ce bloc est indiqué isolément pour la chirurgie de courte durée comme les prélèvements de peau ou les biopsies musculaires. Il est recommandé en analgésie préopératoire pour les fractures de l’extrémité supérieure du fémur et les fractures de la diaphyse fémorale. En injection unique pour l’analgésie postopératoire de la chirurgie de la hanche (prothèse ou vissage) ou du genou (ligamentoplastie), il améliore l’analgésie précoce. [41]
L’administration continue en chirurgie majeure du genou est justifiée par deux arguments : les branches profondes (nerfs du muscle quadriceps fémoral et saphène) participent à l’innervation articulaire du genou [30] ; la contracture réflexe du muscle quadriceps est extrêmement douloureuse et empêche la rééducation postopératoire. Ceci explique l’intérêt du cathéter fémoral pour l’analgésie et la rééducation dans ce contexte [8, 25, 51] (Fig. 8). Il est indiqué pour l’analgésie postopératoire des arthroplasties de hanche. [54]
Contre-indications et complications
Le bloc fémoral est contre-indiqué en cas d’infection du trigone fémoral. Des antécédents de chirurgie vasculaire prothétique fémorale feront préférer un autre abord, iliofascial ou plexique. Les complications comprennent les possibles lésions traumatiques des éléments anatomiques lors de la ponction et l’injection intravasculaire directe. Quelques cas exceptionnels de parésies transitoires ou prolongées du nerf fémoral ont été décrits après des blocs entretenus plusieurs jours avec un cathéter. Le mécanisme n’en est pas clair, mais incite à réduire au maximum les volumes perfusés, les concentrations administrées et la durée du cathétérisme.
BLOC 3-EN-1 DE WINNIE
Winnie et al. [65] proposaient de bloquer les nerf fémoral, cutané latéral de la cuisse et obturateur, à partir d’une seule injection au niveau du pli inguinal. Dans l’étude princeps, les trois nerfs étaient toujours bloqués avec un volume de 20 ml. En pratique, les résultats semblent moins constants, pour ne pas dire improbables. Le nerf cutané latéral est bloqué au mieux dans 75 % des cas. Le nerf obturateur est rarement bloqué, ou de façon incomplète et tardive.
L’étude électromyographique ne retrouve jamais de blocage du nerf obturateur après un bloc 3-en-1. [2] L’étude en IRM contredit les résultats de Winnie. En effet, aucune diffusion céphalique du produit de contraste n’est visualisée ; la diffusion est caudale, latérale et légèrement médiale. [36] Par ailleurs, dans la majorité des cas, l’administration continue par un cathéter fémoral ne permet d’obtenir qu’un bloc isolé du nerf fémoral, contredisant la possibilité d’un bloc 3-en-1 continu. Selon la diffusion imprévisible des anesthésiques locaux sous le fascia iliaca, l’anesthésie intéresse les branches du nerf fémoral en totalité ou incomplètement, le nerf cutané latéral de la cuisse très souvent, le nerf obturateur rarement et le tronc lombosacral exceptionnellement. Les résultats d’un abord antérieur varient du bloc « 5-en-1 » (nerfs fémoral, cutané latéral de la cuisse, obturateur, tronc lombosacral et génitofémoral) au bloc « 1- en-1 » (branches du nerf fémoral uniquement). Ainsi, après plus de 30 années de discussions plus ou moins passionnelles, on peutactuellement dire que ce bloc n’existe pas, étant limité à un bloc du nerf fémoral.
BLOC ILIOFASCIAL
Le principe est de réaliser un bloc de diffusion en injectant l’anesthésique local sous le fascia lata, en espérant bloquer les branches du plexus lombal qui passent à ce niveau (Fig. 9). Chez l’enfant, le bloc iliofascial procure des résultats très satisfaisants (fémoral : 100 %, cutané latéral de la cuisse : 90 % et obturateur : 75 %) avec une extension vers les nerfs les plus proximaux comme la branche fémorale du nerf génitofémoral (60 %). [17, 18] Sa transposition chez l’adulte [10], aboutit à des résultats moins bons que chez l’enfant, notamment au niveau du nerf obturateur.
Installation du patient et repères de ponction
Le patient est en décubitus dorsal, si possible le membre inférieur en légère abduction. Le point de ponction est situé 2 à 3 cm en dessous de l’union tiers externe-deux tiers internes du ligament inguinal. Chez l’adulte, le point de ponction proposé se situe au pli de flexion de la cuisse (pli inguinal), au bord médial du muscle sartorius.
Réalisation du bloc
La ponction est réalisée perpendiculairement au plan cutané, avec une aiguille à biseau court, sans neurostimulateur. Un premier ressaut est perçu lors du passage du fascia lata. Le deuxième ressaut traduit le franchissement du fascia iliaca. L’usage d’aiguilles à biseau court facilite le repérage de ce plan de clivage. Un cathéter peut être facilement mis en place par cet abord. La ponction sera alors réalisée en direction céphalique pour faciliter la progression du cathéter sur une longueur de 5 à 10 cm ; sa position finale est imprévisible. Pour le bloc iliofascial, des volumes de 0,3 à 0,4 ml kg–1 sont nécessaires.
BLOC DU NERF OBTURATEUR
Réputé douloureux, difficile, peu fiable, voire dangereux, le bloc obturateur bénéficie d’un regain d’intérêt grâce à la neurostimulation et à la description d’une nouvelle voie d’abord. [15]
Installation du patient et repères de ponction
Comme pour un bloc fémoral, le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur est en légère abduction et rotation externe. La technique classique au pubis aborde le nerf à son émergence du foramen obturé.
La technique au pli inguinal (pli de l’aine ou articulaire) qui permet de bloquer sélectivement les branches antérieures et postérieures du nerf obturateur à la racine de la cuisse est préférable. [15] En demandant au patient de fléchir la hanche, le pli inguinal est situé avec certitude quelques centimètres sous le ligament inguinal. Puis, le pouls fémoral est repéré. Le bord médial du tendon du muscle long adducteur est palpé jusqu’à son insertion sur la branche supérieure du pubis en demandant au patient de serrer les cuisses contre résistance. Un segment de droite horizontal, partant de l’insertion du muscle long adducteur jusqu’au pouls fémoral est tracé au crayon dermographique. Le point de ponction est localisé au milieu du segment de droite, en dedans de la grande veine saphène et à l’aplomb des branches de division du nerf (Fig. 10).
Réalisation du bloc
Le nerf obturateur doit être repéré avec un neurostimulateur. Une aiguille isolée de 21 à 23 G de 50 mm de longueur est habituellement utilisée.
Dans la technique classique, l’aiguille est dirigée latéralement de 30 °, légèrement en arrière et en haut pour passer sous le bord inférieur de la branche supérieure du pubis et traverser le muscle pectiné, jusqu’à obtenir une contraction des adducteurs à intensité minimale. Le nerf est situé à une profondeur de 3,5 à 7 cm selon la corpulence du patient.
Dans la technique plus récemment décrite au pli inguinal, l’aiguille est introduite à 30° en direction céphalique pour traverser le muscle long adducteur. La stimulation de la branche antérieure du nerf obturateur entraîne une contraction des muscles long adducteur et gracile, perçue à la face antéromédiale de la cuisse. Après injection de 5 à 7 ml d’anesthésique local, l’aiguille est enfoncée légèrement plus latéralement à travers le muscle court adducteur. La stimulation de la branche postérieure entraîne une contraction du muscle grand adducteur palpable à la face postéromédiale de la cuisse ; 5 à 7 ml d’anesthésique local sont injectés à nouveau. La branche postérieure est habituellement localisée 0,5 à 1,5 cm plus profondément et un peu plus latéralement. Les deux branches peuvent être dans le même plan, à la verticale du pli inguinal, il est alors impossible d’individualiser une deuxième réponse malgré plusieurs tentatives en éventail, latéralement et médialement. La neurostimulation permet de diminuer le volume ; 10 ml sont suffisants chez l’adulte.
Un volume de 0,3 ml kg–1 est préconisé chez l’enfant.
Extension de l’anesthésie et indications
L’évaluation du bloc sensitif est délicate. En effet, chez 50 % des sujets environ le nerf obturateur n’a pas de territoire d’innervation sensitive cutanée ; quand il existe, il est peu étendu, localisé dans la région postéromédiale du genou. [7] L’efficacité du bloc moteur du nerf obturateur est attestée par la diminution de la force d’adduction de la cuisse. Un bloc complet ne peut abolir toute l’adduction de la cuisse puisque le nerf sciatique participe à l’innervation motrice des muscles adducteurs.
Le bloc du nerf obturateur au pubis est proposé lors de la chirurgie endoscopique transurétrale de la vessie et de la prostate pour éviter la stimulation du nerf responsable de mouvements d’adduction de la cuisse. Ces contractions, qui surviennent même sous rachianesthésie, entraînent un risque de perforation vésicale, de saignement, de résection incomplète et de dissémination tumorale. [1]
Il est indiqué dans le diagnostic et le traitement de la spasticité des adducteurs et des douleurs chroniques (douleurs de hanche, tumeurs du pelvis). [29, 33] Pour la chirurgie du membre inférieur sous bloc tronculaire, il est indiqué d’associer un bloc obturateur au bloc fémoral et sciatique lorsque l’intervention intéresse le compartiment interne de la cuisse et/ou le genou, ou pour améliorer la tolérance du garrot pneumatique placé à la cuisse. L’abord inguinal est suffisant. Un bloc obturateur de complément est indiqué en cas de défaut d’anesthésie ou d’analgésie malgré des blocs fémoral et sciatique efficaces, notamment lorsque l’adduction de la hanche homolatérale persiste. L’analgésie précoce après arthroplastie de genou semble meilleure en associant un bloc obturateur aux blocs fémoral et sciatique. [37]
Complications et contre-indications
Lors de l’abord classique au pubis, plusieurs complications sont possibles comme une ponction de la vessie, du rectum et du cordon spermatique. [29, 49] L’injection intravasculaire et l’hématome par ponction des vaisseaux obturateurs sont possibles. [1]
Le bloc obturateur est contre-indiqué en cas d’infection périnéale.
La névralgie obturatrice ou une lésion du nerf par la tête foetale lors d’un accouchement difficile, en cas de fracture du pubis, après chirurgie génito-urinaire, après position de lithotomie sont des contre-indications relatives.
BLOC DU NERF CUTANÉ LATÉRAL DE LA CUISSE
Le nerf cutané latéral de la cuisse, purement sensitif, est bloqué en dessous du ligament inguinal en dedans de l’insertion du muscle sartorius. [45] Classiquement, il s’agit d’un bloc par diffusion ; le repérage par neurostimulation de ce nerf sensitif a été récemment publié. [48]
Installation du patient et repères de ponction
Comme pour un bloc fémoral, le patient est installé en décubitus dorsal, le membre inférieur à bloquer en légère abduction et en rotation externe. Le repère principal est l’EIAS ; le ligament inguinal est repéré et dessiné jusqu’à l’épine du pubis. Le point de ponction se situe un travers de doigt en dedans et au-dessous de l’EIAS, en dedans de l’insertion du muscle sartorius.
Réalisation du bloc
Une aiguille fine (23 à 25 G) à biseau court et dont la longueur n’excède pas 30 mm est la plus adaptée. Une aiguille isolée de 50 mm de longueur est préconisée pour une localisation par stimulation nerveuse.
L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau jusqu’à la perception d’une résistance correspondant au fascia lata. Cinq millilitres de la solution sont injectés en éventail à la surface du fascia lata, dans le tissu sous-cutané, pour réaliser une bande d’infiltration parallèle au ligament inguinal. L’aiguille est ensuite enfoncée jusqu’au franchissement du fascia lata qui se traduit par un ressaut et un craquement facilement identifiable. Cinq millilitres de la solution sont injectés en éventail, sous le fascia lata en suivant une direction parallèle au ligament inguinal pour réaliser une bande d’infiltration de 5 cm.
En neurostimulation, le point de ponction peut être localisé par stimulation transcutanée en dessous du ligament inguinal à l’endroit où les paresthésies les plus importantes sont déclenchées à la face latérale de la cuisse avec un stimulateur de nerf. L’aiguille est ensuite avancée jusqu’à l’obtention de paresthésies synchrones à la neurostimulation à la face latérale du genou pour une intensité minimale, mais sans rechercher de contraction musculaire car ce nerf est uniquement sensitif.
Extension de l’anesthésie et indications
Un bloc de qualité est obtenu avec 10 ml d’anesthésique local faiblement concentré (mépivacaïne ou lidocaïne à 1 %) lors d’une injection en éventail. Six millilitres de solution sont injectés en neurostimulation. Un volume de 0,25 ml kg–1 est suffisant chez l’enfant.
L’anesthésie du seul nerf cutané latéral concerne un territoire variable localisé à la face latérale de la cuisse. Pour la prise de greffe cutanée, une infiltration de complément est parfois nécessaire. [29]
La meilleure indication chirurgicale est représentée par les interventions limitées à la peau et au tissu sous-cutané de la face latérale de la cuisse, comme la prise de greffe cutanée. [63] Le bloc du nerf cutané latéral de la cuisse est utile pour compléter un bloc du plexus lombal ou une de ses branches lorsque l’abord chirurgical intéresse la face latérale de la cuisse.
Contre-indications et complications
Le bloc du nerf cutané latéral de la cuisse n’a pas de contreindication spécifique. L’extension de l’anesthésie au nerf fémoral est possible entraînant une paralysie ou une parésie dans le territoire correspondant avec un risque de chute par défaut de verrouillage du genou lors de la station debout.
BLOC DU NERF SAPHÈNE
Branche terminale sensitive du nerf fémoral, le nerf saphène assure l’innervation de la face antéromédiale de la jambe et du genou jusqu’à la malléole médiale. Le taux de succès du bloc direct, réalisé par infiltration sous-cutanée à la face médiale du genou est faible.
Sous le pli inguinal, le nerf saphène et le nerf du vaste médial cheminent ensemble, latéralement à l’artère fémorale, avant que le nerf saphène ne croise la face médiale de l’artère. La localisation du nerf du vaste médial à l’aide d’un neurostimulateur permet de bloquer le nerf saphène. [6] Les repères cutanés et le matériel sont les mêmes que ceux utilisés pour le bloc du nerf fémoral. La neurostimulation recherche une contraction du muscle vaste médial.
De 5 à 10 ml de solution anesthésique sont injectés quand la réponse est satisfaisante à intensité minimale.
Associé à un bloc du nerf sciatique, le bloc du nerf saphène permet la chirurgie de la jambe et du pied, notamment lorsque le garrot pneumatique est placé au niveau du mollet.
Blocs du nerf sciatique et de ses branches
Les blocs du nerf sciatique sont encore sous-utilisés et gardent la fausse réputation d’être difficiles, notamment lors d’un abord glutéal où le nerf est profond. Les nouvelles voies récemment décrites, et la neurostimulation, démystifient ce bloc, qui devrait être maîtrisé par la majorité des anesthésistes.
BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE PARASACRALE
L’abord parasacral est le seul qui aborde le plexus sacral à sa sortie du pelvis au bord supérieur du foramen ischiatique ; il s’agit d’un bloc plexique. [35, 40]
Installation du patient et repères de ponction
Le patient est placé en décubitus latéral, le côté à bloquer vers le haut, la cuisse fléchie à 135-140°, le genou fléchi à 90°, l’axe du fémur passe par l’EIPS adoptant ainsi la position de Sim (Fig. 11). L’EIPS et la tubérosité ischiatique sont reliées par une ligne droite. Dans la publication originale, le point de ponction se trouve sur cette ligne, à 6 cm de l’EIPS. Il semble préférable de placer le point de ponction à la jonction tiers supérieur-deux tiers inférieurs de la ligne droite.
Réalisation du bloc et volume injecté
L’aiguille de 100 mm (150 mm chez l’obèse) est introduite perpendiculairement dans tous les plans. En cas de contact osseux, l’aiguille est retirée, puis réintroduite 1 à 2 cm plus bas sur cette droite.
Hormis les réponses motrices situées au niveau de la fesse (nerfs glutéaux supérieur et inférieur), toutes les réponses, même localisées dans la loge postérieure de la cuisse sont acceptables. À ce niveau de ponction, l’obtention d’une seule réponse en stimulation semble satisfaisante.
Un cathéter est facilement introduit par cette voie. [39] Une direction légèrement céphalique de l’aiguille facilite sa progression.
Extension de l’anesthésie et indications
Ce bloc étant l’équivalent d’un bloc plexique, tous les nerfs issus du plexus sacral sont théoriquement concernés par l’anesthésie. Ainsi, le nerf pudendal est bloqué, ce qui est habituellement inutile, et parfois peu apprécié par le patient. Ce bloc est indiqué dans toutes les situations mais particulièrement quand il importe de bloquer les branches du plexus sacral et les branches les plus proximales du nerf sciatique.
Contre-indications et complications
Comme tous les blocs profonds, ce bloc est contre-indiqué en cas d’anomalies de la coagulation à risque hémorragique. Bien qu’aucune complication spécifique n’ait été publiée, cet abord comporte deux risques potentiels, la ponction du rectum et la pénétration de l’aiguille dans le pelvis. Une progression lente de l’aiguille est indispensable.
BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE
DE LABAT-WINNIE
Initialement décrite par Labat, cette voie d’abord intéresse aussi le nerf fémoral cutané postérieur, mais nécessite une mobilisation du patient.
Installation du patient et repères de ponction
Le patient est couché en décubitus latéral, le côté à bloquer vers le haut, la cuisse fléchie à 135-140°, le genou fléchi à 90°, adoptant ainsi la position de Sim. Dans la bonne position, l’axe du fémur passe par l’EIPS. On trace d’abord une droite reliant le bord supérieur du grand trochanter à l’EIPS. Cette droite représente la projection cutanée du bord supérieur du muscle pyramidal. Puis est tracée une deuxième droite, perpendiculaire à la première et la coupant en son milieu. Le point de ponction se trouve sur cette deuxième droite, à 3 cm du point d’intersection. Avec ces repères, la localisation est parfois laborieuse, le point de ponction étant souvent situé trop haut dans la fesse.
Pour pallier cette « erreur », Winnie propose de tracer une troisième droite reliant le bord supérieur du grand trochanter à l’hiatus sacrococcygien. [66] Cette ligne représente la projection cutanée du bord inférieur du muscle pyramidal en dessous duquel émerge le nerf sciatique. Le point de ponction se trouve à l’intersection entre cette ligne trochantéro-hiatale et la perpendiculaire à la ligne trochantéro-iliaque (Fig. 9).
Réalisation du bloc et volumes injectés
L’aiguille (100 mm) est introduite perpendiculairement au plan cutané sur 6 et 8 cm, à travers le corps du muscle grand fessier. La première réponse obtenue en neurostimulation est la contraction de ce muscle traduisant la stimulation de son nerf, le nerf glutéal inférieur. Au niveau du point de ponction, ce nerf est habituellement dans le même espace que le nerf fémoral cutané postérieur. Dans un peu plus de 50 % des cas, ces deux nerfs fusionnent même sur quelques centimètres pour constituer l’inconstant nerf petit sciatique.
Ce nerf est bloqué avec 6 à 8 ml de solution anesthésique.
La progression de l’aiguille est alors reprise. L’épine ischiatique constitue la limite de profondeur maximale qui ne doit être ni atteinte ni dépassée, le nerf étant généralement repéré avant. Si le contact osseux est obtenu sans avoir repéré le nerf, l’aiguille est retirée puis réorientée le long de la ligne trochantéro-hiatale. En raison de sa largeur (1 à 1,5 cm) le nerf sciatique est facilement repéré. Classiquement, les réponse obtenues peuvent être :
– une contraction des muscles de la loge postérieure de jambe et une flexion plantaire, traduisant la stimulation des fibres destinées à constituer le nerf tibial ;
– une contraction des muscles de la loge antérolatérale de la jambe avec une dorsiflexion et une éversion du pied traduisant la stimulation du contingent du nerf péronier commun.
Il est préférable de repérer et de bloquer spécifiquement chaque composante (tibiale, péronière et cutanée) du nerf sciatique. Le blocage sélectif améliore la qualité du bloc et réduit la latence d’installation. Le contingent tibial est plus interne et, au point de ponction, légèrement plus superficiel que le contingent péronier.
Lorsque le premier est rencontré (contingent tibial, par exemple), il est bloqué avec les précautions d’usage, puis l’aiguille est très légèrement déplacée (latéralement et en profondeur) pour trouver le deuxième contingent (péronier) qui est à son tour bloqué sélectivement.
Chez l’adulte, 20 à 25 ml sont suffisants pour un bloc du nerf sciatique. Le bloc ne sera installé de façon complète qu’après 30 minutes.
Extension du bloc et indications
Le bloc ainsi réalisé concerne le nerf sciatique et toutes ses branches en dessous de la fesse. Le nerf cutané postérieur a été bloqué spécifiquement. Ce bloc autorise toute l’anesthésie et l’analgésie dans le territoire du nerf sciatique.
Contre-indications et complications
Ce bloc est contre-indiqué en cas d’anomalie de la coagulation. Les complications n’ont aucune spécificité, se limitant aux lésions traumatiques et à la résorption excessive de la solution injectée.
BLOC PAR VOIE ANTÉRIEURE DU NERF SCIATIQUE
Les voies d’abord antérieure du nerf sciatique ont comme avantage de ne pas nécessiter la mobilisation du patient, ce qui est utile en traumatologie. Cet abord était d’utilisation rare en raison des difficultés de réalisation de la voie classique de Beck. Plusieurs voies antérieures, dont les repères sont faciles à tracer, ont été décrites récemment. La voie décrite par Chelly et Delaunay est largement utilisée [13] (Fig. 12).
Installation du patient et repères de ponction
Le membre inférieur est en position anatomique. Une droite est tracée entre le bord inférieur de l’EIAS et le tubercule pubien, une perpendiculaire est tracée au milieu de cette droite. Le point de ponction se trouve 7,5 cm à 8 cm vers le bas sur cette médiatrice, soit environ 6 cm en dessous du pli inguinal et 2 cm en dehors de l’artère fémorale. [22]
Réalisation du bloc et volume injecté
L’aiguille (150 mm) est introduite perpendiculairement aux plans cutanés jusqu’à obtenir une réponse motrice dans le territoire du nerf sciatique. Si aucune réponse n’est déclenchée après deux tentatives, l’aiguille sera redirigée légèrement en direction latérale pour chercher le contact de la diaphyse fémorale. Le nerf est alors trouvé en arrière du fémur. Une rotation externe du pied peut faciliter le repérage du nerf, qui alors va se dégager de la diaphyse fémorale. [21, 59] Il ne semble pas utile de chercher à repérer et bloquer sélectivement les deux composantes du nerf. De 20 à 25 ml sont des volumes suffisants.
Extension du bloc et indications
L’extension au nerf cutané postérieur de cuisse est exceptionnelle.
Ce bloc est indiqué pour les interventions concernant le genou ou situées en aval.
Contre-indications et complications
L’aiguille passant à proximité du nerf fémoral ou des vaisseaux fémoraux, le risque spécifique théorique de cette voie est de les léser.
Il est fréquent lors de la ponction, de déclencher des réponses motrices dans le territoire du nerf fémoral. La ponction des vaisseaux fémoraux, bien que possible, n’a jamais été rapportée. Il n’est pas indiqué de placer un cathéter par cette voie.
BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE
LATÉROTROCHANTÉRIENNE
Le patient est placé en décubitus dorsal ; un coussin placé sous la fesse facilite la réalisation du bloc. Cette technique qui ne nécessite pas de mobilisation particulière du patient est utile en traumatologie. Le nerf sciatique est abordé par une ponction réalisée 2 cm en arrière et 3 cm en aval du point le plus saillant du grand trochanter. L’aiguille de 150 mm est dirigée dans un premier temps en direction purement médiale jusqu’au contact avec le fémur. Elle est alors légèrement retirée puis orientée avec un angle de 5 à 10 ° pour passer en arrière du fémur. La composante péronière est habituellement rencontrée en premier. Le bloc du nerf cutané postérieur est inconstant. Les réponses en neurostimulation et les volumes nécessaires sont sans particularité. Une variante a récemment été publiée. Elle permet la mise en place d’un cathéter. La direction de l’aiguille n’est plus strictement médiale mais céphalique à 45°. [43]
BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE ISCHIATIQUE
Le nerf sciatique quitte la fesse pour entrer dans la cuisse en passant entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter. Il est facilement abordé à ce niveau. Le patient est en décubitus latéral, ou mieux en décubitus ventral, le pied en rotation externe ce qui entraîne une rotation interne du grand trochanter. Cette position réduit la distance entre la tubérosité ischiatique et le grand trochanter. Le nerf passe au milieu du segment de droite (dessiné sur la peau) unissant ces deux repères osseux. La ponction est réalisée 3 à 4 cm en aval de ce segment de droite, sur sa médiatrice. L’aiguille est dirigée vers le milieu du segment avec un angle de 30 ° environ. [20] Le nerf cutané postérieur peut être bloqué par une infiltration réalisée avant le franchissement du fascia profond que l’aiguille doit perforer pour aborder le nerf sciatique. Un cathéter est facilement mis en place par cette voie.
BLOC DU NERF SCIATIQUE PAR VOIE MÉDIOFÉMORALE
Cette voie proposée récemment semble comporter moins de risques liés au traumatisme d’un élément anatomique que les voies antérieures. Le nerf sciatique est moins profond, n’est pas encore séparé en ses deux terminales, et la ponction est réalisée à distance d’autres éléments nerveux ou vasculaires. [42]
Le patient est en décubitus dorsal, le membre inférieur en position anatomique est surélevé par un coussin placé sous le genou. Le point de ponction se trouve au milieu d’une ligne droite tracée du bord postérieur du grand trochanter jusqu’au point le pluspostérieur du condyle latéral du fémur. L’aiguille est introduite perpendiculairement à la peau, à travers le corps du muscle vaste latéral, jusqu’à obtenir une réponse musculaire au niveau du pied. Vingt millilitres d’anesthésique local sont injectés sur une seule réponse motrice, habituellement la composante péronière. Le nerf cutané postérieur n’est pas bloqué.
Un cathéter peut être mis en place ; une direction céphalique de l’aiguille facilite sa progression.
BLOCS DU NERF SCIATIQUE DANS LA FOSSE POPLITÉE
L’abord du nerf sciatique dans la fosse poplitée est indiqué pour les interventions concernant la cheville ou le pied. [16, 28, 52, 67]
Anatomie
La fosse poplitée est une structure losangique dont le nerf tibial constitue grossièrement le grand axe vertical et le pli de flexion du genou le petit axe horizontal. La paroi supéromédiale est constituée par les tendons des muscles semi-tendineux et semi-membraneux ; la paroi supérolatérale par celui du biceps fémoral. Les parois inféromédiale et inférolatérale sont constituées par les chefs médial et latéral du muscle gastrocnémien. Les éléments nerveux, contenus dans un espace unique, constituent les éléments les plus postérieurs de la fosse poplitée. Le plan vasculaire est plus antérieur. [27, 57, 62]
Le nerf sciatique descend en ligne droite depuis la région glutéale jusqu’à la fosse poplitée, où il se divise pour donner le nerf tibial et le nerf péronier commun. Cette division peut se produire plus haut dans la cuisse, les deux troncs nerveux s’éloignent au niveau de la fosse poplitée. Le nerf tibial continue le trajet du nerf sciatique en descendant en ligne droite dans la jambe. Le nerf péronier commun se divise rapidement en ses deux branches terminales, les nerfs péronier profond et superficiel, avant de quitter latéralement la fosse poplitée (Fig. 13).
Le nerf sural s’individualise habituellement du nerf tibial dans la fosse poplitée. Le nerf cutané sural médial, constitué de fibres issues du nerf tibial et du nerf péronier commun, assure l’innervation sensitive du mollet. Dans quelques cas, il naît directement du tronc du nerf sciatique, avant son entrée dans la fosse poplitée ; dans cette configuration, il n’est pas bloqué par un abord dans la fosse poplitée.
Il reçoit fréquemment des filets venus du nerf cutané fémoral postérieur. Parfois, le nerf cutané fémoral postérieur prend en charge tout le territoire postérieur, de la fosse poplitée au talon.
Abord poplité postérieur
Plusieurs techniques postérieures sont publiées [27, 52] ; une seule sera décrite. [27] Le patient est confortablement installé en décubitus ventral, au mieux le pied à bloquer débordant de la table. On repère le losange de la fosse poplitée, et particulièrement son angle supérieur, limité par les tendons des muscles semi-membraneux et semi-tendineux en dedans et biceps fémoral en dehors. Le nerf sciatique constitue presque la bissectrice de cet angle. La ponction est réalisée le plus haut possible dans la fosse poplitée, avec une direction très légèrement latérale, cherchant en neurostimulation à repérer le nerf sciatique. Avec cette technique, le nerf sciatique est abordé à mi-cuisse ; il est alors rare que le bloc ne soit pas complet en dessous du genou.
Lorsqu’un des deux contingents, tibial ou péronier commun est repéré, on impose à l’aiguille de très légers mouvements de latéralité ; si l’autre contingent est alors clairement repéré, cela signifie que les nerfs tibial et péronier sont très proches et qu’une seule injection sera suffisante pour bloquer les deux. Sinon, il faut repérer et bloquer chaque nerf spécifiquement. Un bloc chirurgical est obtenu avec 20 à 30 ml d’anesthésique local au maximum.
Si un cathéter est indiqué (analgésie postopératoire, chirurgie itérative, analgésie prolongée) il sera mis en place sur la réponse tibiale. [31, 50]
Abord latéropoplité
Il est particulièrement indiqué chez les patients pour qui la mobilisation en décubitus latéral ou ventral est difficile ou impossible.
Le patient est installé en décubitus dorsal. Après identification des repères, qui au mieux sont dessinés sur la peau, le membre inférieur à bloquer est mis en extension, le talon surélevé du plan de la table par un coussin. La ponction est réalisée, chez un patient de morphologie normale avec une aiguille de 50 mm de longueur. Chez les patients obèses, une aiguille plus longue (100 mm) peut être nécessaire. Le repérage par neurostimulation est indispensable.
La ponction est réalisée dans la dépression située entre le bord latéral du tendon du vaste latéral en avant, et le bord antérieur du tendon du muscle biceps fémoral en arrière, quelques centimètres au-dessus d’une ligne horizontale passant par le sommet de la rotule (Fig. 14). L’aiguille est dirigée en dedans et en arrière, avec un angle de 15 à 20° pour passer en avant du tendon du biceps fémoral et en arrière des vaisseaux poplités. Elle est orientée en direction caudale avec un angle de 30 à 45° pour repérer et bloquer sélectivement les nerfs péronier commun et tibial, après leur séparation.
Habituellement, le nerf péronier commun est localisé le premier après une progression de l’aiguille de 20 à 30 mm. En gardant la même direction, l’aiguille est avancée à la recherche du nerf tibial, rencontré habituellement après une nouvelle progression de 10 à 15 mm.
La neurostimulation cherche à provoquer des mouvements sur les deux composantes sciatiques, nerf péronier commun et nerf tibial.
Lors de la ponction, une contraction de certaines fibres distales du muscle biceps fémoral peut donner l’impression d’une stimulation du nerf péronier commun. La palpation des muscles stimulés et l’analyse du mouvement engendré permettent de corriger cette erreur d’appréciation. La disparition de ces contractions musculaires directes lors de la progression de l’aiguille traduit la pénétration de son biseau dans la fosse poplitée et incite à une progression prudente puisque le biseau est alors à proximité des nerfs recherchés. Parfois, le nerf péronier commun se sépare du nerf tibial en amont de la fosse poplitée. Le risque de ne pas le bloquer peut être évalué entre 20 et 40 % ; son repérage sélectif permet de pallier ce problème. [44]
La mise en place d’un cathéter est possible par voie latéropoplitée.
Le cathéter qui sera placé à proximité du nerf tibial, et pas du nerf péronier commun, ne doit pas être introduit sur plus de 2 à 3 cm.
Cependant, pour une mise en place plus efficace, une modification de la technique est souhaitable. Lors de la ponction, l’aiguille est dirigée en direction céphalique et non plus caudale, pour obliger le cathéter à remonter le long du nerf sciatique, autorisant ainsi un bloc plus homogène.
Contre-indications et complications des abords poplités
Les contre-indications des abords poplités se limitent aux volumineuses varices du membre considéré, en raison de l’éventualité d’une importante dilatation variqueuse poplitée dont la ponction pourrait se compliquer d’hémorragie. Il n’est pas rapporté dans la littérature de complication spécifique de ces abords. Comme pour tous les blocs du nerf sciatique, un risque de syndrome de loge justifie une réflexion approfondie du rapport bénéfice-risque.
Blocs à la cheville
Les blocs tronculaires au niveau de la cheville permettent, quand ils sont associés, de pratiquer toutes les interventions chirurgicales portant sur le pied. [68] Cette technique est particulièrement indiquée en chirurgie ambulatoire et dans le contexte de l’urgence. [16] Les contre-indications se limitent à la chirurgie de longue durée nécessitant l’utilisation d’un garrot pour une durée de plus de 30 minutes, notamment lorsqu’il est placé à la jambe et au sepsis localisé aux points de ponction. Chez le sujet à risque vasculaire (artéritique diabétique), l’utilisation du garrot étant habituellement contre-indiquée, toutes les interventions sur le pied, particulièrement les amputations sont ainsi réalisables. Les troubles trophiques cutanés sévères peuvent constituer une difficulté à la réalisation des infiltrations sous-cutanées.
ANATOMIE
Le pied est innervé par cinq nerfs. À l’exception du nerf saphène, branche terminale du nerf fémoral, les quatre autres nerfs, les nerfs péronier profond et superficiel, tibial et sural sont des branches du nerf sciatique.
Nerf tibial
Il aborde le pied en passant derrière la malléole médiale, en arrière de l’artère tibiale postérieure. Il gagne ensuite le bord médial du pied en passant sous le sustentaculum tali, où il se divise en deux branches terminales, les nerfs plantaires médial et latéral, qui innervent les téguments et les muscles de la face plantaire du pied et des orteils. Leur distribution est comparable à celle du nerf médian (plantaire médial) et du nerf ulnaire (plantaire latéral) au niveau de la main. Les nerfs plantaires se divisent en nerfs digitaux plantaires destinés à la face plantaire des orteils. Le nerf calcanéen médial, naissant au-dessus de la malléole médiale longe le bord médial du tendon calcanéen, avant de devenir sous-cutané et de se diviser en plusieurs filets innervant le talon. Il peut parfois assurer une partie de l’innervation plantaire, constituant le nerf cutané plantaire.
Nerf péronier profond
Branche de division médiale du nerf péronier commun, il se positionne en dedans de l’artère tibiale au niveau du cou-de-pied, entre les tendons des muscles extenseur propre de l’articulation tibiotarsienne avant de se diviser en deux branches terminales, le nerf du muscle court extenseur des orteils, et la branche médiale qui s’épuise au niveau du premier espace interosseux après s’être anastomosée avec le nerf musculocutané.
Son territoire d’innervation sensitive cutanée limité à la moitié latérale de l’hallux et à la moitié médiale du 2e orteil, masque l’importance de l’innervation sensitive profonde (muscle court extenseur des orteils, articulation tibiotarsienne…). Il est nécessaire de le bloquer si l’acte chirurgical concerne ces territoires.
Nerf péronier superficiel
Branche de division latérale du nerf péronier commun, il assure l’innervation sensitive de presque toute la face dorsale du pied.
Avant d’aborder le pied, le nerf se divise habituellement en deux branches cutanées. La branche médiale se divise en deux rameaux pour le premier et deuxième espace interdigital ; la branche intermédiaire assure l’innervation du troisième espace et envoie un filet anastomotique au nerf sural qui habituellement innerve le quatrième espace. Dans quelques cas, le nerf péronier superficiel n’atteint pas les orteils dont la face dorsale est alors innervée par le nerf sural.
Nerf sural
Branche terminale latérale du nerf sciatique, il aborde le pied en passant en arrière de la malléole latérale en avant de la veine petite saphène. Il distribue de nombreux filets à destinée cutanée autour de la malléole et du bord latéral du pied, assurant le plus souvent l’innervation du quatrième espace interdigital et du cinquième orteil.
Nerf saphène
Branche sensitive terminale du nerf fémoral, il atteint le pied en arrière de la veine grande saphène et s’épuise habituellement autour de la malléole médiale. Il assure parfois une partie de l’innervation sensitive du bord antéromédial du pied et de l’articulation tibiotarsienne. Exceptionnellement, il participe à l’innervation du premier métatarsien.
Variations anatomiques
Il existe de nombreuses variations anatomiques de l’innervation sensitive dorsale du pied. En l’absence de superposition entre territoires cutanés (dermatomes) et profonds (myotomes, sclérotomes), il est nécessaire de déborder largement sur les territoires adjacents. Par ailleurs, bloquer systématiquement les cinq nerfs du pied assure une meilleure tolérance du garrot placé à la cheville. [19, 24]
RÉALISATION DU BLOC
Les cinq nerfs sont bloqués à partir de trois points de ponction. Le nerf tibial est bloqué en arrière de la malléole médiale ; le nerf sural au-dessus de la malléole latérale et les trois autres nerfs au niveau du cou-de-pied. Le bloc du nerf tibial est réalisé avec une aiguille de neurostimulation (23 G, 35 ou 50 mm). Les autres blocs, qui sont des infiltrations, peuvent être réalisés avec la même aiguille, ou une aiguille de type intramusculaire (25 G, 40 mm de longueur).
Installation du patient
Le patient est installé en décubitus dorsal. La particularité de la technique décrite ici est de ne pas imposer de décubitus ventral pour bloquer le nerf tibial. Le bloc des cinq nerfs est réalisé en deux temps.
Premier temps
Dans ce premier temps, et par le même point de ponction, sont bloqués le nerf tibial, le rameau calcanéen et le nerf saphène. Le patient est en décubitus dorsal, la cuisse en abduction-rotation externe, le genou fléchi, la jambe à bloquer reposant sur l’autre jambe de façon à exposer la malléole médiale. L’opérateur se place du côté opposé à celui du pied à anesthésier. Cette position évite le décubitus ventral.
Pour le nerf tibial, le point de ponction est situé 2 à 3 cm au-dessus du sommet de la malléole médiale, avant qu’il ne rejoigne les vaisseaux tibiaux postérieurs dans le canal calcanéen. La ponction est réalisée tangentiellement depuis le bord médial du tendon calcanéen vers la malléole médiale, cherchant à localiser le nerf en neurostimulation par l’obtention d’une flexion plantaire des orteils.
Quand la réponse est obtenue, 7 à 10 ml de solution anesthésique sont injectés lentement.
Lors du retrait de l’aiguille, une infiltration sous-cutanée est réalisée pour assurer le bloc du rameau calcanéen.
Une infiltration de 4 ml de solution anesthésique est réalisée entre la pointe de la malléole médiale et la veine grande saphène, pour bloquer de possibles rameaux du nerf saphène débordant sur le pied.
Deuxième temps
La jambe est soit simplement remise en extension, soit le genou reste fléchi, la cuisse et la jambe fléchies à 45°, le pied reposant alors sur sa face plantaire ; l’opérateur se place aux pieds du patient. Les autres nerfs sont bloqués dans cette position.
Deuxième point de ponction. Blocs des nerfs péroniers et saphène
En demandant au patient de relever le pied et les orteils, on identifie les tendons des muscles tibial antérieur en dedans et extenseur propre de l’hallux en dehors. Cette manoeuvre permet de localiser une gouttière au fond de laquelle est situé le point de ponction, sur la ligne intermalléolaire entre ces deux tendons. La ponction est réalisée à 45°, en « visant » le talon. L’aiguille progresse dans l’espace de diffusion du nerf, que l’on ne cherche pas à localiser, au maximum jusqu’au contact osseux avec le tibia. Après un retrait de 2 mm et un test d’aspiration soigneux en raison de la proximité des vaisseaux pédieux, on injecte lentement 5 à 7ml de la même solution d’anesthésique local. L’injection est aisée, réalisée dans un espace se laissant facilement distendre. Durant l’injection, une compression ferme est assurée par le pouce au-dessus du point de ponction pour éviter que l’anesthésique local ne remonte vers la jambe.
Le nerf peut être (théoriquement) repéré en neurostimulation en cherchant à provoquer une contraction du petit muscle court extenseur des orteils, palpable et visible sur le dos du pied ou entraînant un léger mouvement d’extension des orteils. Cette technique est rarement utilisée.
Une fois l’injection réalisée, l’aiguille est ramenée dans le plan souscutané puis, le long de la ligne intermalléolaire, dirigée vers le bord latéral du pied pour bloquer les deux branches du nerf péronier superficiel. L’infiltration de 4 à 6 ml est réalisée lors de la progression de l’aiguille. L’aiguille est ensuite retirée jusqu’au point de ponction, et toujours sans être sortie, redirigée vers le bord inférieur la malléole médiale pour bloquer les branches du nerf saphène. L’infiltration est réalisée depuis le point de ponction, jusqu’en dedans de la veine grande saphène qui est respectée.
Quatre à 6 ml suffisent pour ce bloc.
Troisième point de ponction. Bloc du nerf sural
Le nerf est bloqué par une infiltration sous-cutanée dont le point de ponction est situé au-dessus de la malléole latérale et qui se dirige vers le tendon calcanéen. Le nerf est habituellement situé en avant de la veine petite saphène, superficiellement aux tendons des muscles péroniers. Trois à 5 ml sont habituellement nécessaires.
À la fin de la procédure, un garrot stérile peut être mis en place au-dessus des malléoles en l’absence de contre-indication vasculaire. [24, 34]
Mise en place d’un cathéter
Un cathéter peut être mis en place au contact du nerf tibial au niveau rétromalléolaire dans le canal calcanéen. L’abord du nerf tibial dans ce cas est alors différent ; la ponction est réalisée en arrière de la malléole médiale et l’aiguille est dirigée vers la racine du membre cherchant en neurostimulation à évoquer une réponse motrice des muscles fléchisseurs plantaires. Quand la réponse motrice est obtenue, le cathéter est introduit sur une longueur de 2 à 3 cm, puis fixé à la peau et recouvert d’un pansement. Les injections peuvent être continues ou discontinues.
Techniques d’anesthésie locorégionale
du membre inférieur
Analgésie intra-articulaire
Il s’agit d’une technique d’analgésie et non d’anesthésie, principalement développée pour la chirurgie endoscopique du genou, mais dont les indications concernent toutes les articulations. [46]
PRINCIPES
Il existe à la face interne des structures articulaires de nombreuses terminaisons nerveuses libres sensibles à divers stimuli, tension, traction et particulièrement aux médiateurs de l’inflammation. De nombreux agents pharmacologiques sont actifs quand ils sont injectés dans une articulation comme les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, la morphine et ses dérivés, les anesthésiques locaux [38], la clonidine, la Prostigminet. La résorption sanguine des substances administrées dans l’articulation est très faible.
RÉALISATION DU BLOC
L’analgésie intra-articulaire est indiquée dans toutes les interventions articulaires sans arthrotomie. À la fin de la procédure, après le lavage articulaire, l’opérateur injecte stérilement une solution dont le volume optimal chez l’adulte est de 20 à 30 ml pour le genou. Le garrot doit rester en place pendant 10 à 15 minutes pour favoriser la fixation locale et minorer l’effet de lavage secondaire à la réaction hyperhémique initiale dont les conséquences seraient de réduire l’intensité et la durée de l’analgésie. [64]
La morphine à la dose de 3 à 5 mg dans 20 ml de sérum physiologique est efficace pendant plusieurs heures. [26] Cependant, elle est moins efficace que 20 ml de bupivacaïne à 0,25 %, ou 20 ml de ropivacaïne à 0,5 %. La clonidine à la dose de 150 μg prolonge et potentialise l’effet des anesthésiques locaux. Il en est de même des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les mélanges associant des agents de trois classes pharmacologiques différentes sont certainement indiqués ; il n’est pas aujourd’hui possible de préciser quelles sont les meilleures associations. On peut proposer un mélange associant 5 mg de morphine et 1 μg kg–1 de clonidine dilués dans 20 à 30 ml d’un anesthésique local de longue durée d’action comme la ropivacaïne à 0,5 % ou la bupivacaïne à 0,25 %.
L’analgésie intra-articulaire est indiquée en postopératoire de la chirurgie arthroscopique. Le genou est l’articulation la plus souvent concernée. Des résultats encourageants ont été publiés dans les poussées d’ostéoarthrites non infectieuses.
Indications d'anesthésie locorégionale en fonction du site opératoire
Ces indications sont issues des recommandations pour la pratique clinique publiées sous l’égide de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). [55]
CHIRURGIE DE LA HANCHE
Le bloc du plexus lombal par voie postérieure est adapté à la chirurgie de la hanche. Il doit être associé à un bloc du nerf sciatique ; la voie parasacrale pourrait être préférée dans cette indication. L’association bloc lombal-bloc sciatique réalise une anesthésie compatible avec certaines interventions : vissage du col, prothèse intermédiaire, ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes.
Cependant, tous les nerfs impliqués dans la chirurgie de la hanche peuvent ne pas être bloqués. Les blocs des nerfs de la crête (branches perforantes cutanées du nerf subcostal et du nerf iliohypogastrique) pour les voies d’abord latérales ou postérieures, et un blocage complémentaire des nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et génitofémoral pour les voies antérieures peuvent être associés au bi-bloc lombal et sciatique.
Les blocs par voie antérieure qui exposent à moins de complications, ne permettent pas de réaliser une chirurgie de la hanche.
Après arthroplastie totale de hanche, l’analgésie par cathéter fémoral est une technique appropriée. L’analgésie par bloc du plexus lombal est en cours d’évaluation, et ne peut être actuellement recommandée comme une technique standard.
Après fracture de l’extrémité proximale du fémur, l’analgésie par bloc du nerf fémoral en injection unique peut être une technique efficace. La mise en place d’un cathéter, dès l’arrivée en salle d’urgence, doit être envisagée.
CHIRURGIE DE LA CUISSE
L’association des blocs du plexus lombal et du plexus sciatique est adaptée à la chirurgie de la cuisse et du fémur. Après chirurgie ou traumatisme de la diaphyse fémorale, l’analgésie par bloc fémoral (injection unique ou cathéter) est recommandée.
CHIRURGIE DU GENOU
La chirurgie du genou (prothèse, ligamentoplastie, arthroscopie, lavage articulaire) nécessite d’associer un bloc du plexus lombal (ou de ses branches) et un bloc du nerf sciatique. L’abord postérieur du plexus lombal assure un bloc plus constant que les abords antérieurs, qui sont cependant adaptés et recommandés en raison d’une très faible morbidité. L’abord parasacral ou glutéal du nerf sciatique assure un bloc utile du nerf cutané postérieur de la cuisse.
L’abord antérieur des branches du plexus lombal et du nerf sciatique est possible dans cette chirurgie. [14]
Après chirurgie arthroscopique mineure du genou, l’analgésie intraarticulaire est efficace. Elle ne peut cependant pas être associée à une anesthésie chirurgicale par multibloc périphérique, en raison du risque de toxicité systémique.
Après chirurgie arthroscopique majeure, le bloc du nerf fémoral en injection unique ou par cathéter est recommandé. Après chirurgie ouverte du genou, l’analgésie par cathéter fémoral est recommandée.
CHIRURGIE DE LA JAMBE ET DE LA CHEVILLE
Le bloc combiné des branches des plexus lombal et du nerf sciatique (ou de ses branches) permet une anesthésie complète de la jambe et de la cheville autorisant toute chirurgie de jambe ou de cheville (cutanée, veineuse, tendineuse, musculaire et osseuse). Toute chirurgie en décubitus ventral implique une évaluation soigneuse de l’anesthésie avant incision.
Le risque de survenue d’un syndrome des loges n’est pas une contre-indication à la réalisation d’un bloc, sous réserve d’une surveillance adaptée.
CHIRURGIE DU PIED
Le bloc de cheville est une technique simple et efficace pour la chirurgie mineure. Le bloc du nerf sciatique dans la fosse poplitée est adapté à toutes les chirurgies du pied, quand le garrot est placé à la cheville. Le bloc du nerf sciatique au-dessus du genou est nécessaire si le garrot est placé à la cuisse. Un bloc du nerf saphène peut le compléter pour limiter la douleur du garrot.
Après chirurgie mineure du pied, le bloc sciatique en injection unique est la technique antalgique la plus efficace. Après chirurgie majeure du pied, la mise en place d’un cathéter sciatique poplité est recommandée.
CHIRURGIE VASCULAIRE DU MEMBRE INFÉRIEUR
Les blocs tronculaires permettent de réaliser la chirurgie vasculaire du membre inférieur. Le bloc du nerf fémoral associé à une infiltration du trigone fémoral est adapté à la chirurgie des varices.
Un bloc du nerf sciatique s’impose lorsque le territoire chirurgical déborde le territoire du plexus lombal.
Solutions anesthésiques
Le choix de la solution anesthésique affecte la vitesse d’installation, la durée du bloc, son intensité et la toxicité potentielle. En fonction des paramètres à privilégier, on peut choisir dans une gamme qui va de la lidocaïne à 2 % à la ropivacaïne à 0,2 %. [12, 23, 41, 47]
La ropivacaïne offre une latence d’action identique à celle de la mépivacaïne et une durée d’analgésie proche de celle de la bupivacaïne. [23] La ropivacaïne montre un profil proche de celui de la bupivacaïne, mais le bloc moteur est moins intense pour des concentrations équivalentes. De plus, en raison d’une toxicité, particulièrement cardiaque, moins importante, la ropivacaïne est une molécule adaptée à l’administration prolongée.
L’adrénaline peut permettre de réduire les taux plasmatiques, de prolonger la durée d’action, d’améliorer la qualité du bloc et de détecter un passage intraveineux, par la réalisation d’une dose test qui n’a de valeur que positive. Elle doit donc être associée aux anesthésiques locaux quand cela est possible.
La clonidine renforce et prolonge le bloc, sans réduire les taux plasmatiques ni servir de signal d’alarme. Elle est aussi largement utilisée à la posologie de 0,5 μg kg–1 en administration unique ou de 2 μg kg–1 j–1 en administration continue.
Une sédation (titration analgésique ± hypnotique) est recommandée dans les multiblocs pour diminuer la douleur et l’inconfort des ponctions.
Glossaire
Nouvelle nomenclature/Ancienne dénomination
Foramen obturé/trou obturateur
Glutéal/fessier
Hallux/1er orteil
Muscle court adducteur/muscle petit adducteur
Muscle court extenseur des orteils/muscle pédieux
Muscle droit antérieur/muscle vaste antérieur
Muscle gracile/muscle droit interne
Muscle grand adducteur/muscle grand adducteur
Muscle iliopsoas/muscle psoas iliaque
Muscle long adducteur/muscle moyen adducteur
Muscle sartorius/muscle couturier
Muscle vaste intermédiaire/muscle crural
Muscle vaste latéral/muscle vaste externe
Muscle vaste médial/muscle vaste interne
Nerf clunial/nerf fessier cutané
Nerf cutané latéral de la cuisse/nerf fémorocutané
Nerf fémoral/nerf crural
Nerf génitofémoral/nerf génitocrural
Nerf péronier commun/nerf sciatique poplité externe
Nerf péronier profond/nerf tibial antérieur
Nerf péronier superficiel/nerf musculocutané
Nerf saphène/nerf saphène interne
Nerf sural/nerf saphène externe
Nerf tibial/nerf sciatique poplité interne/nerf tibial postérieur
Pudendal/honteux
Trigone fémoral/triangle de Scarpa
Veine iliolombale/veine lombaire ascendante
Conclusion
En une dizaine d’années, de très nombreuses techniques de bloc du membre inférieur ont été décrites. Celles qui ont été retenues pour être exposées dans ce chapitre associent facilité de réalisation et efficacité.
Elles résultent de la conjonction d’une meilleure compréhension de l’anatomie et d’une plus grande maîtrise de la neurostimulation. La majorité d’entre elles devraient pouvoir être utilisées par un grand nombre d’anesthésistes.
Points essentiels
• La neurostimulation a permis de populariser la réalisation des blocs du plexus lombal et du nerf sciatique.
• Il existe de très nombreuses variations de l’organisation anatomique des plexus lombal et sacral. Ces variations peuvent être à l’origine de difficultés dans la réalisation des blocs, ou de résultats cliniques discordants avec la neurostimulation.
• Le bloc continu du nerf fémoral améliore le pronostic fonctionnel de la chirurgie majeure du genou en permettant une rééducation postopératoire plus intensive.
• En chirurgie majeure du genou, seul le tri-bloc permet une analgésie complète.
• La possibilité de bloquer, à partir d’un seul point de ponction inguinal les nerfs fémoral, obturateur et cutané latéral de la cuisse est exceptionnelle.
• Le bloc du nerf fémoral et le bloc iliofascial sont indiqués dans la prise en charge initiale des fractures de la diaphyse fémorale. Ils améliorent l’analgésie postopératoire en chirurgie prothétique de la hanche.
• Le bloc parasacral du nerf sciatique est l’équivalent d’un bloc plexique.
• Les blocs poplités du nerf sciatique sont indiqués dans l’anesthésie et l’analgésie de la cheville et du pied.
• En cas de blocs associés, il est important de prendre en compte la dose totale administrée d’anesthésique local.
• Le bloc du plexus lombal par voie postérieure nécessite unemaîtrise technique parfaite et des règles précises de réalisation pour éviter les complications potentiellement graves.
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Autoévaluation
Questions
I
A - Le membre inférieur est innervé par trois plexus : le lombal, le sacral et le crural
B - Le plexus lombal et le plexus sacral utilisent le même espace fibroaponévrotique pour la partie supérieure et moyenne de la cuisse
C - C’est la prise en compte du rôle des fascias qui a permis de faire progresser les techniques d’anesthésie locorégionale (ALR)
D - Lors d’une injection inguinale sous le fascia iliaca (bloc fémoral ou iliofascial), la solution anesthésique remonte jusqu’à la fosse iliaque
E - Une injection réalisée en dedans de la bandelette iliopectinée permet d’atteindre le nerf fémoral
II
A - Une injection parasacrale permet la diffusion de la solution anesthésique à l’ensemble du plexus sacral
B - Une injection réalisée au niveau de la cuisse et au contact du nerf sciatique permet dans 72 % des cas d’atteindre le nerf cutané postérieur
C - Les branches postérieures des quatre premiers nerfs lombaux se réunissent pour former le plexus lombal
D - Il existe de grandes variations dans l’architecture du plexus lombal et dans sa jonction avec le plexus sacral
E - Le nerf fémoral se divise toujours au niveau du ligament inguinal
III
A - Dans le trigone fémoral, le nerf se divise en sept terminales organisées en deux plans, superficiel et profond
B - Le nerf saphène est sensitivomoteur
C - Le nerf obturateur est un nerf mixte constituant la branche terminale la plus interne du plexus lombal
D - Le nerf obturateur a un territoire d’innervation sensitive cutanée situé à la face postérieure et médiale de la cuisse
E - Le rameau cutané antérieur du nerf iliohypogastrique innerve les téguments de la région inguinale
IV
A - Les trois nerfs principaux du plexus lombal s’échangent de nombreuses anastomoses
B - La variabilité des rameaux cutanés du nerf fémoral explique l’absence d’anesthésie cutanée de la face latérale des deux tiers supérieurs
de la face antérieure de la cuisse lors d’un bloc fémoral
C - Le nerf tibial est essentiellement moteur
D - Le nerf péronier profond est essentiellement responsable de l’innervation sensitive du dos du pied et de la région périmalléolaire
latérale
E - Au niveau du membre inférieur il existe une superposition stricte entre dermatomes, myotomes et sclérotomes
V
A - Le bloc dit « 3-en-1 » peut conduire à un bloc fémoral isolé, parfois à un bloc « 2-en-1 », mais rarement à un bloc « 3-en-1 »
B - Le bloc du plexus lombal par voie postérieure est réputé difficile et potentiellement dangereux
C - Contrairement aux autres blocs du membre inférieur, la neurostimulation ne présente aucun avantage pour réaliser un bloc du plexus lombal
D - Dans le bloc du nerf fémoral le point de ponction se situe dans le pli inguinal juste en dedans du pouls fémoral
E - Lors de la réalisation d’un bloc fémoral, la stimulation des muscles droit fémoral et vaste intermédiaire évoque une position trop centrale de l’aiguille
VI
A - Après la mise en place d’un cathéter au niveau du nerf fémoral, l’entretien de l’analgésie peut être assuré par un débit d’anesthésiques locaux de 0,1 ml kg-1 h-1
B - Le bloc iliofascial donne de meilleurs résultats chez l’adulte que chez l’enfant
C - Lors de la réalisation d’un bloc iliofascial, le premier ressaut correspond au passage par l’aiguille du fascia lata et le deuxième ressaut traduit le franchissement du fascia iliaca
D - Le bloc du nerf obturateur est indiqué dans le diagnostic et le traitement de la spasticité des adducteurs et lors des douleurs chroniques
E - Dans le bloc du nerf sciatique par la voie de Labat-Winnie, le repérage et le blocage sélectif de chaque composante du nerf sciatique
améliore la qualité du bloc et réduit la latence d’installation
VII
A - Le bloc du nerf sciatique par voie médiofémorale semble comporter moins de risque lié au traumatisme d’un élément anatomique que les voies antérieures
B - Les blocs tronculaires au niveau de la cheville permettent, quand ils sont associés, de pratiquer toutes les interventions chirurgicales
portant sur le pied
C - Le pied est innervé par trois nerfs
D - L’analgésie intra-articulaire est indiquée dans toutes les interventions articulaires sans arthrotomie
E - En analgésie intra-articulaire, la morphine à la dose de 3 à 5 mg dans 20 ml de sérum physiologique est plus efficace que 20 ml de ropivacaïne à 0,5 %
Anesthésie-Réanimation Techniques d’anesthésie locorégionale du membre inférieur 36-323-A-10 17
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Réponses
I
A - Faux : le membre inférieur est innervé par deux plexus : le lombal et le sacral
B - Faux : les espaces fibroaponévrotiques sont différents et indépendants
C - Vrai : les espaces de diffusion délimités par les fascias et le squelette déterminent l’extension préférentielle des blocs à partir d’un site d’injection donné
D - Vrai
E - Faux
II
A - Vrai
B - Faux : une injection réalisée au niveau de la cuisse et au contact du nerf sciatique n’atteindra pas le nerf cutané postérieur car celui-ci est situé en dehors du fascia lata
C - Faux : il s’agit des branches antérieures qui se réunissent dans l’épaisseur du muscle psoas pour former le plexus lombal dont les terminales sont destinées à la partie inférieure de la paroi abdominale et au membre inférieur
D - Vrai : à côté de la forme classique de plexus lombal issu de 4 racines, L1-L4 (75 % des cas), il est décrit des plexus issus de 5 racines (T12-L4 ou L1-L5) (20 % des cas) ou même de 6 racines, T12-L5
E - Faux
III
A - Vrai
B - Faux : ce nerf est exclusivement sensitif
C - Vrai
D - Faux : le territoire d’innervation sensitive cutanée du nerf obturateur est inconstant et variable mais il est le plus souvent situé à la face postérieure ou médiale du genou. La face médiale de la cuisse est innervée par le nerf fémoral
E - Vrai
IV
A - Vrai
B - Vrai
C - Faux : le nerf tibial est sensitivomoteur
D - Faux : le territoire sensitif décrit est celui du nerf péronier superficiel
E - Faux : au niveau des membres, les fibres sensitives se distribuent à un territoire plus distal que les fibres motrices et ostéoarticulaires. Il n’existe donc pas de superposition stricte entre dermatomes, myotomes et sclérotomes
V
A - Vrai : l’anesthésie obtenue correspond en réalité à une diffusion de la solution sous le fascia iliaca et rarement à une diffusion plexique lombale
B - Vrai
C - Faux : la neurostimulation est indispensable
D - Faux : le point de ponction se situe certes dans le pli inguinal mais en dehors du pouls fémoral
E - Vrai
VI
A - Vrai : ce débit de base sera ensuite modulé en fonction de la qualité de l’analgésie obtenue
B - Faux : c’est l’inverse
C - Vrai : l’usage d’aiguilles à biseau court facilite le repérage de ces plans de clivage
D - Vrai
E - Vrai
VII
A - Vrai : à ce niveau le nerf sciatique est moins profond, n’est pas encore séparé en ses deux terminales et la ponction est réalisée à
distance d’autres éléments nerveux ou vasculaires
B - Vrai : cette technique est particulièrement indiquée en chirurgie ambulatoire et dans le contexte de l’urgence
C - Faux : le pied est innervé par 5 nerfs : le nerf saphène, les nerfs péroniers profond et superficiel, le nerf tibial et le nerf sural. Ces 5 nerfs sont bloqués à partir de trois points de ponction
D - Vrai
E - Faux : on peut cependant associer la morphine (5 mg) diluée dans 20 à 30 ml de ropivacaïne à 0,5 %
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