Prise en charge des accidents vasculaires cérébraux

Résumé. – Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) comportent les infarctus cérébraux (80 % des cas) et les hématomes intracérébraux (20 % des cas) ; les hémorragies méningées constituent un groupe distinct.

La prise en charge optimale de tout accident vasculaire cérébral constitué devrait se faire de préférence dans une unité neurovasculaire. De nombreuses études randomisées ont montré le bénéfice de ces centres sur la mortalité, le degré de handicap 3 ou 6 mois après l’AVC initial, la durée du séjour hospitalier, le taux de retour à domicile, et le taux de déficit à moyen et à long termes.

Le bénéfice socioéconomique de ces unités neurovasculaires semble indiscutable.

Récemment, le traitement spécifique des infarctus cérébraux a beaucoup évolué. Le traitement le plus efficace est la thrombolyse cérébrale par le rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) réalisée dans un délai de 3 heures, à la dose de 0,9 mg·kg-1 (dose préconisée par le National Institute of Neurological Disorders and Stroke [NINDS]) administrée pendant 60 minutes, ou à la dose de 0,8 mg·kg-1 administrée sur une période de 90 minutes (protocole de Lyon). Le bénéfice de la thrombolyse est une augmentation de 50 % du nombre de patients indemnes de séquelles neurologiques à 3 mois, et ceci au prix de seulement 7 % d’hématomes intracérébraux. La thrombolyse intra-artérielle est plus particulièrement indiquée dans les thromboses du tronc basilaire et de l’artère vertébrale intracrânienne, faisant passer la mortalité de 95 % à 50 %.

 Les autres méthodes antithrombotiques, aspirine, héparine non fractionnée ou de bas poids moléculaire (HBPM), n’ont qu’un effet marginal sur le pronostic.Cependant, le traitement par l’héparine participe à la prévention de la maladie thromboembolique veineuse.L’intérêt d’un volet décompressif dans les infarctus malins doit être discuté. L’hypothermie est à l’étude.Pour les hématomes intracérébraux, le traitement de base reste le traitement antioedémateux par le mannitol, et le contrôle de la pression artérielle. La méthylprednisolone a une certaine efficacité, mais son utilisation n’a pas été pas validée par des études randomisées. L’évacuation endoscopique, par un trou de trépan, des hématomes de plus de 20 mL dans les 48 heures, paraît intéressante. La craniotomie pour les hématomes lobaires et la ponction-aspiration-thrombolyse par voie stéréotaxique (pour les hématomes profonds) peuvent améliorer, dans certains cas, le pronostic, si elles sont pratiquées dans un délai de 24 heures. En pratique, la méthode endoscopique paraît la plus efficace.

Mots-clés : aspirine, évacuation endoscopique, hématome intracérébral, héparine, infarctus cérébral aigu, occlusion artérielle, thrombolyse intra-artérielle, thrombolyse intraveineuse.

Introduction

Les accidents vasculaires cérébraux constituent un des chapitres essentiels de la pathologie générale, puisqu’ils représentent la troisième cause de mortalité et la première cause de handicap, dans les pays développés [72].Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) comportent classiquement les infarctus cérébraux et les hématomes intracérébraux.

Les hémorragies méningées sont regroupées avec les AVC dans certaines statistiques.

Ce n’est pas la règle, car leur étiologie et leur évolution sont sensiblement différentes.

La prise en charge des accidents vasculaires cérébraux est très variable selon les pays, et, à l’intérieur d’un même pays, selon les régions. Beaucoup de centres hospitaliers ont négligé pendant longtemps la prise en charge des AVC, aussi bien pour l’accueil rapide en phase aiguë, que pour l’admission en centre de rééducation à la phase des séquelles.

Dans certains centres hospitaliers, au contraire, est née l’idée de créer des centres spécialisés spécifiques qui sont en liaison avec des services de réanimation.Même en l’absence d’une thérapeutique spécifique validée, l’apparition de centres d’urgence neurovasculaire aux États-Unis (Stroke Centers), en France et dans d’autres pays européens, a modifié favorablement la prise en charge de ces malades.

La thrombolyse est la première thérapeutique véritablement efficace dans les infarctus cérébraux [62]. Elle a été agréée en Allemagne en septembre 2000, et pourrait de ce fait recevoir l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France à court terme, probablement dans les mêmes indications. Sa mise en oeuvre modifierait radicalement le système de prise en charge des AVC, et entraînerait une augmentation programmée des centres spécialisés.

Dans cet exposé seront envisagés successivement :

– le transport et l’accueil dans un centre d’urgence spécialisé ;

– les thérapeutiques spécifiques des infarctus cérébraux ;

– les thérapeutiques spécifiques des hématomes intracérébraux.