Syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST en médecine d’urgence

E. Bonnefoy, I. Sanchez

Les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST sont une cause fréquente de consultation dans les services d’accueil d’urgence et d’hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation. Ils sont le plus souvent en rapport avec la rupture d’une plaque d’athérome dans une artère coronaire et le développement d’un thrombus à ce niveau.

L’obstruction de l’artère est habituellement incomplète. Ce cadre physiopathologique assez large explique la grande variabilité du pronostic de ces patients et conditionne leur traitement. Le mode de révélation le plus courant est une douleur thoracique qui a régressé au moment de la prise en charge. L’électrocardiogramme montre rarement des signes spécifiques. Cette relative bénignité dans la présentation ne doit pas égarer. C’est en effet à travers le recueil rigoureux de signes cliniques et électrocardiographiques particuliers et le dosage éventuellement répété des troponines que pourra être établi un niveau de risque (de décès et d’infarctus grave) pour un patient donné. Cette stratification du risque va orienter la prise en charge. Le traitement repose pour tous les patients sur l’aspirine, une héparine de bas poids moléculaire, un bêtabloquant et une statine. Pour les patients à plus haut risque, plus particulièrement les diabétiques et ceux avec une troponine détectable, le traitement associe un anti-GP-IIbIIIa et une stratégie invasive qui comporte une coronarographie effectuée rapidement. La prévention secondaire des complications de la maladie coronaire débute dès la phase initiale de la prise en charge.

Mots clés : Syndrome coronarien aigu ; Infarctus du myocarde ; Troponine ; Douleur thoracique ; Anti-GP-IIbIIIa ; Stratification du risque ; Angioplastie coronaire

Introduction

Le terme, très général, de syndrome coronarien aigu renvoie aux manifestations aiguës cliniques, électrocardiographiques et biologiques de l’athérosclérose coronaire. Le plus souvent, ils sont la conséquence d’une rupture de plaque d’athérome en un point du réseau coronaire. L’aspect du segment ST sur l’électrocardiogramme scinde ce groupe en deux univers pour l’instant encore très distincts :

• les syndromes coronariens aigus avec sus-décalage du segment ST ; conséquences d’une occlusion complète de l’artère coronaire, ils requièrent en extrême urgence la mobilisation de tous les moyens utiles pour la reperméabiliser ;

• les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (SCAssdST) où le plus souvent l’artère coronaire n’est que partiellement occluse mais menace à tout instant d’évoluer vers une occlusion complète avec les conséquences dramatiques qui lui sont liées.

Cette présentation est bien sûr à nuancer mais décrit l’état d’esprit qui prévaut pour la prise en charge de ces patients.Au cours des dernières années, de nombreux travaux ont permis de mieux comprendre les SCAssdST et de bien décrire les indices cliniques, électrocardiographiques et biologiques qui en marquent le pronostic. Le bénéfice des différents traitements a aussi été mieux défini. Ces progrès ont modifié profondément la gestion de ces patients et ont permis de lier les stratégies thérapeutiques à une stratification de leur risque.

La terminologie des SCAssdST prête toujours à une certaine ambiguïté. Les SCAssdST peuvent être associés à une destruction myocardique. Elle sera identifiée par la concentration de troponine, normalement indétectable chez les sujets sains. On parle alors « d’infarctus sans sus-décalage du segment ST » (ou Non ST Elevation Myocardial Infarction : NSTEMI). Cela concerne environ 20 % des SCAssdST. En l’absence d’augmentation de troponine on parle encore d’« angor instable ». Le cadre clinique des SCAssdST apparaît donc très vaste et le pronostic de ces patients est effectivement très inégal.

Pour le médecin urgentiste, la première difficulté est de poser à bon escient le diagnostic de SCAssdST.

Une fois ce diagnostic retenu, le patient est orienté vers un ensemble de procédures et traitements pharmacologiques. Les patients ne bénéficient pas tous des mêmes traitements.L’attribution de ces traitements se fait en fonction de critères cliniques, électrocardiographiques et biologiques.

On désigne cette démarche sous le nom de stratification du risque des SCAssdST . Cette stratification du risque est le pivot de la prise en charge.Pour aider l’organisation de cette prise en charge, des recommandations sont régulièrement publiées par les sociétés savantes de médecine d’urgence et de cardiologie et disponibles sur leur site internet. Précises et bien documentées, ces recommandations supposent cependant un travail d’adaptation pour être vraiment exploitables dans un service d’accueil des urgences ou une unité de soins intensifs.

Cette adaptation prend la forme de référentiels simples et clairs, bien expliqués à l’ensemble des acteurs et articulant efficacement les expertises de la médecine d’urgence et de la cardiologie, plus particulièrement la cardiologie interventionnelle.

La prise en charge des SCA sans sus-décalage du segment ST requiert dès la phase initiale un niveau d’expertise élevé pour le diagnostic, la stratification du risque et la mise en relation de spécialités complémentaires.

Éléments de physiopathologie

Le substrat anatomique commun à la plupart des syndromes coronariens aigus est la rupture ou l’érosion d’une plaque d’athérome.

Il se forme à ce niveau une quantité variable de thrombus susceptible de limiter le flux coronaire vers le myocarde d’aval et d’emboliser. [1] Il est classique de dire que lors des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST, le thrombus n’obstrue pas complètement la lumière artérielle. C’est le plus souvent vrai. Seulement 16 % des SCAssdST sont associés à une obstruction complète de l’artère coronaire. [2]

Les plaquettes occupent une place centrale dans la formation et l’évolution du thrombus. Les plaquettes circulantes sont maintenues dans un état inactif par la prostacycline et l’oxyde nitrique libérés par les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins. Au site de la rupture d’une plaque d’athérome, le sous-endothélium expose du collagène, du facteur Willebrand, et de la fibronectine. Les plaquettes vont adhérer à ces protéines par l’intermédiaire de récepteurs spécifiques. Elles deviennent alors « actives », c’est-à-dire qu’elles modifient leur forme, expriment à leur surface des protéines de liaison particulières (notamment les glycoprotéines IIbIIIa) et sécrètent localement de l’acide adénosine diphosphorique (ADP), du thromboxane A2 (TXA2) et du fibrinogène. L’ADP et le TXA2 se fixent sur des récepteurs à la surface des plaquettes circulantes, les activent et les recrutent pour le thrombus en cours de formation. Le fibrinogène lie les plaquettes entre elles en se fixant sur les récepteurs GP-IIbIIIa présents à leur surface.

Le thrombus n’est pas une masse figée mais soumise à l’influence de puissants facteurs favorisant sa croissance mais aussi son délitement. Sa taille et sa forme fluctuent continuellement. [3] Une partie du thrombus peut migrer vers l’aval, emboliser l’artère distale et créer des infarctus de taille variable, symptomatiques ou non.

La plupart de ces ruptures de plaques sont asymptomatiques. [4] Leur cause précise reste mal connue. On sait cependant :

• que l’infiltration athéromateuse des artères coronaires est un phénomène assez commun et débutant tôt dans la vie. Ainsi, elle est déjà présente chez près de 40 % des individus masculins de 20 à 30 ans ; [5]

• que les lésions athéromateuses très sténosantes en angiographie sont rarement la cause d’un SCA ;

• qu’à l’inverse, la plupart des SCA se développent à partir de plaques assez volumineuses [6] mais non ou peu obstructives. [7]

Les plaques d’athérome rompues sont particulièrement instables. Elles présentent un volumineux contenu lipidique développé dans la paroi de l’artère.

Cette masse lipidique est séparée de la lumière artérielle par une bande fibreuse (le toit de la plaque d’athérome) assez mince et beaucoup plus fine que celle des plaques dites stables. [8]

Il existe dans ces plaques d’athérome instables les indices d’une forte activité d’enzymes protéolytiques, notamment des métalloprotéinases.Ces enzymes sont susceptibles de fragiliser le toit de la plaque d’athérome et de favoriser ainsi sa rupture.Le processus athéromateux dans son ensemble s’apparente à un processus inflammatoire.C’est particulièrement net pour les plaques instables marquées par une grande richesse en macrophages et autres cellules inflammatoires. [9]Ces cellules synthétisent des enzymes protéolytiques mais aussi des protéines d’amplification de l’inflammation (cytokines, facteurs du complément) et de migration ou transformation cellulaire. [10]

L’influence d’agents infectieux comme le cytomégalovirus ou le Chlamydiae pneumoniae reste hypothétique. [11] La relation entre ces phénomènes inflammatoires locaux et les marqueurs circulants de l’inflammation comme la protéine C réactive (CRP) ou l’interleukine 6 n’est pas nette. [12]

La rupture d’une plaque d’athérome est rarement un phénomène isolé. L’échographie endovasculaire a ainsi révélé chez près d’un patient sur trois, des plaques rompues asymptomatiques à côté de la lésion responsable des symptômes. Ces ruptures « annexes » sont notées aussi bien sur le réseau coronaire que sur le reste du réseau artériel, notamment les carotides. [13]

Enfin, le diamètre de la lumière artérielle fluctue aussi continuellement sous l’influence de facteurs mécaniques et humoraux. [14]

L’association de tous ces éléments, très inégale d’un patient à l’autre, explique le polymorphisme des présentations cliniques des SCAssdST et les grandes orientations de leur traitement. On conçoit ainsi que la quantité de thrombus puisse à travers divers degrés d’obstruction et d’embolisation influer sur la présentation et l’évolution clinique, électrocardiographique et biologique.

On comprend aussi la place centrale dans le traitement des antiagrégants plaquettaires, les discussions autour du rôle de la cardiologie interventionnelle et l’importance d’une prévention secondaire pour limiter l’évolution de la maladie athéromateuse.

Éléments du diagnostic et de la stratification du risque

Le diagnostic de SCAssdST repose:

sur un faisceau d’arguments cliniques, électrocardiographiques et biologiques relevés lors de la prise en charge initiale et dans les heures qui suivent. Cette démarche diagnostique est associée systématiquement à une stratification du risque. Les SCAssdST constituent en effet un ensemble hétérogène en termes de risque de décès et d’infarctus du myocarde graves (c’est-à-dire responsables d’une perte myocardique importante). Le niveau de risque peut être prédit par l’analyse des caractéristiques cliniques, des signes électrocardiographiques (ECG) et les lésions myocardiques détectées par les dosages biologiques. Plus le niveau de risque est élevé, plus le bénéfice de traitements comme les anti-GPIIbIIIa ou l’angioplastie coronaire est important.

Des erreurs dans la prise en charge de ces patients peuvent ainsi apparaître à trois stades : celui du diagnostic de SCAssdST, celui de l’évaluation du niveau de risque et celui de l’orientation thérapeutique pour un niveau de risque donné.

Éléments cliniques

Douleur thoracique

La douleur thoracique est le symptôme d’appel de très loin le plus commun des SCAssdST.Il est classique d’en donner une description typiquement angineuse : plutôt médiothoracique, à type d’oppression ou de brûlure, irradiant dans le cou, la mâchoire, les bras. En fait, l’analyse de cette douleur est assez délicate car le plus souvent elle n’est plus présente lors de la consultation.

Les marqueurs de gravité associés aux caractéristiques de la douleur thoracique sont décrits depuis longtemps. [15] Il s’agit :

• d’une douleur de repos par opposition à une douleur d’effort ;

• d’un délai court entre la consultation et la dernière douleur ;

• d’une douleur persistante au moment de l’examen ;

• d’une douleur prolongée > 20 minutes ;

• d’une récidive de la douleur sous traitement médical et notamment sous aspirine et/ou dans le contexte d’un infarctus du myocarde récent.

Signes d’examen

Les quatre signes cliniques suivants constituent des indicateurs d’un risque très élevé de décès : des signes d’insuffisance cardiaque congestive, une hypotension artérielle, l’apparition récente d’un souffle cardiaque, une tachycardie > 100 b.min–1.

Terrain

L’âge de plus de 70 ans, le sexe masculin, les antécédents de maladie coronaire (angor et/ou infarctus du myocarde) et surtout le diabète marquent un risque plus élevé.

Électrocardiogramme

Un électrocardiogramme de repos, 18 dérivations (6 dérivations standards et 12 dérivations précordiales V1-V9 et V3r, V4r, Ve) doit toujours être réalisé devant une douleur thoracique suspecte d’une origine coronaire. L’ECG peut d’emblée orienter vers une autre cause : embolie pulmonaire, péricardite aiguë, cardiomyopathie. Il peut aussi présenter des anomalies en rapport avec un infarctus ancien, une hypertrophie ventriculaire ou certaines variantes de la normale. La comparaison avec un ECG antérieur est alors indispensable. [16]

Idéalement, l’ECG doit être réalisé pendant la douleur thoracique. La normalité de l’ECG est alors un bon indice de douleur non coronaire et ces patients ont un très faible risque.Dans un contexte clinique suspect, les indices électrocardiographiques les plus évocateurs d’un SCAssdST sont un sousdécalage du segment ST > 2 mm et/ou une négativation des ondes T dans plusieurs dérivations contiguës.

Si ces modifications apparaissent au cours d’une douleur thoracique pour disparaître à son arrêt, leur valeur diagnostique et pronostique est très élevée. De même, une négativation profonde des ondes T de V1 à V4 est évocatrice d’une lésion de l’interventriculaire antérieure.

En dehors de ces caractéristiques, le sous-décalage du segment ST ou la négativation des ondes T sont beaucoup moins spécifiques.

Si l’ECG est réalisé en l’absence de douleur, sa normalité reste un marqueur de faible risque mais ne permet aucunement d’exclure une origine coronaire. [17] Le risque associé à un ECG normal est plus faible que celui d’une inversion des ondes T. La valeur la plus élevée est liée à une inversion du segment ST.

Dans ce cas, le risque est d’autant plus élevé que le sousdécalage du segment ST est plus important et concerne plus de dérivations, traduisant l’étendue du territoire à risque.

L’ECG de repos reflète très mal la dynamique des SCAssdST.

En effet, la taille du thrombus et l’obstruction de la lumière artérielle fluctuent continuellement sans qu’il y ait nécessairement une traduction clinique. Les épisodes ischémiques asymptomatiques peuvent être détectés par une surveillance continue de l’ECG 12 dérivations. [18] La détection de plus de cinq de ces épisodes en 24 heures double le risque de survenue d’un événement grave (décès/infarctus du myocarde). [19] Dans le même esprit, les patients présentant des sus-décalages du segment ST non persistants, au plus quelques minutes, et régressifs spontanément ou sous trinitrine sont classés dans les SCAssdST. Leur risque est considéré comme très élevé.

Marqueurs biologiques de lésion myocardique

Lésion myocardique

Troponines et SCA

Les troponines occupent une place centrale dans la prise en charge médicale des SCA. Elles ont d’ailleurs contribué à en redéfinir le cadre. Troponines T et I apportent des informations pronostiques comparables.Au cours des syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST,les troponines désignent, dès qu’elles sont détectables et en proportion de leur concentration, un sousgroupe de patients à haut risque de mortalité et/ou de destruction myocardique étendue. [20]

Une méta-analyse récente indique un quadruplement du risque de décès ou d’infarctus du myocarde chez les patients dont la troponine est détectable. [21]

Ce risque est considérablement réduit par l’administration d’enoxaparine, d’anti-GP-IIbIIIa et/ou par une stratégie interventionnelle. [22]

Toute détection de troponine traduit une destruction myocardique.

L’excellente spécificité myocardique des isoformes cardiaques des troponines permet en effet de rapporter leur détection dans le sérum à une lésion myocardique.

De fait, la mesure des concentrations de troponine a permis d’identifier ces lésions dans de nombreuses pathologies non coronaires comme les péricardites aiguës, les dissections de l’aorte, l’embolie pulmonaire.

Ces augmentations de troponine sont rarement un marqueur indépendant de mortalité. La perte cellulaire qu’elles expriment, le plus souvent modeste, n’influe pas, par elle-même, sur le pronostic.

Le plus souvent, ces augmentations de troponine traduisent une agression spécialement sévère et/ou révèlent la présence d’une population de cardiomyocytes plus fragiles dont une fraction bascule à l’occasion de cette agression vers la mort cellulaire. On remarque aussi que la définition de l’infarctus du myocarde est maintenant étroitement liée à la détection de troponine. [23]

Cela a au moins deux conséquences. La première est l’augmentation automatique du nombre d’infarctus. La seconde est le développement d’une ambiguïté quant à la signification clinique de ce terme. [24] Même s’il existe toujours une relation entre les concentrations de troponine et le pronostic à court et à moyen termes, l’interprétation de ces concentrations n’est pas la même au cours des infarctus avec et sans sus-décalage du segment ST. Dans le premier, elles ne font qu’approcher a posteriori la quantité de myocarde détruite dans les suites d’une occlusion coronaire prolongée. Dans le second, elles indiquent d’abord un risque évolutif. Ce risque ne résulte pas de la destruction myocardique elle-même, souvent minime.

L’élévation des troponines indique une rupture de plaque compliquée d’un thrombus particulièrement instable, et/ou volumineux, facteur d’embolies multiples et à très haut risque d’occlusion complète de l’artère. [2]

Autres marqueurs de lésion myocardique

Parmi les autres marqueurs de lésion myocardique, la myoglobine et les créatines phosphokinase (CPK) sont peu spécifiques et n’ont pas d’application dans les SCAssdST. Les CK-MB ont une valeur pronostique mais leur intérêt est faible comparé à celui des troponines.

D’autres marqueurs sont en cours d’évaluation. Contrairement à la troponine, il ne s’agit pas de marqueurs de destruction cellulaire mais d’indicateurs de la plaque instable ou de l’ischémie cellulaire. La myéloperoxydase est une protéine synthétisée par les leucocytes des plaques athéromateuses instables. Elle pourrait contribuer à affiner la stratification du risque des patients dont la troponine est normale. [25] Une protéine peut-être plus prometteuse est l’albumine modifiée par l’ischémie. L’ischémie réduit la capacité de l’extrémité N-terminale de l’albumine de fixer les métaux et notamment le cobalt. Ceci est exploité pour doser cette albumine modifiée qui est un marqueur très sensible mais peu spécifique d’une ischémie myocardique. Elle aurait donc surtout une valeur d’exclusion. [26]

Inflammation et autres marqueurs biologiques

Plusieurs marqueurs biologiques de l’inflammation (CRP, interleukine 6 [IL-6]

et fibrinogène) sont peu spécifiques d’une maladie coronarienne aiguë et n’ont pas de valeur diagnostique.

Ils ont une valeur pronostique pour le moyen et long terme et permettent de mieux cerner le risque de décès et/ou d’infarctus. [27] Les causes de cette augmentation des marqueurs de l’inflammation restent hypothétiques. Elle paraît plus liée à l’étendue des lésions myocardiques qu’à l’étendue de la maladie athéroscléreuse ou au nombre de plaques rompues. [27]

Quelques travaux se sont intéressés avec des résultats controversés aux marqueurs de l’hémostase comme les protéines C ou S, le déficit en antithrombine, les D-dimères. [28]

Une augmentation du peptide natriurétique de type B (BNP) à l’admission est associée à une augmentation de la mortalité à court et long termes. [29]

En dehors de la CRP, aucun de ces marqueurs n’est actuellement exploité en pratique courante dans la stratification du risque des SCAssdST.

Tests de provocation de l’ischémie

Les recommandations des sociétés savantes [3] préconisent la réalisation de tests de provocation de l’ischémie chez des patients asymptomatiques sous traitement médical et sans critères de risque élevé. Il s’agit en fait de stratifier plus avant le risque d’un sous-groupe de patient déjà considéré comme à faible risque.Le stress au cours de ces tests correspond à un effort ou à l’administration de dobutamine. L’ischémie est détectée par l’ECG ou une technique d’imagerie cardiaque comme l’échocardiographie, la scintigraphie ou la résonance magnétique nucléaire. [30] La valeur prédictive négative de ces tests est excellente. [31] Négatifs selon des critères stricts, ils désignent en effet des patients avec un très faible risque de décès ou d’infarctus. [32] Leur valeur prédictive positive est en revanche assez faible (de l’ordre de 20 % à 45 % sans et avec imagerie).

Scores

Un score associe plusieurs éléments (cliniques, biologiques, électrocardiographiques) recueillis au cours de la prise en charge initiale d’un SCAssdST pour les combiner en une valeur numérique.

À cette valeur correspond une probabilité d’évènement défavorable, le plus souvent décès et/ou infarctus du myocarde.

Ces scores permettent une description relativement objective du risque d’un patient et de standardiser la prise en charge. Dans un domaine aussi hétérogène que les SCAssdST, cette approche est particulièrement intéressante.

Plusieurs scores ont été proposés pour stratifier le risque des SCAssdST. Les plus connus sont ceux dérivés des études TIMI, [33] PURSUIT, [34] de l’étude FRISC II [35] et le score PREDICT. [36] Un score particulièrement intéressant est celui issu du registre GRACE (Fig. 1). Le score GRACE a été établi à partir de la base de données du Global Registry of Acute Coronary Events (plus de 16 000 patients). [37] Il s’agit d’un registre international recrutant des patients adultes présentant un syndrome coronarien aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST. Ces patients consécutifs ne sont pas sélectionnés et reflètent donc assez bien la population générale des SCA d’un service d’accueil des urgences. La fiabilité du score est excellente et a été validée sur la base de données de l’étude GUSTO IIb. La valeur prédictive à 6 mois n’a pas été validée dans une population indépendante de celle du registre GRACE. [38]

Il n’existe pas non plus de validation prospective des attitudes thérapeutiques, notamment des anti-GP-IIbIIIa ou de la cardiologie interventionnelle, en fonction du niveau du score. Il faut ici insister sur les conditions d’utilisation de ces scores.

Elle ne doit se faire que chez des patients pour qui le diagnostic SCAssdST est posé. Ils ne doivent en aucun cas être utilisés comme aide au diagnostic de SCAssdST devant une douleur thoracique. Une telle attitude ne peut conduire qu’à des confusions dangereuses pour les patients.

Les scores, aussi complets et séduisants soient-ils, restent des outils assez simplistes. [39] Ils sont souvent élaborés à partir des données d’études contrôlées et sont donc limités par la sélection de la population initiale et les variables présentes dans la base de données de ces études. [40] La validité de ces scores est rarement vérifiée sur des cohortes de patients « tout-venant ».

Lorsque cela est réalisé, le résultat peut être assez décevant. [41]

Il convient donc pour la stratification du risque de ces patients d’associer au score les éléments pronostiques (par exemple l’insuffisance cardiaque ou le diabète) non pris en compte dans le score .

On peut conseiller d’utiliser et éventuellement d’adapter un score « classique » et d’établir parallèlement un registre pour vérifier que les probabilités d’évènements prédites par le score sont bien retrouvées dans la population du centre.

Traitements des Syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST en médecine d’urgence

En l’absence de traitement, le risque de décès à 1 mois des angors instables est de l’ordre de 5 à 10 %. L’évolution vers un infarctus le plus souvent sans sus-décalage du segment ST (NSTEMI) se fait pour 10 à 20 % des patient. [42] Avec l’aspirine ce risque est réduit de moitié. Il reste de 5 à 10 % pour la survenue d’un infarctus et 10 à 20 % pour la survenue d’un angor. La mortalité à court terme des infarctus sans susdécalage du segment ST est actuellement de l’ordre de 3-4 %, [43] deux fois plus faible que celle des infarctus avec susdécalage du segment ST. En revanche, à moyen et long terme, la mortalité des SCAssdST est classiquement assez élevée, environ 9 %. Des travaux récents retrouvent un taux d’évènements plus faible à moyen et long termes indiquant peut-être par là une influence favorable des stratégies thérapeutiques récentes. [44] Ces dernières reposent actuellement sur les antiagrégants plaquettaires, les antithrombines, les bêtabloquants et une utilisation assez large de la cardiologie interventionnelle.

Antiagrégants plaquettaires

Trois catégories d’antiagrégants plaquettaires sont actuellement utilisées dans le traitement des SCAssdST : l’aspirine, les thiénopyridines et les bloqueurs de la glycoprotéine IIbIIIa (les anti-GP-IIbIIIa).

Aspirine

L’acide acétylsalicylique bloque la formation du thromboxane A2. Les travaux dans l’angor instable comparant aspirine et placebo ont tous montré une réduction de mortalité et d’infarctus du myocarde. [45, 46] L’aspirine est à administrer dès la suspicion du diagnostic de SCAssdST. Les doses recommandées sont entre 160 mg et 325 mg/j, per os. La plupart des essais thérapeutiques validant les autres antiagrégants plaquettaires ont été réalisés chez des patients déjà traités par aspirine.

Thiénopyridines

Le clopidogrel (Plavix®) et son prédécesseur la ticlopidine, sont des thiénopyridines qui bloquent les récepteurs à l’ADP de façon irréversible donc pour la durée de vie de la plaquette.

L’étude CURE [47] est la principale étude des thiénopyridines dans les SCAssdST. Le clopidogrel à la dose de charge de 300 mg puis de 75 mg/j assure une réduction absolue de 0,9 % à 1 mois des décès cardiovasculaires, des infarctus du myocarde et des AVC et de 2,1 % après 9 mois de traitement. Ce bénéfice est observé aussi chez les patients traités par angioplastie coronaire (analyse en sous-groupe – étude PCI CURE). [48]

Le bénéfice du clopidogrel reste limité. Il n’a pas d’effet sur la mortalité totale comme d’ailleurs la plupart des traitements ou des stratégies étudiés chez des patients déjà traités par aspirine et héparine. Même modeste, son bénéfice est démontré et son excellente tolérance incite à le prescrire largement. La principale réserve concerne les patients qui doivent bénéficier d’un pontage coronaire. Chez ces patients, il est recommandé d’interrompre le clopidogrel au moins 5 jours avant la chirurgie pour limiter le risque hémorragique.

Anti-GP-IIbIIIa

La glycoprotéine IIbIIIa (GP-IIbIIIa) a été trouvée à une concentration élevée sur la face externe de la paroi des plaquettes.

Elle se comporte comme un récepteur qui fixe le fibrinogène et lie par son intermédiaire les plaquettes entre elles.

Deux types d’antagonistes de ces récepteurs existent : un anticorps monoclonal, l’abciximab (Reopro®) et deux molécules de synthèse l’une peptidique, l’eptifibatide (Integrilin®), l’autre non peptidique, le tirofiban (Agrastat®).

Le bénéfice de ces produits en termes de réduction de mortalité et d’infarctus reste modeste, environ 1 % à 1 mois, chez des patients non sélectionnés. Il est du même ordre que celui du clopidogrel. Ce bénéfice porte d’ailleurs surtout sur la réduction du risque d’infarctus et pas sur la mortalité.

L’effet clinique de ces produits n’est pas équivalent. L’abciximab n’apporte de bénéfice qu’aux patients traités par cardiologie interventionnelle. [49] Il n’est donc pas utilisé en dehors des salles de cathétérisme.

Le tirofiban (études PRISM et PRISM plus) et l’eptifibatide (étude PURSUIT) apportent un bénéfice à tous les patients avec un SCAssdST. Ces médicaments ont donc leur place dans tous les sites où les SCAssdST sont pris en charge.

Sur la base d’analyses de sous-groupes, rétrospectives, l’administration d’anti-GP-IIbIIIa semble offrir une réduction nette de la mortalité à trois catégories de patients : ceux avec une troponine positive, [50] les diabétiques [51] et ceux bénéficiant d’une angioplastie (étude PRISM). Ainsi pour les diabétiques, la réduction absolue de mortalité apportée par un anti-GP-IIbIIIa est de 1,6 % et de 2,8 % lorsqu’une angioplastie lui est associée. [51] Un traitement par anti-GP-IIbIIIa doit être systématiquement envisagé pour ces trois catégories de patients.

Anticoagulants

Les preuves de l’efficacité de l’héparine non fractionnée (HNF) dans le traitement des SCAssdST sont fragiles.

 Un bénéfice complémentaire par rapport à l’aspirine n’est pas formellement démontré. [52] De plus, une partie du bénéfice initial est perdue quelques jours après l’arrêt du traitement par un effet rebond. [45]

À l’inverse, le bénéfice des héparines de bas poids moléculaires (HBPM) est clairement établi. La daltéparine (étude FRISC) réduit significativement la mortalité et le risque d’infarctus (réduction absolue du risque : 3 % à 6 jours chez des patients déjà traités par aspirine). [53] Par la suite, quatre essais ont comparé les HBPM et l’HNF au cours des SCAssdST. [54-57] Leurs résultats peuvent être résumés ainsi :

• l’énoxaparine est la seule à démontrer une réduction absolue du risque de décès et d’infarctus (2,2 %) par rapport à l’HNF ;

• le traitement par HBPM ne doit pas dépasser quelques jours, au risque de voir son intérêt en termes de réduction des complications ischémiques effacé par les complications hémorragiques ;

• le bénéfice de l’énoxaparine et de la daltéparine est plus marqué chez les patients à haut risque, notamment ceux dont la troponine est augmentée. [58, 59]

En pratique, une HBPM doit être prescrite chez tous les patients traités pour un SCAssdST. [3] L’énoxaparine peut d’ailleurs être associée au tirofiban. [60] On rappelle cependant que les HBPM doivent être utilisées avec beaucoup de prudence chez les sujets âgés et sont contre-indiquées à dose curative chez les insuffisants rénaux.

Enfin, les antithrombines directs, hirudines et dérivés, ont bien sûr été évalués dans le traitement des SCAssdST. [43, 61]

Aucun bénéfice significatif par rapport à l’HNF n’est observé à 1 mois. [61] Ils n’ont pour l’instant pas d’application dans cette indication.

Cardiologie interventionnelle

La place de la cardiologie interventionnelle dans les syndromes coronariens aigus s’est clarifiée au cours de ces dernières années. Plusieurs études ont comparé une stratégie invasive systématique avec une stratégie orientée par une évaluation rigoureuse de l’ischémie.

Les travaux les plus anciens, [62, 63] c’est-à-dire avant l’ère des stents et des anti-GP-IIbIIIa, ne retrouvent pas de bénéfice de la stratégie invasive systématique. L’étude TIMI IIIB [64] est plutôt neutre et l’étude VANQWISH [62] est plutôt défavorable. Cependant, les sous-groupes à plus haut risque (âge > 65 ans, augmentation des CPK) semblent bénéficier de la stratégie invasive systématique.

Trois études relativement récentes cernent mieux les indications actuelles de la cardiologie interventionnelle. [65-67]

Toutes montrent que la stratégie invasive systématique apporte un bénéfice par rapport à une stratégie orientée par l’évaluation de l’ischémie. L’essentiel de ce bénéfice porte sur la réduction du nombre d’infarctus et de récidives ischémiques. Il n’y a pas d’effet sur la mortalité.

L’analyse rétrospective et en sous-groupes de l’effet du traitement en fonction de la stratification du risque montre que le bénéfice de la stratégie invasive systématique est particulièrement net dans les groupes de patients avec le risque le plus élevé. On observe ainsi une réduction absolue de la mortalité chez les patients qui ont une douleur de repos, [65] un sousdécalage plus marqué du segment ST, [22, 66] une augmentation des marqueurs biologiques comme la troponine, [22, 66] un score de risque plus élevé. [66, 67] Le niveau de risque oriente l’indication d’une coronarographie et son degré d’urgence.

Médicaments anti-ischémiques

On ne dispose pas

de données scientifiques validant formellement l’usage des bêtabloquants et des dérivés nitrés dans les syndromes coronariens aigus. La prescription des bêtabloquants repose donc sur des considérations physiopathologiques, l’expérience clinique, leur bénéfice démontré dans l’angor stable et l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST.

L’administration systématique d’un bêtabloquant est recommandée par les sociétés savantes. [3] On considère qu’il s’agit d’un effet de classe sans bénéfice particulier attaché à une molécule spécifique.

Les dérivés nitrés ne sont indiqués qu’en cas de récidives ischémiques, d’hypertension artérielle, d’insuffisance cardiaque congestive.

Les inhibiteurs calciques n’ont pas d’indication dans le traitement des syndromes coronariens aigus. [3]

Ils n’entraînent pas de réduction de la mortalité ou du risque d’infarctus. [68] Ils restent cependant utiles lorsqu’un angor spastique est bien documenté. Un effet protecteur du diltiazem lors des infarctus sans sus-décalage du segment ST est possible. [69]

Fibrinolytiques

Les fibrinolytiques ont été étudiés dans les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST. Ils ont été systématiquement associés à une surmortalité. [70] Ils doivent donc être considérés ici comme contre-indiqués.

Il faut cependant connaître une forme particulière d’infarctus du myocarde appelée « infarctus postérieurs ». Ils sont en relation avec une occlusion thrombotique de l’artère circonflexe.

Ils ne vont pas s’exprimer sur l’ECG par un sus-décalage évident du segment ST. On va les reconnaître à la présence d’un sous-décalage profond du segment ST dans les dérivations V1 à V3 avec pour le complexe QRS en V2, une grande onde R (aspect R/S>1). Les dérivations très latérales V7-V9 montrent alors parfois un sus-décalage du segment ST autorisant la thrombolyse.

Statines

Un traitement par statine pourrait réduire la taille des plaques d’athérosclérose et modifier leur composition. [71, 72]

Il permettrait une stabilisation, voire une régression, des plaques instables, riches en lipides. La relation entre la réduction de la charge lipidique et la réduction du risque clinique n’est cependant pas établie. L’étude MIRACL [73] a évalué l’administration d’une forte dose de statine (atorvastatine) 24-96 heures après l’admission pour un syndrome coronarien aigu. Elle montre une réduction absolue de 2,6 % du risque de décès, infarctus, accidents vasculaires cérébraux ischémiques à 4 mois. Ceci n’a pas été confirmé par une autre étude. [74] Il apparaît cependant raisonnable d’associer une statine au traitement initial des syndromes coronariens aigus. Ces médicaments exposent cependant au risque maintenant bien documenté de rhabdomyolyse.Ce risque est dépendant de la dose et est favorisé par l’association à certains médicaments (fibrates, amiodarone, anticalciques non dihydropyridine entre autres).

Conclusion

Compte tenu du pronostic très différent des différents syndromes coronariens aigus, leur prise en charge dans les services d’accueil des urgences doit suivre un ensemble de procédures définies a priori et consignées dans un protocole. Il est de la responsabilité des équipes d’urgence de construire ou d’adapter ce type de protocole en collaboration avec les cardiologues de leur hôpital. Ces protocoles définissent avec précision des catégories de patients en fonction de leur risque à court terme de décès et d’évolution vers un infarctus grave. Pour chacune de ces catégories, des stratégies thérapeutiques doivent être indiquées. À titre d’exemple (il ne s’agit en aucun cas d’une référence), un canevas est proposé dans la Figure 2.

Ces stratégies supposent l’organisation de liens étroits entre la médecine d’urgence et la cardiologie, liens dont les modalités doivent être aussi précisées.

Idéalement, l’application de ces protocoles et leur validité doivent être contrôlées par un registre. Les médecins urgentistes doivent veiller à la formation des intervenants à leur utilisation.

En médecine d’urgence, procéder ainsi évite des décisions arbitraires dans la gestion de ces patients,

facilite la formation continue et encadre des prescriptions médicamenteuses et des orientations thérapeutiques très coûteuses. Cela permet à la médecine d’urgence de gérer de façon autonome une pathologie dont la phase initiale de la prise en charge relève maintenant presque exclusivement de sa responsabilité.

“ Points essentiels • Les syndromes coronariens aigus sans sus-décalage du segment ST (SCAssdST) sont fréquents et graves avec globalement un risque de décès d’environ 5 % en période hospitalière. • Ils constituent une population très hétérogène en termes de risque de décès ou d’infarctus du myocarde. L’efficacité de certains traitements n’est nette que pour des niveaux élevés de risque. Classer ces patients en fonction de leur niveau de risque (stratification du risque) est indispensable pour ajuster leur prise en charge. • Cette stratification du risque intègre des critères cliniques, électrocardiographiques et biologiques. Les associer en un score facilite le travail du clinicien. • Cette stratification du risque ne doit jamais être appliquée à des patients présentant des symptômes qui ne sont pas formellement attribués à un syndrome coronarien aigu. • Le traitement des SCAssdST repose pour tous les patients sur l’aspirine, le clopidogrel, les héparines de bas poids moléculaires, les bêtabloquants et, dès que le risque n’est plus qualifié de « faible », sur les anti-GpIIbIIIa et la cardiologie interventionnelle. • Les SCAssdST sont un champ de recherche clinique très actif avec une évolution rapide des stratégies thérapeutiques. Des protocoles ou référentiels précis, adaptés aux moyens locaux, construits et acceptés par toute l’équipe médicale doivent guider la prise en charge de ces patients. Ces protocoles doivent être remis à jour au moins tous les ans.

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