Anesthésie en chirurgie abdominale de l’adulte par laparoscopie

Taysir Assistance.TNJ.-E. Bazin, P. Waleckx, K. Slim

Les techniques laparoscopiques ont révolutionné la chirurgie abdominale et entraîné une adaptation de la prise en charge anesthésique. Les modifications physiologiques générées par le pneumopéritoine sont minimes pour des pressions ne dépassant pas 12 mmHg, ce qui rend les contre-indications absolues rares.

Un très grand nombre d’interventions de chirurgie digestive peuvent maintenant être réalisées par laparoscopie mais l’avantage de celle-ci par rapport aux techniques conventionnelles n’est pas toujours évident et reste, pour un certain nombre d’indications, encore discuté. L’anesthésie générale est le plus souvent proposée avec intubation orotrachéale et ventilation contrôlée. Dans la période postopératoire, une analgésie multimodale, combinant l’administration intrapéritonéale d’anesthésiques locaux avec des opiacés et des anti-inflammatoires non stéroïdiens, est la technique analgésique de choix. L’utilisation des sétrons permet un bon traitement prophylactique des nausées et vomissements postopératoires qui sont relativement fréquents. Les interventions laparoscopiques pour traiter les reflux gastro-oesophagiens sont des interventions où le risque de complications est fréquent, notamment par perforation oesophagienne ou survenue de pneumothorax. Les principaux problèmes posés par la chirurgie colique sont liés à sa durée, avec un risque d’hypothermie, de diffusion du protoxyde d’azote et de complications liées à la position. La chirurgie laparoscopique est maintenant largement proposée aux patients obèses, notamment pour la chirurgie bariatrique.

Mots clés : Laparoscopie ; Pneumopéritoine ; Chirurgie abdominale ; Chirurgie bariatrique

Introduction

Depuis une quinzaine d’années, on assiste à un développement des techniques chirurgicales mini-invasives comme la chirurgie laparoscopique, notamment dans le domaine de la chirurgie digestive. La première cholécystectomie par voie laparoscopique a été décrite en 1987 par Philippe Mouret et la première série a été publiée par Périssat et al. en 1989. [1] La méthode laparoscopique s’est rapidement affirmée comme une alternative à la cholécystectomie par voie sous-costale et est maintenant la technique chirurgicale de référence.

La meilleure maîtrise des techniques laparoscopiques associée aux progrès de l’instrumentation a contribué à un élargissement des indications d’utilisation de la laparoscopie en chirurgie digestive. Cet essor concerne aussi bien la diversité des actes que la population à qui l’on peut les proposer. Néanmoins, bien souvent, ces techniques n’ont pas bénéficié de l’évaluation nécessaire. [2]

Les techniques chirurgicales par voie laparoscopique nécessitent l’insufflation intrapéritonéale de gaz carbonique (CO2) à travers une aiguille de Veress introduite par une petite incision sous-ombilicale. Le retentissement physiopathologique de cette insufflation et de cette augmentation de pression intrapéritonéale a été traité dans la question générale sur l’anesthésie pour chirurgie laparoscopique et n’est pas abordé dans cet exposé. [3]

Ce dernier ne s’attache qu’à rapporter les spécificités liées à chaque intervention chirurgicale abdominale réalisée par voie laparoscopique.

Cholécystectomie

Période peropératoire

Prise en charge anesthésique

Pour la cholécystectomie, la position est soit le décubitus dorsal avec proclive et inclinaison latérale gauche, et jambes écartées, soit le décubitus latéral gauche. La technique anesthésique recommandée pour la cholécystectomie par laparoscopie est l’anesthésie générale. De plus en plus, des études utilisant des techniques d’anesthésie péridurale ou rachidienne plus ou moins associées à une sédation sont décrites, notamment chez des patients insuffisants respiratoires. [1-7] Cependant, le niveau 

“ Mise au point Des indications chirurgicales variées. - Un très grand nombre d’interventions de chirurgie digestive peuvent maintenant être réalisées par laparoscopie. - L’avantage des techniques laparoscopiques par rapport aux techniques conventionnelles n’est pas toujours évident et reste, pour un certain nombre d’indications, encore discuté. - La laparoscopie est maintenant un standard pour la cholécystectomie. - Le bénéfice des techniques laparoscopiques pour les cures de hernie inguinale est loin d’être démontré. Le principal bénéfice serait une diminution des douleurs postopératoires. - Les interventions laparoscopiques pour traiter les reflux gastro-oesophagiens sont des interventions où le risque de complication est fréquent, notamment par perforation de l’estomac ou de l’oesophage, ou survenue de pneumothorax. - Toutes les interventions de chirurgie colorectale peuvent être réalisées par voie laparoscopique ou par voie laparo-assistée. - Le bénéfice, en termes de douleurs postopératoires des techniques laparoscopiques pour la chirurgie colique, est très limité. - La réhabilitation postopératoire et les complications bronchopulmonaires postopératoires seraient améliorées après technique laparoscopique. - L’obésité, longtemps considérée comme une contreindication relative à la chirurgie laparoscopique, est maintenant largement proposée aux patients obèses, notamment pour la chirurgie bariatrique.

d’analgésie souhaitable, les changements de position et l’inconfort lié à l’insufflation intrapéritonéale plaident, dans l’immense majorité des cas, en faveur de l’anesthésie générale.

L’intubation orotrachéale et la ventilation contrôlée sont généralement de règle pour diminuer l’augmentation de PaCO2 et pour éviter les perturbations ventilatoires liées au pneumopéritoine. [8] L’utilisation d’une pression positive expiratoire de 5 cmH2O améliore l’oxygénation. [9] Le masque laryngé a été utilisé au cours de la chirurgie laparoscopique gynécologique où il a été montré qu’il n’existait pas d’augmentation de reflux.

Cela ne peut être extrapolé à la chirurgie sus-mésocolique où il existe un risque certain de régurgitation passive du contenu gastrique. De plus, la ventilation mécanique est souvent médiocre avec un masque laryngé classique. [10] En revanche, le masque laryngé ProSeal™ permettrait des conditions de ventilation meilleures, [10] qui pourraient même être équivalentes à l’intubation endotrachéale. [11] La curarisation est généralement utile et le choix de la molécule varie selon la durée attendue du geste. L’utilisation d’antagonistes doit tenir compte des risques accrus de nausées et vomissements postopératoires par rapport à ceux d’une curarisation résiduelle. [12]

Il a été montré qu’une augmentation de 12 à 16 % de la ventilation/min permettait de maintenir une PaCO2 proche des valeurs avant l’insufflation [13] et que la pression partielle de CO2 dans l’air expiré en fin d’expiration (ETCO2) était une approximation assez bonne de la PaCO2 chez les patients sains devant bénéficier d’une cholécystectomie par voie laparoscopique.

En revanche, chez les patients présentant une pathologie cardiopulmonaire, cette relation entre PaCO2 et ETCO2 n’est plus valable. [14] Une évaluation préopératoire de la fonction pulmonaire montre qu’une diminution du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) et de la capacité vitale est un bon indice de survenue d’hypercapnie au cours de la cholécystectomie. [15] L’apparition d’une hypercapnie avec acidose respiratoire implique de diminuer les pressions d’insufflation du pneumopéritoine et éventuellement de convertir la laparoscopie en laparotomie.

L’utilisation du protoxyde d’azote au cours de la cholécystectomie laparoscopique a été controversée du fait du risque de diffusion du N2O dans la lumière intestinale et la cavité péritonéale. [16] Taylor et al. ont étudié l’incidence de l’utilisation du protoxyde d’azote au cours de la cholécystectomie laparoscopique. [17] Les conditions opératoires étaient identiques au bout de 70 à 80 minutes d’intervention, qu’il y ait utilisation ou non de protoxyde d’azote. En particulier, la distension intestinale n’était pas augmentée, et le chirurgien était incapable de distinguer les patients qui recevaient du protoxyde d’azote de ceux qui recevaient de l’air.

Classiquement, l’utilisation de morphiniques peut s’accompagner d’un spasme du sphincter d’Oddi pouvant gêner l’interprétation des cholangiographies peropératoires. Aucune étude s’intéressant à ce phénomène au cours de la chirurgie de la vésicule par laparoscopie n’a été publiée à ce jour.

“ Conduite à tenir Prise en charge anesthésique. - L’anesthésie générale est le plus souvent proposée. - Certaines études ont montré la possibilité de réaliser des cholécystectomies par voie laparoscopique sous anesthésie péridurale, notamment chez les patients insuffisants respiratoires. - L’intubation orotrachéale et la ventilation contrôlée sont de règle pour limiter l’hypercapnie. - L’utilisation d’un masque laryngé pour les interventions sus-mésocoliques n’est pas validée, et ne permet pas d’assurer une ventilation suffisante. - Les patients présentant une pathologie cardiovasculaire ou respiratoire sont plus sujets à l’hypercapnie. - Aucun argument ne justifie l’abstention de l’utilisation du protoxyde d’azote au cours de la laparoscopie. - Une pression intrapéritonéale supérieure à 15 mmHg et un proclive important peuvent entraîner des perturbations hémodynamiques, notamment par diminution du retour veineux importante.

Complications

Des complications peuvent survenir au cours de la cholécystectomie par laparoscopie. L’incidence du risque de lésions vasculaires lors de l’introduction des trocarts a été évaluée à 0,06 % et semble diminuer avec l’expérience chirurgicale. [18]

L’hémorragie peut être liée à l’introduction directe des trocarts dans les gros vaisseaux intra-abdominaux ou par lésion de la vascularisation pariétale. Une plaie de l’artère cystique ou hépatique peut occasionner des saignements importants au cours de la cholécystectomie. Ces saignements peuvent être rétropéritonéaux, ce qui rend alors leur diagnostic plus difficile et ce dernier peut parfois être retardé sur des signes hémodynamiques. [19] Une hémorragie incontrôlable impose la conversion immédiate en laparotomie. Des perforations d’organes creux, des lésions hépatiques ou spléniques ou des lacérations mésentériques ont aussi été décrites. La non-reconnaissance d’une de ces complications en peropératoire peut conduire à un retard diagnostique et à une morbidité et une mortalité importantes.

Des embolies gazeuses au CO2 seraient fréquentes lorsque l’on monitore les patients avec une échocardiographie transoesophagienne peropératoire, [20] mais ces passages de CO2 ne s’accompagnent généralement pas de modifications significatives des paramètres ventilatoires et hémodynamiques. Le mécanisme de ces embolies gazeuses peut être soit une insufflation directe du CO2 par l’aiguille de Veress, soit une pénétration du gaz par une plaie vasculaire pariétale ou hépatique lors de la dissection de la vésicule. [21] Des embolies paradoxales par un foramen ovale ouvert ont été décrites au cours des cholécystectomies. [22]

Une diffusion du CO2 extrapéritonéal, notamment au niveau sous-cutané, peut se produire dans environ 0,4 à 2 % des cas.

Cette diffusion s’accompagne généralement d’une augmentation  de la réabsorption de CO2 et donc de l’ETCO2. [23] Ces emphysèmes sous-cutanés ne requièrent généralement aucune thérapeutique particulière et se résorbent rapidement après exsufflation du pneumopéritoine. [24] Des pneumothorax peuvent survenir au cours de la cholécystectomie laparoscopique, soit au moment de l’introduction de l’aiguille de Veress, soit lors de l’insufflation de CO2, soit enfin lors de la dissection de la vésicule. [25] Ces pneumothorax peuvent être suffocants [26] et pourraient être dus à des defects diaphragmatiques congénitaux.

La révélation clinique de ces pneumothorax est variable, allant de la simple augmentation de pressions de ventilation au collapsus cardiovasculaire dramatique. Une diminution de l’amplitude des complexes QRS dans toutes les dérivations de l’électrocardiogramme (ECG) peut être un signe révélateur précoce de la survenue d’un pneumothorax. [27] Lorsque le retentissement clinique est minime, l’abstention thérapeutique doit être de rigueur, le CO2 étant très rapidement réabsorbé à partir de la cavité pleurale. [27] Des pneumomédiastins et des pneumopéricardes ont aussi été décrits. Là encore, en l’absence de signe clinique de gravité, une simple surveillance suffit. [26]

Alternatives au pneumopéritoine

Une technique de suspension mécanique pariétale a été décrite afin de permettre d’éviter l’insufflation de CO2 et l’augmentation de pression intrapéritonéale. Avec cette méthode, la pression intrapéritonéale est maintenue entre 1 et 4 mmHg et l’insufflation ne mobilise que de petits volumes.

Koivusalo et al. ont démontré des modifications minimes au niveau hémodynamique, pulmonaire, rénal et neuroendocrinien lors de l’utilisation de cette suspension pariétale. [28-31] D’autres techniques de suspension montrent les mêmes résultats. [31]

Cependant, la vision chirurgicale est moins bonne et nécessite une très grande expérience, ce qui réduit la diffusion de telles techniques.

Période postopératoire

Analgésie

Bien que la chirurgie laparoscopique s’accompagne d’un traumatisme chirurgical moins important, des douleurs postopératoires sont fréquentes. L’effet analgésique de l’instillation intrapéritonéale d’anesthésiques locaux après cholécystectomie laparoscopique, est controversé. Certaines études retrouvent un effet analgésique puissant alors que d’autres ne retrouvent aucun effet. Pasqualucci et al. retrouvent un effet très bénéfique de l’instillation sous-diaphragmatique de 20 ml de bupivacaïne à 0,5 % au début et à la fin de la chirurgie. [32] Une infiltration par des anesthésiques locaux des sites d’incision des trocarts, ainsi qu’une administration péritonéale réduisent de façon significative la douleur pariétale, les nausées postopératoires précoces et la consommation de morphine, mais n’ont pas d’effet sur la douleur viscérale et la douleur projetée au niveau de l’épaule après cholécystectomie. 

Joris et al. observent que la douleur viscérale est la plus importante après cholécystectomie laparoscopique et n’est pas diminuée par l’administration intrapéritonéale de 80 ml de bupivacaïne à 0,125 %. [34] Sur une méta-analyse, il semble exister un léger effet en faveur de l’injection intrapéritonéale d’anesthésiques locaux. En revanche, aucun argument ne permet d’affirmer l’intérêt de l’infiltration au niveau des trocarts. [35] Une analgésie multimodale combinant des opiacés, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’administration d’anesthésiques locaux semble être la plus efficace, permettant de diminuer la quantité d’opiacés et les effets secondaires. Des administrations itératives de ropivacaïne 0,5 % au travers d’un cathéter placé dans le lit vésiculaire se sont montrées particulièrement efficaces. [36] En ce qui concerne l’utilisation des antiinflammatoires, une injection préopératoire de 40 mg de parecoxib suivie d’une prise orale de 40 mg de valdecoxib réduit la consommation d’opiacé et procure une meilleure analgésie qu’un placebo. [37]

Le réchauffement du CO2 insufflé n’a pas d’incidence sur la diminution des douleurs postopératoires. [38]

Nausées et vomissements

Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) sont une complication fréquente de la chirurgie laparoscopique avec une incidence rapportée qui peut aller jusqu’à 48 %. La réduction des doses d’opiacés par une analgésie multimodale semble être efficace pour diminuer l’incidence des nauséesvomissements.

L’application du protoxyde d’azote comme agent favorisant les nausées-vomissements après cholécystectomie laparoscopique reste controversée. Taylor et al. ne retrouvent pas de différence dans l’incidence des NVPO entre le groupe recevant du protoxyde d’azote et celui recevant un mélange d’air-oxygène [17] alors que deux méta-analyses [39, 40] montrent un net effet de réduction des NVPO en l’absence de protoxyde d’azote au cours de l’anesthésie générale en dehors de la laparoscopie. L’utilisation du propofol comme agent d’entretien dans la cholécystectomie permet de réduire les NVPO. [41]

L’utilisation des antagonistes des récepteurs 5HT3, comme l’ondansétron, a été montrée efficace dans la prophylaxie des nausées-vomissements après cholécystectomie laparoscopique. [42] Le ramosétron (non commercialisé en France) semble plus efficace que le granisétron pendant les 48 premières heures après cholécystectomie laparoscopique. [43] L’administration d’ondansétron à la fin de la chirurgie serait plus efficace que son administration immédiatement avant l’induction. [44]

Fonction respiratoire

Dans la période postopératoire, le retentissement ventilatoire de la laparoscopie après cholécystectomie est moins important qu’après laparotomie avec une diminution des complications respiratoires. [45-47] Il existe cependant une dysfonction diaphragmatique qui peut durer 24 heures en postopératoire. [48, 49] Cette dysfonction est probablement en rapport avec des afférences nerveuses du lit vésiculaire. [48]

Thrombose veineuse

Même si l’augmentation de pression intrapéritonéale due au pneumopéritoine a été décrite comme un facteur favorisant la thrombose veineuse profonde, l’incidence d’embolie pulmonaire grave après cholécystectomie laparoscopique (0,016 %) [50] est inférieure à celle observée après chirurgie par laparotomie (0,8 %). [51] Cela pourrait être expliqué par la reprise de la déambulation beaucoup plus précoce après chirurgie laparoscopique.

Cure de hernie inguinale et de reflux gastro-oesophagien

Cure de hernie inguinale

Le bénéfice d’une technique laparoscopique pour la cure de hernie inguinale est beaucoup moins clair que pour les autres techniques chirurgicales intra-abdominales et la réalisation de cure de hernie inguinale par voie laparoscopique est très débattue. L’argument en faveur d’une technique laparoscopique est un réveil beaucoup moins douloureux, surtout en cas de hernie récidivante et bilatérale. [52-54]

Deux techniques chirurgicales peuvent être utilisées : [55] la réparation par une prothèse transabdominale prépéritonéale (TAPP) nécessite un pneumopéritoine standard et une technique totalement extrapéritonéale (TEP).

Un ballon est utilisé pour créer un espace de travail extrapéritonéal qui est ensuite maintenu par une insufflation de CO2. L’insufflation de CO2 en prépéritonéal s’accompagne d’une résorption plus importante et donc d’un risque accru d’hypercapnie. La position est généralement le décubitus dorsal avec un ou les deux bras le long du corps (Fig. 1). La comparaison avec des techniques non laparoscopiques est difficile car celles-ci sont généralement réalisées sous anesthésie locale ou locorégionale.

Cependant, il semble qu’avec les techniques laparoscopiques la reprise du travail soit plus précoce. [54] Les complications chirurgicales par technique laparoscopique sont plus fréquentes que par technique classique. [56] Les cures de hernie inguinale sous laparoscopie sont en France quasiment toujours réalisées sous anesthésie générale avec intubation, [57] ce qui peut être mal supporté par certains patients. [58] Certaines études comportant un faible nombre de malades rapportent l’utilisation d’une rachianesthésie ou d’une anesthésie locale. [59, 60] Une suspension pariétale a pu être utilisée pour éviter les douleurs scapulaires liées à l’irritation diaphragmatique. [59]

En tout état de cause, un essai récent ne retrouve aucun avantage aux techniques laparoscopiques dans la cure de hernie inguinale. [61]

Cure de reflux gastro-oesophagien

L’intervention de Nissen est la plus utilisée par voie laparoscopique pour traiter le reflux gastro-oesophagien. [62]

Au cours de cette intervention, dans certaines équipes, la mise en place de bougies intra-oesophagiennes, qui permettent de conserver une lumière oesophagienne suffisante pour éviter des dysphagies, sera réalisée par les anesthésistes.

La technique de cure de reflux gastro-oesophagien par voie laparoscopique reste une intervention grevée de nombreuses complications et qui nécessite une expérience chirurgicale importante. [63] Les complications les plus fréquentes sont les perforations de l’estomac ou de l’oesophage qui peuvent être catastrophiques avec un taux de mortalité rapporté de 26 %. [64] Ces perforations peuvent survenir soit lors de la mobilisation de l’estomac, soit lors du passage des bougies.

La prise en charge de ces patients est plus complexe que pour d’autres techniques laparoscopiques. Lors de l’induction, le risque d’inhalation du contenu gastrique doit être pris en compte. Des épisodes d’hypotension artérielle et d’hypoxie surviennent plus fréquemment que lors d’autres gestes par voie laparoscopique, [65] ce qui pourrait être dû à une augmentation des pressions pleurale et médiastinale. L’incidence des pneumothorax est plus élevée lors des interventions sur la jonction gastro-oesophagienne. Ils sont généralement peu importants et ne nécessitent pas obligatoirement de drainage thoracique en absence de retentissement clinique. [63, 66] L’intervention nécessite un proclive important qui peut entraîner des modifications hémodynamiques majeures avec une réduction importante du retour veineux.

Chirurgie colorectale et  laparoscopique

de l’obèse

Chirurgie colorectale

Toutes les interventions de chirurgie colorectale peuvent être réalisées par voie laparoscopique. La chirurgie colorectale par coelioscopie est réalisée par quelques équipes en France depuis une décennie mais son développement et sa diffusion sont moins spectaculaires que pour d’autres interventions comme la cholécystectomie, la cure de hernie ou la cure de reflux gastrooesophagien.

Cela est probablement dû à sa relative complexité et surtout à la publication, dès le début des années 1990, de cas de disséminations néoplasiques au niveau de la cicatrice des trocarts. La chirurgie colique par voie laparoscopique présente certaines difficultés spécifiques. [67] La pièce de colectomie est volumineuse contrairement à la vésicule biliaire ou aux glandes surrénales et, de plus, colonisée par de très nombreuses bactéries malgré une préparation et une antibioprophylaxie. En outre, la colectomie impose une anastomose. Les résections coliques peuvent être totalement réalisées par voie laparoscopique ou aidées par laparoscopie. Dans ce cas, la dissection est réalisée par voie laparoscopique, et la résection et l’anastomose par une minilaparotomie.

Certaines études ne montrent aucune différence lorsque l’on compare la chirurgie laparoscopique et des minilaparotomies pour résection colique. [68] Pour l’anesthésiste, la chirurgie colorectale par voie laparoscopique ne présente pas réellement de très grande particularité par rapport aux autres techniques laparoscopiques (Fig. 2) et les problèmes sont les conséquences du pneumopéritoine et des positions parfois extrêmes demandées par le chirurgien ainsi que la durée, souvent dépendante du chirurgien et de sa courbe d’apprentissage.

Les implications de cette chirurgie laparoscopique de longue durée sont essentiellement des problèmes de position et d’hypothermie.

Le retentissement peropératoire au niveau hémodynamique respiratoire ou même rénal ne pose pas de réel problème compte tenu des pressions d’insufflation intrapéritonéaleactuellement utilisées par les chirurgiens. Le « plus » à prendre en compte est le bénéfice que le patient peut espérer d’une technique laparoscopique motivant ainsi l’ensemble de l’équipe à réaliser un tel geste.

Les avantages le plus souvent évoqués de la chirurgie coelioscopique sont le meilleur confort postopératoire, les moindres complications pariétales et pulmonaires et la moindre immunodépression postopératoire. La diminution de la douleur après chirurgie laparoscopique est toujours mise en avant dans les études non randomisées. Ce bénéfice est moins évident quandon analyse des essais randomisés. Certaines études ne retrouvent aucune différence de douleur après une laparotomie ou après une laparoscopie. [69, 70] D’autres études objectivent réellement une moindre douleur après laparoscopie. [71, 72] En fait, dans ces deux dernières études, la différence entre les deux groupes est extrêmement faible ; moins de 20 mm sur l’échelle visuelle analogique (EVA) ou des différences de consommation journalière de morphine de l’ordre de 10 mg. Une anesthésie péridurale thoracique améliore significativement l’analgésie postopératoire par rapport à une administration autocontrôlée de morphine, sans pour autant réduire la durée d’hospitalisation. [73] Des études retrouvent une reprise du transit plus rapide d’un jour après laparoscopie [74, 75] alors que d’autres ne retrouvent aucune différence. [76, 77] Deux études prospectives, incluant respectivement 500 et 1 143 malades consécutifs, [78, 79] observent une moindre incidence des complications bronchopulmonaires après chirurgie colique par laparoscopie.

Par ailleurs, le grand âge n’est pas une contre-indication à la réalisation d’une chirurgie colique par laparoscopie. [80-83] Au total, les avantages potentiels pour le patient (hormis les avantages esthétiques non négligeables pour des patients jeunes) ne sont pas prouvés. [80, 82] Il faut dire que la chirurgie conventionnelle elle-même est devenue moins invasive.

Chirurgie laparoscopique de l’obèse

Autrefois, l’obésité était considérée comme une contreindication relative à la réalisation d’une chirurgie par voie laparoscopique en gynécologie notamment en raison de la morbidité associée à l’obésité, des difficultés d’insertion de l’aiguille de Veress et de mobilisation des instruments de laparoscopie, de l’accumulation de graisse dans l’épiploon gênant la visualisation chirurgicale.

Malgré les conséquences respiratoires de l’obésité, le patient obèse semble supporter relativement bien l’insufflation du pneumopéritoine. Dumont et al. ont étudié le retentissement respiratoire [84] et hémodynamique [85] du pneumopéritoine au cours de gastroplasties par laparoscopie chez 15 patients obèses morbides. Ils retrouvent, pour une insufflation péritonéale de 2,26 kPa, une diminution de 31 % de la compliance respiratoire et une augmentation de 17 et 32 % des pressions de crête et de plateau des voies respiratoires pour un volume courant constant.

Une hypercapnie est observée, mais il n’existe pas de modification de l’oxygénation. Les compliances pulmonaires et les pressions d’insufflation retournent à la normale après l’exsufflation du pneumopéritoine, et la tolérance semble excellente. Le proclive important nécessaire à la réalisation de l’intervention (Fig. 3) est particulièrement bien toléré chez l’obèse. [86]

En postopératoire, les patients obèses nécessitent moins d’analgésie, déambulent plus rapidement et leur séjour hospitalier est plus court après chirurgie laparoscopique. [87, 88] La fonction respiratoire postopératoire est beaucoup moins altérée après bypass gastrique par voie laparoscopique par rapport à une laparotomie dans une population présentant un index de masse corporelle (IMC) entre 40 et 60 kg m–2. [89]

Ces expériences, relativement encourageantes de réalisation de chirurgie laparoscopique chez l’obèse ne doivent cependant pas faire oublier que les changements de position (Trendelenburg surtout et, à un moindre degré, proclive) sont mal tolérés chez l’obèse, que l’hypercapnie majore les troubles du rythme déjà fréquents chez ce type de patients et qu’une augmentation de la pression intrapéritonéale peut être responsable d’instabilités hémodynamiques en peropératoire. [90] L’augmentation de pression intraabdominale chez l’obèse majore la stase veineuse, diminue le débit sanguin dans la veine porte, diminue le débit urinaire et augmente les pressions des voies respiratoires. [90]

Au total, les obèses morbides bénéficient nettement des avantages postopératoires de la chirurgie laparoscopique mais nécessitent une prise en charge adaptée. [90-92]

Urgences abdominales

L’exploration laparoscopique de la cavité péritonéale en cas d’indications chirurgicales en urgence semble être une technique de choix. [93] La laporoscopie a été proposée pour le traitement des perforations coliques, [94] des ulcères perforés, [95] dans les traumatismes pénétrants de l’abdomen, [96] dans les traumatismes de la rate. [97] Pour l’appendicectomie, l’utilisation de la laparoscopie s’est grandement développée. [98] Cependant, l’intérêt de cette technique par rapport à une incision classique semble être relativement faible, [99] sauf peut-être chez la femme en période d’activité génitale [100] et le vieillard [101] où l’aide au diagnostic est importante. Dans toutes ces indications, il faut toujours avoir en tête la très mauvaise tolérance de l’augmentation de pression intrapéritonéale en cas d’hypovolémie [102] et le risque majeur de régurgitation imposant l’utilisation systématique de l’intubation et d’une induction à séquence rapide.

Conclusion

Les techniques laparoscopiques ont révolutionné la chirurgie abdominale et imposé une adaptation de la prise en charge anesthésique. Les modifications physiologiques générées par le pneumopéritoine sont minimes pour des pressions ne dépassant pas 12 mmHg. Les contre-indications absolues sont maintenant rares, et les patients les plus fragiles semblent être ceux qui peuvent au mieux bénéficier des avantages postopératoires d’une chirurgie moins « agressive ». L’absence de douleurs et de nausées et vomissements dans la période postopératoire est essentielle pour une sortie rapide du patient et les choix anesthésiques sont primordiaux pour concourir au succès d’une prise en charge optimale.

“ Points essentiels - Les modifications physiologiques générées par le pneumopéritoine sont minimes pour des pressions ne dépassant pas 12 mmHg. - Les contre-indications absolues sont rares. - L’anesthésie générale est le plus souvent proposée. - L’intubation orotrachéale et la ventilation contrôlée sont de règle. - Aucun argument ne justifie l’abstention de l’utilisation du protoxyde d’azote au cours de la laparoscopie. - Une analgésie multimodale, combinant l’administration d’anesthésiques locaux avec des opiacés et des anti-inflammatoires non stéroïdiens, est la technique d’analgésie postopératoire de choix. - L’utilisation des sétrons permet un bon traitement prophylactique des nausées et vomissements postopératoires qui sont relativement fréquents. - Les principaux problèmes posés par la chirurgie laparoscopique de longue durée sont l’hypothermie, la diffusion du protoxyde d’azote dans le pneumopéritoine et les complications liées à la position. - La réhabilitation postopératoire est meilleure après technique laparoscopique. - L’insufflation du pneumopéritoine n’entraîne pas de grandes perturbations hémodynamiques et respiratoires chez le patient obèse.

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