Anesthésie pour chirurgie du cancer de l’oesophage
Taysir Assistance.TNÉric Roland : Praticien hospitalier.
Laurent Jacob : Professeur des Universités.
Service d’anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.
Résumé. – La chirurgie du cancer de l’oesophage reste grevée d’une morbidité et d’une mortalité périopératoires élevées qui justifient une sélection stricte des candidats à cette chirurgie et des équipes médicochirurgicales entraînées. La connaissance des facteurs de risque liés au terrain et au traitement aide à cette sélection. L’oesophagectomie pour cancer est une indication de l’anesthésie générale combinée à l’analgésie locorégionale médullaire peropératoire et postopératoire. L’objectif principal des soins périopératoires est la prévention des complications respiratoires. Cette prévention repose sur une restriction de l’apport hydrosodé pendant la période postopératoire précoce, une réduction de la durée de ventilation mécanique par une extubation précoce, une prévention de l’inhalation trachéale par l’aspiration prolongée de la plastie digestive et enfin une amélioration de la mécanique ventilatoire par la kinésithérapie respiratoire, la mobilisation précoce et l’analgésie locorégionale.
La chirurgie des lésions bénignes est suivie d’une faible morbidité si l’on excepte la chirurgie des perforations oesophagiennes. Elle a beaucoup bénéficié des progrès de la chirurgie vidéoendoscopique. Le principal but de l’anesthésie est de prévenir l’inhalation pendant l’induction.
Mots-clés : anesthésie, cancer oesophagien, lésion bénigne oesophagienne Chirurgie et son retentissement
Chirurgie et son retentissement
INDICATIONS OPÉRATOIRES
La chirurgie reste le traitement de référence pour les petites tumeurs inférieures à 2 cm sans extension ganglionnaire ni métastatique (T1 ou T2, N0, M0) chez les patients en bon état général (recommandations de la Fondation de cancérologie digestive, 1997).
Le pourcentage de patients chez qui une chirurgie à visée curative peut être envisagée est relativement faible : de 10 à 20 % des cas [39].
Elle permet une survie à 5 ans de 25 % en moyenne [83]. Les résultats sont améliorés si le cancer est très superficiel : la survie à 5 ans est alors de 60 à 80 %. Mais le traitement chirurgical n’est plus le seul traitement. La radiochimiothérapie exclusive donne les mêmes résultats en matière de survie. Enfin, dans les formes avancées, la chirurgie palliative n’a plus sa place et la radiochimiothérapie est devenue le traitement de référence.
DIFFÉRENTS PRINCIPES D’INTERVENTION
La technique chirurgicale standard est l’oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage ganglionnaire (médiastinal et coronaire) et plastie gastrique. La chirurgie est effectuée en un seul temps opératoire. En fait, l’importance de l’étendue de l’oesophagectomie et des résections ganglionnaires est très controversée, de même que les voies d’abord chirurgicales qui en découlent.
L’oesophagectomie standard peut se limiter à l’exérèse de l’oesophage et des tissus mous immédiatement adjacents. Mais de nombreux auteurs recommandent l’oesophagectomie en bloc qui réalise une exérèse à distance de la paroi oesophagienne emmenant les tissus non vitaux de tout le médiastin postérieur [20].
Les techniques de résection ganglionnaire vont de la résection limitée aux ganglions présents dans les tissus périoesophagiens, à la résection la plus radicale des trois champs ganglionnaires abdominaux, thoraciques et cervicaux ; la dissection médiastinale se subdivisant en curage standard, étendu ou total, selon que le curage associe les groupes lymphatiques médiastinaux para-aortiques, parabronchiques et paraoesophagiens, paratrachéaux et laryngés droits, paratrachéaux et laryngés gauches [20].
Le transplant digestif est le plus souvent gastrique, très rarement colique lorsque l’estomac est indisponible. La position du transplant est le plus souvent postérieure dans le lit oesophagien mais parfois rétrosternale, nécessitant alors la création d’un trajet de tunnellisation par décollement.
VOIES D’ABORD ET TECHNIQUES CHIRURGICALES: Les deux techniques chirurgicales le plus fréquemment pratiquées sont l’oesophagectomie transhiatale et l’oesophagectomie subtotale par voie transthoracique droite.
L’oesophagectomie transhiatale, sans thoracotomie, se fait à l’aveugle. Elle enlève l’oesophage abdominothoracique par une laparotomie et une cervicotomie gauche. L’anastomose du transplant digestif et de l’oesophage cervical restant est extrathoracique .
L’oesophagectomie subtota le du tiers inférieur utilise le plus souvent la voie transthoracique droite : une thoracotomie droite est associée à une laparotomie (intervention d’Ivor Lewis ou de Lewis-Santy) . La thoracophrénotomie gauche est moins souvent utilisée (intervention de Sweet) . L’anastomose du transplant gastrique et de l’oesophage thoracique restant est située dans le lit oesophagien.
Enfin, l’oesophagectomie par voie thoracique droite peut être associée à une laparotomie et une cervicotomie droite ou gauche pour réaliser une anastomose gastro-oesophagienne extrathoracique dans la région cervicale. Le transplant digestif interposé peut être en position rétrosternale (intervention d’Akiyama) ou dans le lit oesophagien (intervention de Mac Keown) .
PLACE DE L’ENDOSCOPIE CHIRURGICALE [36]
La place de l’endoscopie dans l’oesphagectomie reste limitée. Le bénéfice de la chirurgie endoscopique, développée pour diminuer les complications postopératoires, n’a pas été démontré. Les techniques de dissection endoscopique de l’oesophage et de reconstruction sont très variées. On décrit :
– la dissection oesophagienne thoracoscopique ou par médiastinoscopie à travers une cervicotomie associée à une ascension conventionnelle de l’estomac par laparotomie ;
– la gastroplastie laparoscopique combinée à une oesophagectomie par thoracotomie ou par thoracoscopie ;
– enfin, l’oesophagectomie transhiatale laparoscopique. Les techniques endoscopiques sont parfois proposées en début d’intervention pour mieux évaluer le stade tumoral de la maladie cancéreuse.
À PART : CANCER DE L’OESOPHAGE CERVICAL
Le traitement chirurgical est rarement effectué car ces lésions s’accompagnent souvent d’un envahissement locorégional. L’oesophagectomie peut être, soit segmentaire, soit totale et réalisée alors par une triple voie d’abord. Elle peut être associée à une pharyngectomie et une laryngectomie totale (oeso-pharyngolaryngectomie totale) qui enlèvent parfois la thyroïde et les glandes parathyroïdes.
RETENTISSEMENT DE LA CHIRURGIE DU CANCER DE L’OESOPHAGE
Les études expérimentales du retentissement de l’oesophagectomie ont très tôt montré un retentissement pulmonaire marqué, notamment quand l’oesophagectomie s’associe à un curage lymphatique médiastinal extensif [45]. Les études chez l’homme ont montré un retentissement pulmonaire, cardiovasculaire, biologique et immunologique.
Retentissement pulmonaire
Comme toutes les chirurgies abdominales majeures, les voies d’abord abdominothoracique et abdominale perturbent la mécanique ventilatoire en entraînant une réduction de volume pulmonaire et s’accompagnent d’une dysfonction diaphragmatique postopératoire. Le syndrome restrictif postopératoire est majeur pendant la première semaine, quel que soit le type d’incision [11]. Les valeurs de la capacité vitale sont égales à 40 % des valeurs préopératoires. Elles se normalisent très progressivement et se stabilisent à 70 %, 1 mois après l’intervention [69]. L’hypoxémie est majeure les premiers jours postopératoires ; elle est liée à des troubles de ventilation-perfusion. Les valeurs de la pression partielle en oxygène (PaO2) sont égales à 60-70 % de leur valeur préopératoire et elles ne se normalisent qu’au bout de 1 semaine [11]. Plusieurs autres perturbations sont spécifiques à la chirurgie de l’oesophage.
La protection des voies aériennes supérieures est transitoirement altérée chez plus de la moitié des malades ayant subi une anastomose cervicale gastro-oesophagienne en dehors de toute atteinte du nerf récurrent. Ces troubles de la déglutition sont liés à une élévation incomplète du larynx détectable au-delà du dixième jour. Ils sont responsables d’inhalations et de micro-inhalations trachéobronchiques [42]. Les mesures de prévention de l’inhalation telles que l’aspiration continue systématique du transplant gastrique et la position proclive sont essentielles pour diminuer la fréquence des complications pulmonaires [57].
Le curage lymphatique médiastinal nécessite une dissection péritrachéale et/ou péribronchique. Cette dissection est responsable de lésions de dénervation et de dévascularisation de l’arbre aérien.
La lésion du nerf vague pulmonaire est responsable d’une augmentation de la perméabilité capillaire du lit vasculaire pulmonaire et d’une accumulation de l’eau pulmonaire interstitielle [49].
Les lésions associées des voies lymphatiques s’accompagnent d’une réduction du drainage des liquides interstitiels pulmonaires, aggravant le phénomène d’oedème interstitiel. Pendant la dissection péritrachéale du curage médiastinal extensif, le flux sanguin trachéal peut être réduit de moitié. Cette réduction partielle de la vascularisation peut s’accompagner de lésions ischémiques postopératoires de la muqueuse trachéale [41].
Enfin, les lésions du nerf vague et la réduction des débits respiratoires réduisent le réflexe de toux. La dépression de ce réflexe est corrélée à la fréquence des complications respiratoires.
L’importance de ce retentissement pulmonaire a été pendant longtemps un argument à la ventilation postopératoire systématique et prolongée. Cette attitude est actuellement remise en question.
Retentissement cardiovasculaire
Le traumatisme médiastinal et cervical des nerfs sympathiques et parasympathiques cardiaques pendant l’oesophagectomie altère le contrôle neurovégétatif de la fréquence cardiaque. Le phénomène persiste plusieurs semaines et rend compte de la fréquence des tachycardies sinusales et des troubles rythmiques postopératoires de cette chirurgie. L’utilisation préventive de la digoxine n’en diminue pas la fréquence de survenue [2, 58].
La présence dans le médiastin d’un transplant gastrique dilatable peut compromettre le débit cardiaque postopératoire en altérant le remplissage des cavités cardiaques droites ou gauches [78].
La résection en bloc de l’oesophage emporte le canal thoracique et peut s’accompagner, dans de rares cas, d’un déficit hydrique majeur lié à la création de collections lymphatiques rétropéritonéales. Une expansion volémique importante peut s’imposer en cas de choc hypovolémique [46].
Retentissement immunologique et biologique
L’oesophagectomie s’accompagne d’une diminution marquée et durable (au moins 1 semaine) de l’immunité cellulaire.
Cette immunodépression est associée à une phase hyperinflammatoire précoce [66, 97]. La durée du syndrome de réponse inflammatoire systémique se prolonge fréquemment au-delà du troisième jour postopératoire. Cette durée prolongée n’est pas un facteur prédictif d’infection postopératoire.
L’oesophagectomie est une chirurgie majeure qui provoque une libération très importante de cytokines pro-inflammatoires et de médiateurs témoins de l’intensité du stress chirurgical. Ces cytokines, en provoquant une activation des polynucléaires neutrophiles, seraient à l’origine, chez certains malades, de lésions diffuses d’organes et expliqueraient la fréquence des complications pulmonaires et la survenue d’une dysfonction myocardique transitoire. Le dosage de marqueurs de l’inflammation tels que le tumor necrosis factor, l’interleukine (IL)1 ou l’IL6, pourrait être un outil utile de dépistage pré- et postopératoire des complications pulmonaires [56, 87].
Pour diminuer les complications postopératoires, des mesures pharmacologiques qui atténuent le retentissement biologique et immunologique de l’intervention ont été proposées (érythropoïétine, corticoïdes, facteur de croissance médullaire) sans que l’on puisse faire encore de recommandations [66].
Évaluation préopératoire
L’oesophagectomie pour cancer est grevée de lourdes morbidité et mortalité postopératoires. Selon les équipes, la mortalité à 30 jours varie entre 2 et plus de 25 % avec une moyenne à 10 % [27]. La morbidité postopératoire varie entre 35 % et plus de 50 %. La connaissance des facteurs de risque de morbidité et de mortalité permet de mieux sélectionner les candidats à la chirurgie. La réduction du taux de mortalité postopératoire passe par une sélection des malades qui doivent présenter une réserve physiologique adéquate pour supporter une intervention lourde et des suites postopératoires potentiellement compliquées et prolongées [8].
FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU TERRAIN
L’état physiologique du malade est un facteur de risque essentiel.
Fonction respiratoire
L’insuffisance respiratoire est un facteur de risque significatif de la survenue de toutes les complications, en particulier des complications respiratoires majeures qui sont la principale cause de décès postopératoire [34, 62, 65]. La fréquence de ces complications a été corrélée avec divers paramètres préopératoires. Ce sont :
– la diminution de la capacité vitale [8] ;
– la diminution de la PaO2 [8, 105] ;
– un volume expiratoire maximal-seconde inférieur à 1 L ou à 70 % de la valeur théorique [27, 63, 65] ;
– une réduction conjointe de la PaO2 et de la capacité vitale [8].
Mais aucun de ces paramètres ne permet à lui seul de prédire de façon formelle la survenue de ces complications.
Le syndrome obstructif sévère n’est pas en soi une contre-indication absolue à l’oesophagectomie par voie transhiatale. Cependant, sur ce terrain, le grand âge augmente très significativement le taux de complications majeures et la mortalité postopératoire [67].
Le tabagisme est un facteur de risque significatif de complications respiratoires postopératoires, même en l’absence de pathologie respiratoire. Un sevrage de 8 semaines restaure la clairance mucociliaire et diminue le risque [23].
L’évaluation se fait donc avant tout sur les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Parce que le pronostic postopératoire est fortement influencé par l’état respiratoire du malade, une évaluation objective préopératoire de routine (spirométrie et mesure des gaz du sang) est recommandée avant une oesophagectomie. Le bénéfice d’un éventuel traitement préparatoire peut être évalué par la répétition de la spirométrie.
Fonction cardiaque
La morbidité cardiovasculaire est deux fois moins importante que la morbidité respiratoire. Cependant, la mortalité postopératoire de l’oesophagectomie est corrélée à un index de risque cardiaque élevé [7], à la classification New York Heart Association [27] ou à l’existence d’une maladie coronaire avec diminution du débit cardiaque. De plus, la survenue fréquente chez le sujet âgé de troubles du rythme postopératoires s’associe à une augmentation de la mortalité et de la durée de séjour en unité de soins intensifs [2].
Fonction hépatique
L’intoxication alcoolique chronique est souvent un facteur qui diminue l’adhésion aux soins périopératoires. C’est surtout un facteur de dysfonction hépatique.
La dysfonction hépatique liée à une cirrhose du foie est un facteur de risque significatif de mortalité postopératoire [8, 96]. Elle favorise les complications pulmonaires graves [8, 76] et l’ascite postopératoire.
Cette ascite s’accompagne souvent d’un épanchement pleural dont le contrôle est difficile. Un taux de prothrombine inférieur ou égal à 60 % est un facteur de risque prédictif de décès postopératoire [10].
Le test respiratoire à l’aminopyrine évalue la fonction du cytochrome P450. Il a été proposé pour apprécier l’augmentation du risque de décès postopératoire, même en l’absence de cirrhose avancée [8].
Ainsi, la cirrhose du foie décompensée est une contre-indication à cette intervention dans de nombreux centres. L’hépatite aiguë est une contre-indication temporaire. Le risque opératoire serait acceptable si le taux de prothrombine est supérieur à 60 % et si le malade est classé Child A [10, 96].
Fonction rénale
La dysfonction rénale préopératoire est rarement décrite dans les études mais c’est un facteur de risque significatif d’insuffisance rénale postopératoire [105].
Performance physique globale
Une performance physique globale diminuée est un facteur significatif de mortalité souvent rapporté dans la chirurgie de résection par voie thoracoabdominale droite. Elle peut être appréciée par des échelles cliniques de performance [27] ou un test d’effort [65].
Un effort de 80 watts non soutenu est jugé incompatible avec une telle voie d’abord [65].
Fonctions cognitives
L’altération des fonctions cognitives est un facteur de risque significatif de complications pulmonaires postopératoires. La noncoopération aux soins postopératoires (analgésie et kinésithérapie respiratoire) est un facteur de risque [16].
Grand âge
L’augmentation de l’espérance de vie explique que la proportion des malades âgés de plus de 70 ans opérés d’un cancer de l’oesophage augmente ; elle peut représenter 14 % d’une population d’opérés [101].
Pendant longtemps, le grand âge a été un facteur de risque significatif de mortalité postopératoire [27, 65, 81]. Mais l’amélioration de la prise en charge périopératoire a nettement diminué celle-ci de 10 à 1,4 % [8, 53, 60, 101]. La fréquence des complications médicales postopératoires, en particulier pulmonaires et cardiaques, reste cependant plus élevée par rapport à une population témoin plus jeune [1, 2, 34, 60, 63, 81]. Sur ce terrain, les dysfonctions rénale, pulmonaire et cardiaque sont fréquentes. L’âge favorise l’hypoxie postopératoire et prolonge la durée de la ventilation postopératoire [105]. Chez les malades porteurs d’une maladie pulmonaire cliniquement symptomatique, c’est surtout chez les sujets âgés que l’on observe une surmortalité par complications pulmonaires [65, 67].
Au total, l’ensemble des auteurs s’accorde pourtant pour considérer comme acceptable la morbidité du traitement chirurgical, au vu de la gravité de la maladie et de par les résultats obtenus : la durée de survie à 5 ans de la population âgée est identique à celle de sujets plus jeunes [1, 53, 60]. Les auteurs conseillent de privilégier les voies d’abord unique (l’oesophagectomie par voie transhiatale et la thoraco-phréno-laparotomie gauche élective) et les doubles équipes pour limiter la durée de l’intervention. [53, 60, 84]. Ils soulignent l’importance sur ce terrain de la qualité de la kinésithérapie, de l’analgésie et du recours précoce au drainage bronchique par un fibroscope souple. À ces conditions, le grand âge n’est pas en soi une contre-indication à l’intervention, surtout si la sélection tient compte de l’âge physiologique.
Dénutrition
La dénutrition sévère décuple la mortalité postopératoire. La dénutrition altère l’immunité, la cicatrisation, la fonction respiratoire, et augmente l’incidence des complications infectieuses et des fuites anastomotiques [86]. Une perte de plus de 20 % du poids corporel est souvent considérée comme une contre-indication à cette chirurgie majeure.
Scores de risque
Certaines équipes proposent l’utilisation de scores de risque composés pour évaluer prospectivement le risque postopératoire du malade. Ces outils permettent de diminuer la morbidité et la mortalité globales en affinant la sélection des patients candidats à la chirurgie et en adaptant le type d’intervention au terrain : les voies d’abord unique sont à privilégier chez les sujets à réserve physiologique limitée [8, 27, 113]. Les algorithmes utilisés privilégient les critères cliniques avec, au premier plan, l’état général et la performance physique [8, 113].
FACTEURS DE RISQUE LIÉS AU TRAITEMENT MÉDICOCHIRURGICAL
Expérience des équipes
La mortalité est inférieure à 5 % dans les séries provenant de centres spécialisés réalisant un nombre élevé d’interventions [9]. L’expérience du chirurgien diminue fortement la mortalité et la morbidité postopératoires [8, 47, 71, 94] sans modifier la fréquence des fuites anastomotiques [71]. La longueur de l’intervention, l’importance du saignement peropératoire et la nécessité de transfusion peropératoire qui en découle sont des facteurs significatifs de risque qui sont diminués par l’expérience [47, 63, 94].
Siège et stade de la tumeur
La mortalité et la morbidité postopératoires sont plus élevées dans les tumeurs du tiers moyen et du tiers supérieur de l’oesophage [39].
Ces localisations nécessitent un curage ganglionnaire médiastinal et une manipulation pulmonaire plus longue qui augmentent la fréquence des troubles de la déglutition et des complications pulmonaires postopératoires [25].
Le stade évolutif de la tumeur (stades III et IV) et la résection palliative sont des facteurs qui ont été liés à une surmortalité postopératoire par complications respiratoires [63, 76]. Mais ce point n’est pas toujours retrouvé [8].
Voie d’abord et étendue de l’oesophagectomie
La morbidité et la mortalité postopératoires des deux voies d’abord chirurgicales les plus utilisées, la voie transhiatale et la voie transthoracique droite, ont été comparées. L’ensemble des travaux ne détecte pas de différence dans la morbidité postopératoire, mais la voie transthoracique présente une tendance à une mortalité plus élevée, probablement en raison de la gravité du sepsis secondaire aux fistules médiastinales [83]. Cette mortalité accrue incite à renforcer la sélection des candidats à la chirurgie par une telle voie.
L’oesophagectomie en bloc associée à un curage extensif des trois champs ganglionnaires s’accompagne d’une fréquence élevée de complications respiratoires graves et de paralysies récurrentielles postopératoires [79].
Traitement néoadjuvant préopératoire
Le traitement néoadjuvant, quand il est proposé, repose préférentiellement sur l’association radiothérapie-chimiothérapie.
Selon les protocoles utilisés, la toxicité du traitement adjuvant augmente les infections pulmonaires et la mortalité postopératoire en favorisant l’insuffisance respiratoire aiguë, l’infection médiastinale et le sepsis [14, 89]. Le taux de suppuration de paroi peut être majoré. Les modifications histologiques dans le médiastin postérieur secondaires au traitement peuvent modifier les repères chirurgicaux et rendre la dissection difficile et plus hémorragique [20, 48].
Transfusion homologue
La chirurgie de l’oesophage est moyennement hémorragique. Le saignement est plus élevé en cas d’abord transthoracique. La transfusion homologue diminue la survie à court terme de certains malades après oesophagectomie pour cancer et augmente la fréquence des complications infectieuses postopératoires proportionnellement au volume de la transfusion [21, 24, 47, 59, 63, 109]. Les équipes qui ont inclus un programme de transfusion autologue dans la prise en charge du patient ont réduit de 30 à 70 % les besoins en transfusion homologue et ont constaté une diminution des complications infectieuses postopératoires, en particulier pulmonaires [30, 59].
Prise en charge préopératoire
pour la chirurgie de l’oesophage
INFORMATION DU PATIENT
L’information du malade est obligatoire dans le cadre du consentement éclairé. Elle porte sur la nature du monitorage peropératoire, la stratégie d’analgésie postopératoire, le séjour en unité de soins intensifs pour la surveillance postopératoire.
KINÉSITHÉRAPIE RESPIRATOIRE PRÉOPÉRATOIRE
L’information préopératoire auprès du malade de la dysfonction pulmonaire postopératoire consécutive à l’opération est fondamentale. Il doit avoir compris les exercices respiratoires que le kinésithérapeute va lui imposer en postopératoire et l’importance de sa coopération. Il a été démontré que l’éducation et la kinésithérapie respiratoire préopératoire systématique diminuaient l’incidence des complications pulmonaires postopératoires de la chirurgie abdominale majeure et des troubles ventilatoires de la chirurgie thoracique [26, 80]. Cet effet est renforcé chez les sujets à risque tels que les sujets âgés. La spirométrie incitative par son travail inspiratoire peut être proposée pour améliorer les volumes pulmonaires et l’entraînement musculaire. La bonne compréhension de son fonctionnement est l’élément clé de son efficacité [23].
Une prise en charge par un kinésithérapeute doit donc être organisée, même en l’absence d’antécédents bronchopulmonaires.
Pour les malades porteurs d’une maladie bronchopulmonaire symptomatique, une préparation préopératoire complémentaire doit être envisagée et peut demander plusieurs jours. Selon le terrain, elle peut majorer un traitement bronchodilatateur, recourir aux antibiotiques et aux anti-inflammatoires et renforcer les séances de drainage bronchique [23].
NUTRITION PRÉOPÉRATOIRE
La plupart des patients candidats à la chirurgie du cancer de l’oesophage sont peu ou modérément dénutris car la dénutrition avérée est synonyme d’évolution tumorale et donc d’inextirpabilité [22]. Chez les malades peu dénutris, il n’existe pas de preuve que la nutrition améliore les suites postopératoires. Les bénéfices potentiels de la nutrition parentérale (NPT) sur l’évolution postopératoire sont si faibles qu’ils ne justifient pas le coût de ce traitement et les complications septiques potentielles [90]. La nutrition préopératoire systématique n’est pas indiquée comme le précisent les recommandations de la conférence de consensus de la Société française d’anesthésie et de réanimation [111].
En revanche, chez les malades dénutris, la NPT réduit la mortalité et les complications postopératoires de l’oesophagectomie quand elle est administrée 7 à 10 jours avant l’intervention. La voie entérale doit être préférée quand elle est possible [90]. Cette nutrition préopératoire est d’autant plus efficace dans la réduction de la mortalité postopératoire que la réponse nutritionnelle est positive [111].
RETENTISSEMENT DU TRAITEMENT NÉOADJUVANT
L’association à la chirurgie d’un traitement néoadjuvant dans le cadre d’un protocole s’explique par la médiocrité des résultats du traitement chirurgical seul. Son efficacité sur la survie reste actuellement encore à démontrer, mais il augmente le pourcentage de résécabilité [14].
Les protocoles de traitement associent une radiothérapie faible dose à une chimiothérapie. Le plus souvent, la chimiothérapie associe du cisplatine (CDDPt, Cysplatylt) et du 5-fluorouracil (Efudixt,Fluorouracilet) dont la toxicité secondaire doit être systématiquement recherchée. Outre leur toxicité médullaire, le cisplatine est responsable de myocardiopathie, de cholestase, d’insuffisance rénale aiguë et le 5 fluorouracil peut entraîner spasme coronarien et myocardiopathie.
Les malades qui ont subi une radiochimiothérapie préopératoire doivent être réévalués soigneusement avant l’oesophagectomie.
L’ionogramme sanguin évalue la fonction rénale. La numérationformule sanguine (NFS) recherche une lymphopénie ou une leuconeutropénie qui sont des facteurs de risque aggravant de l’infection pulmonaire. La fonction globale du ventricule gauche doit être évaluée par une échographie cardiaque.
Un intervalle de 2 à 4 semaines est recommandé entre la fin du traitement et l’intervention pour prévenir la mortalité chirurgicale liée à la myélosuppression [14].
ANTIBIOPROPHYLAXIE
La chirurgie d’exérèse du cancer de l’oesophage avec rétablissement de la continuité digestive peut être considérée comme une chirurgie propre contaminée. Elle a pour cible les germes de la flore oesophagienne, gastrique et oropharyngée. L’oesophage possède une flore peu importante, presque identique à la flore salivaire : elle est riche en germes anaérobies et en streptocoques. La flore gastrique est très faible à jeun. Le contenu de l’oesophage ou de l’estomac devient de type fécal en cas de lésion cancéreuse obstructive. Les recommandations les plus récentes préconisent l’utilisation de céfazoline 2 g en préopératoire avec des réinjections de 1 g si la durée de l’intervention est supérieure à 4 heures [68]. En cas d’allergie, elles proposent le recours à la clindamycine 600 mg, qui doit être réadministrée à la même dose si l’intervention dure plus de 4 heures, en association à la Gentallinet 2 à 3 mg/kg. L’utilisation d’un transplant colique impose le recours à une des molécules recommandées dans la chirurgie colorectale (céfotétan, céfoxitine).
RÉALISATION DE L’ANALGÉSIE MÉDULLAIRE
Quand une analgésie périmédullaire ou spinale est prévue, la pose du cathéter péridural ou l’injection intrathécale d’opioïde est réalisée avant l’induction de l’anesthésie. La coopération du malade est ainsi entière pour détecter un traumatisme nerveux.
MONITORAGE
En sus du monitorage standard, sont recommandés la canulation de l’artère radiale pour surveiller la pression artérielle en continu et dépister les variations hémodynamiques particulières de cette chirurgie, le sondage vésical pour dépister une dysfonction rénale et prévenir la rétention urinaire très fréquente après l’analgésie médullaire. Un cathétérisme de la veine cave supérieure peut être utile comme voie de remplissage mais ne fournit pas de renseignements sur l’état de la volémie ; en effet, l’existence d’un troisième secteur médiastinal secondaire à l’oesophagectomie et la présence de la plastie digestive provoquent une baisse de la compliance des vaisseaux médiastinaux et des cavités cardiaques, source de surestimation des pressions [75].
INSTALLATION
L’intervention de Lewis-Santy débute par une laparotomie puis une thoracotomie droite en décubitus latéral gauche. L’oesophagectomie transhiatale est réalisée en décubitus dorsal, le bras gauche le long du corps, un billot est placé sous les épaules. La thoracophrénotomie gauche est pratiquée en décubitus latéral droit. L’oesophagectomie selon l’intervention de Mac Keown et d’Akiyama débute par une thoracotomie droite et se poursuit par une laparotomie et une cervicotomie en décubitus dorsal.
ANESTHÉSIE
Anesthésie générale
L’anesthésie générale a pour objectif une analgésie et une curarisation profonde. L’utilisation des halogénés, en particulier de l’isoflurane, se justifie par leur effet d’élévation du débit mésentérique des transplants digestifs iléocoliques [50]. L’anesthésie utilisant de fortes doses de fentanyl permet une réduction des taux plasmatiques de cortisol et de cytokines pro-inflammatoires, une augmentation des synthèses protéiques, une amélioration du bilan azoté pendant la période postopératoire [112]. Mais cette technique ne permet pas une extubation précoce et un sevrage rapide de la ventilation.
La chirurgie particulièrement agressive de l’oesophagectomie est une bonne indication de l’anesthésie générale combinée à l’anesthésie périmédullaire qui a des avantages analgésiques et extraanalgésiques.
Cette technique permet une épargne en médicaments anesthésiques et une extubation précoce qui est un des buts actuellement recherchés pour limiter les complications respiratoires.
Elle pourrait diminuer le stress chirurgical et améliorer les suites postopératoires. Elle a l’avantage théorique d’améliorer le pronostic fonctionnel du transplant digestif [15, 38, 49, 54, 104].
L’administration de bupivacaïne 0,5 % à travers un cathéter péridural thoracique avant l’induction d’une anesthésie générale a été utilisée conjointement à la titration peropératoire de bupivacaïne 0,5 % pour limiter les réponses hémodynamiques au stress chirurgical. En limitant la quantité de morphiniques utilisée en peropératoire, cette technique permet d’augmenter la proportion de patients extubés sur table [54].
L’administration combinée de bupivacaïne 0,25 % et de sufentanil par voie péridurale thoracique générale permet de diminuer par deux les concentrations inspirées d’isoflurane et de ne pas réinjecter de sufentanil après l’induction de l’anesthésie générale. La dose d’induction est de 10 à 15 mL de bupivacaïne 0,25 % associée à 20 à 30 μg de sufentanil. L’entretien de l’analgésie se fait par une administration continue d’un mélange de bupivacaïne à 0,175 % et de sufentanil 1 μg/mL à un débit de 5 mL/h. Cette technique associée en postopératoire à une analgésie péridurale (APD) thoracique autocontrôlée permet une extubation plus précoce et une amélioration des suites postopératoires [15].
Cependant, aucun bénéfice clinique n’a pu être mis en évidence lorsque le fentanyl est utilisé seul par voie péridurale thoracique.
Comparée à l’injection intraveineuse de fentanyl, l’administration péridurale répétée de fentanyl en bolus de 2 μg/kg ne diminue pas la consommation totale intraopératoire de propofol pour un profil hémodynamique identique. Les doses de fentanyl utilisées sont les mêmes, quelle que soit la voie d’administration. De plus, on ne constate pas de diminution du stress chirurgical et de la réponse métabolique à la chirurgie oesophagienne puisque les taux peropératoires de cortisol, de noradrénaline et d’adrénaline sont les mêmes [38].
La combinaison anesthésie générale et administration de morphine intrathécale sans conservateur a été évaluée dans la chirurgie thoracique. Une injection intrathécale de 12 μg/kg de morphine utilisée dans le cadre de l’analgésie postopératoire permet de diminuer les besoins peropératoires en halogénés et en morphiniques dès la première heure qui suit [19].
Le bloc sympathique thoracique de l’anesthésie péridurale utilisant un anesthésique local a la possibilité théorique de reproduire transitoirement l’effet de la sympathectomie thoracique droite expérimentale. Celle-ci augmente le flux sanguin du transplant digestif gastrique que la vagotomie diminue fortement lors de l’oesophagectomie [49]. L’anesthésie péridurale pourrait être un facteur d’amélioration du pronostic fonctionnel des transplants digestifs.
Contrôle des voies aériennes
L’oesophagectomie impose l’intubation trachéale et la ventilation contrôlée. Lors de l’oesophagectomie transthoracique qui nécessite une thoracotomie droite ou gauche, la ventilation contrôlée bipulmonaire est possible. Mais elle peut réduire l’exposition chirurgicale qui est alors compensée par l’extension de la cicatrice de thoracotomie. Or, l’épargne des muscles de la paroi thoracique permet de moins amputer le volume pulmonaire postopératoire [69].
La pose d’une sonde d’intubation sélective gauche est réalisée quand une ventilation unipulmonaire (VUP) est indiquée pendant le temps thoracique de l’oesophagectomie. Les buts de la VUP sont d’obtenir une excellente exposition chirurgicale pendant la thoracotomie droite ou gauche, de permettre une lymphadénectomie étendue au médiastin supérieur, de réaliser la mobilisation thoracoscopique de l’oesophage. Un collapsus incomplet est un obstacle réel à l’oesophagectomie sous thoracoscopie. Deux études randomisées ont étudié l’impact de la VUP sur les suites postopératoires. La baisse de la PaO2 liée au shunt pendant la VUP est transitoire et disparaît dès la reprise de la ventilation bipulmonaire sans retentir sur les paramètres respiratoires jusqu’au troisième jour postopératoire.
Ainsi, la VUP ne majore pas le taux de complications pulmonaires postopératoires [52, 95].
Dans le cadre du cancer oesophagien cervical, si une laryngectomie est programmée, une trachéotomie est réalisée en début d’intervention et une sonde de Montandon permet la ventilation peropératoire. Une canule de trachéotomie est posée en fin d’intervention.
Il est recommandé de dégonfler partiellement le ballonnet bronchique ou trachéal des sondes d’intubation quand le site chirurgical de dissection de l’oesophage est proche du ballonnet. On diminue ainsi le risque de plaie de la paroi postérieure trachéale ou bronchique lors de la dissection [28].
Mode ventilatoire
La ventilation à volume contrôlé est la règle. Pendant la VUP, un mode pression contrôlé peut diminuer les pressions des voies aériennes. La jet ventilation à haute fréquence a été proposée pendant la phase de dissection transthoracique oesophagienne. Elle permet par rapport à la VUP de diminuer les épisodes hypoxiques sévères et les pressions de travail sans compromettre l’exposition chirurgicale [103]. La ventilation utilisant une positive end expiratory pressure doit être employée avec prudence. Elle est responsable d’une diminution importante du débit mésentérique des plasties iléocoliques rétrosternales [51].
Apports liquidiens
Pour prévenir l’oedème pulmonaire interstitiel, l’apport liquidien doit être restreint, surtout quand un curage lymphatique médiastinal est réalisé. Cette restriction hydrique est poursuivie jusqu’au troisième jour postopératoire [13].
La transfusion homologue devrait être limitée car elle est suspectée d’augmenter la fréquence des complications infectieuses postopératoires.
Extubation
Pendant longtemps, la ventilation mécanique prolongée supérieure à 24 heures a semblé la mesure la plus efficace pour prévenir les complications respiratoires postopératoires. Elle est encore préconisée par certains auteurs [52]. Cependant, les études récentes insistent sur l’intérêt de réduire la durée de la ventilation postopératoire. L’extubation précoce réduit la morbidité et la mortalité liées au maintien trop systématique d’une intubation et d’une ventilation artificielle. Elle réduit aussi la durée de séjour en unité de soins intensifs.
Elle est réalisée quelques heures après la sortie du bloc opératoire quand les critères suivants d’extubation sont réunis : absence d’antécédents cardiovasculaires et bronchopulmonaires, absence d’incidents respiratoires peropératoires, absence de difficultés chirurgicales, présence d’une décurarisation complète, réchauffement adéquat, radiographie thoracique normale. L’extubation précoce est un objectif qui est réalisable dans la majorité des cas, grâce à la combinaison de l’anesthésie générale et médullaire, et grâce à une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire [13, 17, 64].
Cependant, la question de l’heure de l’extubation reste controversée puisque l’étude randomisée la plus récente confirme l’amélioration des suites postopératoires dans l’oesophagectomie transhiatale en cas d’extubation précoce mais note une augmentation de la mortalité après l’oesophagectomie transthoracique [7].
Complications peropératoires
Retentissement cardiovasculaire
Les manipulations chirurgicales dans le thorax peuvent s’accompagner de variations hémodynamiques transitoires mais majeures qui font toute la particularité de cette chirurgie. La dissection oesophagienne, la réalisation du tunnel rétrosternal ou l’ascension de la plastie oesophagienne dans le médiastin antérieur ou postérieur peuvent comprimer la veine cave inférieure ou les cavités cardiaques droites, diminuant le retour veineux et l’éjection ventriculaire. Une baisse de la pression artérielle moyenne et du débit cardiaque, chiffrée à 46 % des valeurs de base, peut survenir chaque fois que le chirurgien entre sa main dans le thorax, spécialement au cours de l’oesophagectomie transhiatale [18, 110]. Cette hypotension s’associe à une élévation de la pression capillaire pulmonaire. La prévention des variations hémodynamiques au cours de ces manipulations passe par une compensation précise des pertes et une expansion volémique modérée avant la réalisation de ces manoeuvres, car l’hypovolémie est un facteur favorisant. Leur traitement repose sur une étroite coopération entre les équipes anesthésique et chirurgicale pour interrompre ces manoeuvres en cas de besoin [110].
Des troubles du rythme ventriculaire à type d’extrasystoles ventriculaires peuvent également survenir pendant les manipulations médiastinales ; elles disparaissent dès le retrait de la main du chirurgien [110].
L’hémopéricarde traumatique, consécutif à la dissection de l’oesophage, est une cause très rare d’hypotension périopératoire par tamponnade cardiaque.
Hémorragie peropératoire
Un saignement modéré d’origine médiastinale est la règle pendant l’oesophagectomie transhiatale et/ou la réalisation du tunnel rétrosternal. Il est lié au saignement de petits vaisseaux médiastinaux non accessibles à une hémostase chirurgicale. Le saignement moyen d’une oesophagectomie transhiatale est estimé entre 500 et 800 mL. Au cours de l’oesophagectomie transthoracique, le saignement moyen est plus élevé.
Un saignement médiastinal brutal et abondant doit faire craindre une plaie de la crosse de la veine azygos ou de l’aorte. Cette complication rare se voit particulièrement au cours de l’oesophagectomie par voie transhiatale ou par technique vidéoendoscopique. Elle impose de convertir rapidement l’intervention en thoracotomie.
Le saignement intra-abdominal est possible et secondaire à un traumatisme splénique.
L’importance du saignement peropératoire est un facteur prédictif de mort périopératoire et de complications infectieuses pulmonaires : la limitation du saignement est un des facteurs qui diminuent la mortalité postopératoire [27, 109].
Plaie de l’arbre trachéobronchique
C’est une complication rare mais qui pose un problème peropératoire difficile. La plaie de la partie postérieure de la trachée ou de la bronche souche gauche est surtout décrite lors de la dissection de l’oesophage thoracique à l’aveugle par voie transhiatale et cervicale. Mais elle peut se rencontrer pendant une oesophagectomie en bloc associée à un curage ganglionnaire extensif qui dissèque la trachée.
Les facteurs de risque de plaie trachéale sont une tumeur du tiers supérieur de l’oesophage, les antécédents d’irradiation préopératoire, l’extension antérieure de la tumeur qui explique que beaucoup de cas cliniques surviennent dans un contexte d’oeso-pharyngo-laryngectomie, un gonflement excessif du ballonnet de la sonde d’intubation.
Une déchirure trachéale est responsable d’emphysème sous-cutané, de pneumothorax sous tension et doit être évoquée devant des difficultés de ventilation ou une hypotension inexpliquée.
La plaie est responsable d’une perte plus ou moins importante de gaz insufflé et le mode de ventilation doit alors assurer une ventilation alvéolaire adéquate pendant le temps de réparation chirurgicale.
Plusieurs solutions ont été proposées. Une ventilation manuelle douce en concentration de l’oxygène dans l’air inspiré de 100 % peut suffire en cas de petite déchirure en attendant que l’ascension de la plastie gastrique colmate la brèche. Une déchirure étendue impose cependant une prise en charge plus active.
Une intubation sélective bronchique par la sonde d’intubation peut être réalisée au mieux sous fibroscopie. Elle permet de poursuivre une ventilation à pression positive jusqu’à la réparation. L’intubation endobronchique par une sonde à double lumière a été également proposée mais le risque d’aggraver la déchirure est grand. L’absence d’amélioration de l’oxygénation doit faire penser à un pneumothorax sous tension [55].
En cas de trachéotomie, les sondes de trachéotomie étant trop courtes pour être mobilisées au-delà de la brèche trachéale, on a proposé d’intuber séparément les deux bronches par deux sondes d’intubation trachéale de petite taille à ballonnet sous contrôle fibroscopique [31, 73]. La ventilation en pression positive est réalisée par un raccord de sonde bronchique à double lumière.
La jet ventilation à haute fréquence est une technique ventilatoire de choix dans ces circonstances, quel que soit le mode de contrôle des voies aériennes supérieures. Elle est réalisée à travers un cathéter glissé dans la sonde d’intubation ou de trachéotomie au-delà de la déchirure trachéale pour protéger la ligne d’agrafage trachéale.
Outre sa mise en application simple et rapide, la jet ventilation permet de diminuer les pressions d’insufflation moyenne par rapport à la ventilation conventionnelle. Cependant, la mobilisation de l’extrémité distale du cathéter situé juste au-dessus de la carène fait courir le risque de déplacement du cathéter dans une bronche et de ventilation sélective d’un poumon [44].
Pneumothorax peropératoire
Une brèche de la plèvre médiastinale est une complication fréquente de la chirurgie à thorax fermé survenant pendant l’oesophagectomie ou la tunnellisation rétrosternale. Elle est en règle générale bien tolérée car elle ne génère pas de pneumothorax sous tension. Elle peut passer inaperçue et être responsable, en l’absence de drainage pleural postopératoire, d’épanchement liquidien, de pneumothorax et d’hémothorax par écoulement du saignement médiastinal vers la plèvre.
Conclusion
Le retentissement hémodynamique des manipulations intramédiastinales doit être étroitement surveillé. Les protocoles d’anesthésie doivent permettre une extubation rapide. L’anesthésie générale combinée à l’analgésie locorégionale médullaire permet d’atteindre ce but. Elle permet en outre de débuter précocement l’analgésie postopératoire et de réduire les conséquences métaboliques de l’agression chirurgicale lorsque l’APD thoracique utilise de la bupivacaïne [15]. La transfusion sanguine homologue doit être limitée [21, 47, 59, 63].
Prise en charge postopératoire pour la chirurgie de l'oesophage
Un des but principaux des soins postopératoires est la prévention des complications respiratoires. Cette prévention repose sur la restriction de l’apport hydrosodé à la phase précoce, la réduction de la durée de ventilation mécanique, la prévention de l’inhalation trachéobronchique silencieuse par l’aspiration prolongée de la plastie digestive, l’amélioration de la mécanique ventilatoire par la kinésithérapie respiratoire, la mobilisation précoce et l’analgésie médullaire. L’APD thoracique utilisant de la bupivacaïne est une indication de choix en cas d’oesophagectomie transthoracique.
SURVEILLANCE DU TRANSPLANT DIGESTIF
Elle est essentiellement clinique. La sonde d’aspiration digestive, positionnée dans la plastie digestive en peropératoire, doit être toujours perméable et en aspiration douce. C’est un facteur essentiel de limitation des inhalations trachéobronchiques postopératoires. La sonde est vérifiée radiologiquement pour déterminer sa position.
Une malposition peut être source de perforation du transplant. La radiographie de thorax doit également vérifier l’absence de dilatation du transplant qui est une cause de détresse respiratoire et de fistule anastomotique par trouble de la vascularisation. Les méthodes paracliniques, telles que la tonométrie ou l’analyse doppler qui évaluent le flux sanguin du transplant, sont peu répandues.
ANALGÉSIE POSTOPÉRATOIRE
Généralités
Les incisions abdominales et abdominothoraciques entraînent des douleurs fortes dont la durée est supérieure à 48 heures. Le contrôle de la douleur postopératoire doit être optimal pour améliorer le confort du malade, pour débuter précocement la kinésithérapie respiratoire et la mobilisation. Tous ces moyens font partie de la réhabilitation postopératoire qui prévient et traite les atélectasies postopératoires. Une réexpansion pulmonaire insuffisante peut se compliquer de pneumopathie infectieuse.
Les études réalisées dans le cadre de l’oesophagectomie par voie thoracoabdominale tendent à montrer qu’une analgésie postopératoire optimale améliore les suites postopératoires. Une analgésie adaptée permet une extubation plus précoce, des durées de séjour en unité de soins intensifs et à l’hôpital plus courtes, en particulier lorsque l’APD thoracique combine opioïde et bupivacaïne [15, 54, 91, 98, 99, 107]. La plupart des études disponibles concernent l’analgésie de l’oesophagectomie par voie transthoracique. On a montré cependant que les besoins en morphiniques après une oesophagectomie transhiatale étaient les mêmes [103].
Analgésie péridurale
L’APD antalgique a une place incontestée dans l’oesophagectomie par voie transthoracique puisqu’elle entraînerait un bénéfice sur la morbidité [6]. Son utilisation nécessite une surveillance de plusieurs jours dans une unité de soins postinterventionnels.
Analgésie péridurale thoracique continue
L’APD thoracique continue combinant sufentanil et bupivacaïne en infusion continue a été comparée à l’analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (ACP) utilisant de la morphine. L’analgésie obtenue au repos et à la toux par l’APD est supérieure à celle de l’ACP et la durée de ventilation mécanique postopératoire est plus courte [98].
L’APD thoracique continue associant fentanyl et bupivacaïne a été comparée à l’APD lombaire morphinique. L’APD thoracique permet un sevrage ventilatoire plus précoce. Après extubation, l’APD thoracique autocontrôlée utilisant le même mélange permet d’obtenir de meilleurs scores de douleur dynamique que l’APD lombaire morphinique et n’exige pas de moyens supplémentaires d’analgésie [54].
L’APD thoracique utilisant un mélange bupivacaïne et diamorphine diminue fortement la proportion des malades ventilés de façon prolongée, la fréquence des complications respiratoires majeures et le nombre de décès rapportés aux complications respiratoires [107].
Analgésie péridurale thoracique autocontrôlée
L’APD thoracique autocontrôlée utilisant un mélange sufentanilbupivacaïne a été comparée à l’APD thoracique continue utilisant le même mélange. L’APD thoracique autocontrôlée permet d’obtenir de meilleurs scores de douleur, une ventilation postopératoire plus courte et une mobilisation forcée du malade plus précoce que l’APD continue. En outre, on constate une récupération plus rapide du transit intestinal, une négativation moindre du bilan azoté et un raccourcissement des durées de séjours en unité de soins, peut-être par un meilleur contrôle du stress périopératoire [15].
Analgésie péridurale à deux niveaux
La technique d’APD utilisant un double cathétérisme péridural thoracique et lombaire est proposée pour diminuer les doses d’opioïdes, pour augmenter l’intensité et la rapidité d’installation de l’effet analgésique et pour pouvoir dissocier la prise en charge de la douleur des cicatrices thoracique et abdominale [74, 99].
Cette technique a été évaluée seule et en association à l’administration péridurale thoracique continue d’anesthésiques locaux en utilisant un bolus de 2 mg de morphine aux deux étages en fin d’intervention. L’APD morphinique isolée permet d’obtenir de bas scores de douleur au repos et à la mobilisation sans retentissement respiratoire ou hémodynamique. L’adjonction de bupivacaïne raccourcit les délais de l’extubation trachéale [99]. Ce raccourcissement des durées de ventilation postopératoire n’est pas retrouvé si on utilise de la lidocaïne à 1 % [74].
Analgésie péridurale lombaire
L’administration continue de morphine au niveau lombaire permet d’obtenir des scores satisfaisants de douleur dynamique et de repos.
Cette technique est meilleure que l’APD lombaire continue utilisant le sufentanil dont l’efficacité n’est pas supérieure à la morphine intramusculaire [103].
Prévention de la maladie thromboembolique
Un traitement anticoagulant thromboprophylactique n’est pas une contre-indication à l’analgésie périmédullaire. Si une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est administrée avant l’intervention, il est recommandé de réaliser l’analgésie périmédullaire 20 heures après l’injection. Si la prévention est débutée en postopératoire, la première injection peut être débutée 8 à 12 heures après la pose du cathéter péridural. Le retrait du cathéter doit être réalisé 20 heures après la dernière administration d’HBPM.
Rachianalgésie
La rachianalgésie à la morphine sans conservateur a été utilisée à forte dose (de 0,1 à 0,3 mg/kg) avec une durée d’action de 20 heures et un risque de dépression respiratoire retardée. Actuellement, l’utilisation d’une petite dose de morphine (0,5 mg) est préconisée et permet de bénéficier d’une analgésie prolongée d’excellente qualité sans effet secondaire sérieux au décours de la thoracotomie et de la chirurgie abdominale majeure [37, 40, 77]. Cette technique semble mieux adaptée à l’oesophagectomie transhiatale et devrait être utilisée avec une ACP intraveineuse qui permet un relais analgésique sans rupture. Son utilisation nécessite une surveillance de 24 heures dans une unité de soins postinterventionnels.
La rachianalgésie lombaire au fentanyl associée à l’ACP intraveineuse a été évaluée au décours de l’oesophagectomie transthoracique. Cette technique qui utilise un microcathéter permet d’obtenir une analgésie d’excellente qualité au repos et à la toux, de diminuer la consommation de morphine systémique et d’améliorer les valeurs postopératoires du débit de pointe [93]. Cependant, la voie intrathécale avec un cathéter n’est pas recommandable à cause de ses risques infectieux.
Notre équipe utilise la rachianalgésie à la morphine dans le cadre de l’oesophagectomie transhiatale. Une dose de morphine sans conservateur de 0,01 mg/kg est diluée dans 2 mL de sérum physiologique. L’injection est faite au niveau L3-L4 avant l’induction. Une ACP intraveineuse prend le relais de l’analgésie.
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Analgésie intraveineuse contrôlée par le patient
L’ACP intraveineuse à la morphine, lorsqu’elle est évaluée dans le cadre de l’oesophagectomie par voie transthoracique, ne permet pas d’atteindre régulièrement des niveaux suffisants d’analgésie au repos et à la mobilisation au niveau des cicatrices abdominales et thoraciques si elle est utilisée isolément [29]. C’est cependant une technique qui peut être associée à un bloc paravertébral en cas de contre-indication à une analgésie périmédullaire et qui peut prendre le relais d’une analgésie spinale. La consommation moyenne de morphine pendant les 2 premiers jours est de 60 à 70 mg [29]. Cette technique impose une surveillance par un personnel préalablement formé mais ne nécessite pas le maintien prolongé dans une unité de soins postinterventionnels.
Analgésie intrapleurale
L’efficacité de cette technique reste controversée. L’administration de bupivacaïne adrénalinée, au travers d’un ou deux cathéters intrapleuraux, semble diminuer la consommation de morphine intraveineuse administrée par ACP après une oesophagectomie transthoracique. Elle diminue la douleur thoracique au repos et à la mobilisation mais a peu d’effet sur la douleur de la cicatrice abdominale [29]. Cette technique est insuffisante pour atteindre une analgésie adéquate, même en association avec l’ACP intraveineuse à la morphine. Enfin, l’administration intrapleurale de lidocaïne est inefficace [29].
Bloc paravertébral
Le bloc paravertébral extrapleural à la bupivacaïne a été proposé chez des sujets âgés aux antécédents cardiovasculaires et bronchopulmonaires dans l’oesophagectomie par voie thoracique gauche ou thoracoabdominale droite. Associée aux antiinflammatoires non stéroïdiens, cette technique analgésique est très efficace et permet une mobilisation précoce. C’est la seule technique qui préserve partiellement la fonction respiratoire postopératoire précoce [82, 84]. Le bloc paravertébral représente une alternative intéressante en cas de contre-indication à l’analgésie rachidienne.
KINÉSITHÉRAPIE ET MOBILISATION POSTOPÉRATOIRES
Elles ont pour but de prévenir les atélectasies postopératoires en favorisant la réexpansion pulmonaire et le maintien de la perméabilité bronchique. La kinésithérapie respiratoire recourt aux exercices répétés régulièrement en position assise d’inspiration lente et profonde suivis d’expiration dirigée et de toux contrôlée. La spirométrie incitative a été proposée en association à la kinésithérapie. Cependant, elle n’a pas montré d’effets bénéfiques supplémentaires dans la réduction des complications pulmonaires postopératoires en chirurgie thoracique et oesophagienne [35]. Dans la chirurgie abdominale majeure, ces deux techniques réduisent le risque relatif des complications pulmonaires de 50 % sans qu’il existe de différence d’efficacité entre elles [92].
L’encombrement bronchique résistant à la physiothérapie doit précocement faire recourir à la fibroaspiration bronchique, au moyen d’un fibroscope souple, qui doit souvent être répétée.
L’utilisation précoce et intermittente d’une ventilation non invasive avec pression expiratoire positive est possible dès l’extubation. Il faut cependant vérifier que l’air dégluti ne dilate pas la plastie [13].
NUTRITION POSTOPÉRATOIRE
Chez le patient sévèrement dénutri, le support nutritionnel postopératoire précoce améliore l’évolution postopératoire en diminuant les complications septiques, en maintenant l’immunocompétence et en améliorant la cicatrisation [90]. Elle s’impose à la 48e heure chez les malades qui ont reçu une nutrition préopératoire.
Chez les malades correctement nourris ou modérément dénutris, aucun bénéfice de la nutrition artificielle postopératoire précoce n’a été clairement démontré par les études disponibles [90, 102]. La NPT systématique n’améliore pas le pronostic postopératoire de ces malades ; au contraire, elle augmente le risque de complications infectieuses postopératoires d’environ 10 % [86, 90, 102]. La nutrition entérale précoce a des effets controversés sur l’évolution postopératoire : si certains travaux montrent un bénéfice, l’analyse combinée des études cliniques ne montre pas d’amélioration de la mortalité et de la morbidité [43]. Elle présente des effets secondaires délétères puisqu’elle favorise l’iléus postopératoire et altère la mécanique ventilatoire après oesophagectomie [108]. De plus, des cas de nécrose du grêle ont été décrits [86]. Ainsi, la NPT et la nutrition entérale précoce systématiques ne sont pas indiquées chez les malades correctement nutris. La nutrition postopératoire doit être envisagée dans deux circonstances :
– la survenue de complications graves postopératoires, car elles augmentent la demande métabolique et augmentent la durée du jeûne ;
– la non-reprise de l’alimentation dans un délai de 7 à 10 jours chez le malade correctement nourri et dans un délai de 5 à 7 jours s’il est modérément dénutri, pour préserver l’état nutritionnel et physiologique [12, 102].
La dépense énergétique de repos s’élève de 30 % pendant la première semaine qui suit une oesophagectomie par voie transthoracique. La contribution calorique de l’oxydation des glucides augmente pendant que celle des lipides diminue de façon significative [85]. La nutrition entérale à travers une sonde ou un cathéter de jéjunostomie doit être préférée à la NPT. Elle est simple, économique, et permet de maintenir un état nutritionnel satisfaisant [70]. Elle pourrait diminuer les complications infectieuses postopératoires telles que les complications infectieuses graves liées au cathéter central [4].
La réalimentation orale est réalisée au septième jour postopératoire. Le transit oesophagien n’est pas réalisé de façon systématique avant la réalimentation si le malade est apyrétique.
COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES (tableau II)
Complications pulmonaires
Ce sont les complications les plus fréquentes de cette chirurgie. Elles représentent 40 à 50 % des complications postopératoires [61, 63, 76].
– Les complications mineures sont très fréquentes et détectées par les radiographies pulmonaires systématiques. Ce sont les atélectasies des bases, les épanchements pleuraux sérofibrineux quasi constants, les pneumothorax minimes bien tolérés. Leur traitement recourt à l’intensification de la kinésithérapie et à l’évacuation d’un épanchement.
– Les complications majeures sont responsables de plus de la moitié des décès postopératoires [25, 61, 76]. Il s’agit de sécrétions bronchiques obstructives nécessitant des bronchofibroscopies itératives, des épanchements pleuraux mal tolérés nécessitant un drainage pleural, des décompensations d’une maladie bronchique obstructive et surtout des bronchopneumopathies infectieuses et du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). La réduction des complications respiratoires permet de diminuer la mortalité postopératoire : elle repose sur la limitation du saignement, le drainage des sécrétions bronchiques que facilitent l’APD et l’utilisation de la bronchofibroscopie [109].
– Les pneumopathies bactériennes nosocomiales sont primitives ou secondaires à la survenue de complications chirurgicales telles qu’une fistule médiastinale. Les pneumopathies primitives représentent 30 % des complications pulmonaires. Leurs facteurs de risque sont nombreux et en partie déjà détaillés. Ils sont liés au terrain et à l’acte chirurgical mais aucun facteur n’est formellement prédictif [105].
Il s’agit d’une bronchopneumopathie chronique obstructive préexistante [34, 63, 65], du grand âge [63], du tabagisme [63, 65], de la dénutrition [63], du traitement néoadjuvant préopératoire [89], du score ASA (American Society of Anesthesiologists) élevé, du caractère palliatif de la chirurgie [63], de l’analgésie postopératoire inadaptée, des pertes sanguines, du siège tumoral [63], de l’étendue du curage ganglionnaire médiastinal et cervical [79].
La fréquence de découverte de bactéries d’origine digestive plaide en faveur du rôle majeur de l’inhalation et des micro-inhalations dans la genèse de ces pneumopathies qui sont souvent associées à des paralysies récurrentielles et des syndromes confusionnels postopératoires. Les germes en cause sont souvent résistants.
– Le SDRA est une complication majeure, liée à l’intervention ellemême ou secondaire à une pneumopathie infectieuse, à une inhalation de liquide digestif, ou à un sepsis d’origine chirurgical.
Selon les études, sa fréquence de survenue varie de 5 à 30%. L’application stricte de la définition du SDRA dans un groupe de malades homogènes ayant subi une oesophagectomie a permis de préciser l’aspect clinique du SDRA, lié directement à l’oesophagectomie, avec des infiltrats alvéolaires se développant préférentiellement dans les quadrants inférieurs du troisième au dixième jour postopératoire [88].
– Plus rarement, il s’agit de nécrose trachéobronchique ou de fistule gastrotrachéale qui sont secondaires à la dissection de l’oesophage.
La paralysie phrénique gauche est liée à une lésion directe du nerf au niveau de son insertion diaphragmatique lorsqu’une voie thoracique gauche est réalisée.
Fistule anastomotique [5, 32]
Les fistules sont favorisées par l’absence de séreuse oesophagienne, une ischémie des structures anastomosées à l’oesophage, l’irradiation préopératoire, la dénutrition et une anastomose sous tension. Elles surviennent au cinquième-septième jour postopératoire.
La fistulisation d’une anastomose intramédiastinale est rare, mais la mortalité est élevée (environ 50 %). Elle réalise un tableau de médiastinite ou de pleurésie purulente. Si le sepsis est bien toléré, le traitement repose sur l’antibiothérapie et un drainage pleural, ou un drainage médiastinal sous scanner. Si le sepsis est d’emblée mal toléré (détresse respiratoire, SDRA, choc septique) ou si le traitement médical précédent est jugé inefficace, une thoracotomie est réalisée pour explorer le médiastin, pour décortiquer le poumon afin de favoriser la réexpansion pulmonaire et pour drainer la fistule au contact. L’endoscopie peropératoire peut explorer la viabilité de l’oesophagoplastie. Une nécrose partielle de la plastie ou un lâchage complet de la suture peut nécessiter une ablation de la plastie.
La fistule d’une anastomose cervicale oesogastrique est plus fréquente mais moins grave. Elle guérit le plus souvent spontanément mais diffère la réalimentation et se complique souvent de sténose. Des complications rares mais graves ont été décrites : ostéomyélite du corps vertébral, abcès épidural, thrombose septique de la veine jugulaire compliquée de microabcès pulmonaires, lâchage total des sutures par nécrose ou ischémie de la plastie gastrique.
Ces fistules anastomotiques sont parfois totalement asymptomatiques et bien tolérées, détectées par le transit oesophagien. Elles guérissent spontanément en se drainant dans la lumière digestive.
Paralysie récurrentielle [5]
C’est une complication fréquente. Le traumatisme du nerf récurrent survient lors de la dissection ou de la mobilisation de l’oesophage cervical, de l’oesophage thoracique, ou lors du curage ganglionnaire médiastinal.
L’atteinte peut être bilatérale. Elle est plus fréquente dans l’oesophagectomie transhiatale et la dissection ganglionnaire médiastinale extensive.
Troubles du rythme supraventriculaire [2, 58]
Fréquents (de 13 à 38 %), quelle que soit la voie d’abord, ils seraient liés à une sensibilisation des cellules myocardiques atriales aux catécholamines endogènes, secondaires à un dysfonctionnement des fibres sympathiques et parasympathiques du plexus cardiaque. Ils se rencontrent plus souvent chez les sujets âgés. Ils surviennent dans les 4 premiers jours postopératoires. Ils s’accompagnent d’hypotension artérielle dans 69 % des cas. La fibrillation auriculaire est le plus souvent observée. Le diltiazem est plus efficace que la digoxine pour obtenir la réduction de la fibrillation auriculaire postopératoire. Ces troubles rythmiques supraventriculaires augmentent la durée de séjour en unité de soins intensifs et sont associés à une mortalité plus élevée sans être directement la cause du décès [2, 58].
D’authentiques lésions d’ischémie myocardique doivent être distinguées de variations du segment ST secondaires à la présence d’un transplant digestif dilaté dans l’espace rétrosternal. L’aspiration de la plastie fait disparaître ces anomalies de la repolarisation.
Chylothorax [5, 106]
La lésion du canal thoracique non dépistée pendant l’intervention doit être évoquée en postopératoire devant un épanchement pleural abondant, un drainage pleural persistant qui se majore lors de la reprise de la nutrition entérale, très rarement par un épanchement médiastinal compressif.
La fuite chyleuse entraîne des troubles nutritionnels, métaboliques et immunologiques graves en l’absence de traitement. Le débit de liquide chyleux peut atteindre plus de 2 500 mL/j.
Il est riche en albumine, électrolytes et cellules immunocompétentes (lymphocytes) favorisant la dénutrition, l’hypoprotidémie et les infections (pneumopathie, septicémie).
Le diagnostic est confirmé par l’analyse du liquide de drainage pleural qui présente un aspect blanc laiteux après absorption orale de crème, un taux élevé de chylomicrons et de triglycérides, une concentration en électrolytes identique à la concentration plasmatique.
Une lymphographie localise le plus souvent la topographie de la fuite. Le traitement est controversé. La base du traitement médical associe le drainage pleural et la NPT totale ou l’alimentation orale utilisant un apport lipidique fait de triglycérides à chaîne moyenne. Ce traitement peut suffire. Le principe du traitement chirurgical repose sur la ligature du canal thoracique.
Certains auteurs proposent de réaliser cette ligature très précocement. D’autres proposent d’entreprendre un traitement médical d’épreuve et d’envisager la cure chirurgicale si le débit reste élevé (supérieur à 1 000 mL pendant 3 jours) ou si le drainage persiste au-delà de 1 semaine. D’autres auteurs, enfin, n’envisagent le traitement chirurgical que tardivement en l’absence de tarissement de l’épanchement après 2 à 6 semaines de drainage, malgré le risque d’infection et de dénutrition [5, 106].
Hernie transhiatale de viscères intra-abdominaux [5]
C’est une complication rare. Une hernie colique ou d’anses grêles est possible à travers l’hiatus oesophagien disséqué pendant l’intervention. Le tableau clinique est celui d’une occlusion aiguë.
La radiographie pulmonaire révèle une collection aérique au-dessus du diaphragme. Le risque de strangulation des organes herniés impose une intervention en urgence.
Paraplégie
Elle réalise le syndrome de l’artère spinale antérieure. C’est une complication rare liée à une lésion ischémique segmentaire de la moelle épinière. Le mécanisme de survenue est incertain : hypotension peropératoire ou injection rétrograde d’une solution alcoolique dans l’artère spinale antérieure à partir d’une artère intercostale pendant un bloc intercostal à visée analgésique, lésion d’une branche de l’artère intercostale vascularisant la moelle. Le diagnostic peut être retardé par l’APD postopératoire. Le diagnostic repose sur l’imagerie par résonance magnétique [72].
Anesthésie pour lésion bénigne de l’oesophage
La chirurgie des lésions bénignes est suivie d’une faible morbidité si l’on excepte la chirurgie des perforations oesophagiennes. Elle a beaucoup bénéficié des progrès de la chirurgie vidéoendoscopique.
Le principal objectif de l’anesthésie est de prévenir l’inhalation pendant l’induction.
Achalasie (mégaoesophage)
GÉNÉRALITÉS [3]
C’est une maladie rare dont l’incidence annuelle est évaluée à 1 sur 100 000 personnes. L’achalasie associe un trouble de la relaxation du sphincter inférieur de l’oesophage et un apéristaltisme du muscle lisse oesophagien. C’est le plus fréquent des désordres moteurs du corps de l’oesophage. L’évolution de la maladie aboutit à une rétention de nourriture et d’air dans un oesophage dilaté. Le tableau associe souvent un amaigrissement considérable, une anémie et des régurgitations. Le but du traitement chirurgical est de permettre une meilleure vidange oesophagienne en pratiquant une myotomie du bas oesophage : c’est l’intervention de Heller.
Une intervention antireflux est parfois associée. La chirurgie endoscopique est devenue la chirurgie de référence dont la morbidité est faible. Elle fait de cette intervention une intervention mineure. Deux voies d’abord sont possibles : la coelioscopie et la thoracoscopie. Mais la coelioscopie est le plus souvent utilisée car elle simplifie la technique chirurgicale et anesthésique.
L’absence de lien entre l’état nutritionnel et la qualité des suites postopératoires pour les interventions mineures explique que les suites postopératoires soient toujours simples malgré l’importance de la dénutrition. La nutrition préopératoire n’est pas indispensable.
PRÉPARATION DU MALADE
De toutes les pathologies oesophagiennes, c’est celle qui présente le plus grand risque d’inhalation trachéobronchique et de pneumopathie infectieuse. Des particules alimentaires inhalées peuvent être responsables d’obstruction trachéale ou bronchique. La prévention de la régurgitation et de l’inhalation trachéobronchique est l’objectif principal de l’induction de l’anesthésie générale. Une durée du jeûne préopératoire supérieure à la durée habituelle est conseillée. Il est recommandé de prescrire une alimentation exclusivement liquide le jour précédent. La vidange oesophagienne est systématique plusieurs heures avant l’induction par la pose d’une sonde oesophagienne. Ces précautions sont efficaces et rendent inutiles l’utilisation d’un lavage-aspiration du contenu oesophagien suivi d’un contrôle fibroscopique pour s’assurer de la vacuité de l’oesophage qui a été proposée [3].
Une réhydratation intraveineuse doit accompagner ces temps de préparation digestive pour limiter l’hypovolémie fréquente sur ce terrain.
PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE
La prémédication par voie orale n’est pas souhaitable car inefficace.
Le contenu oesophagien tend à être alcalin comme la salive. Le risque de pneumopathie chimique est peu probable et l’utilisation de médicaments antiacides n’a pas d’intérêt. Une expansion volémique modérée précède l’induction chez ce patient potentiellement hypovolémique. L’intubation avec une manoeuvre de Sellick s’impose. Pour une coelioscopie, on recourt à l’intubation trachéale simple et au décubitus dorsal. La thoracoscopie gauche impose l’intubation sélective de la bronche gauche et une VUP droite en décubitus latéral droit. La qualité de l’exclusion du poumon gauche conditionne le succès de l’intervention. Une bougie oesophagienne illuminée est insérée en début d’intervention pouraider à la dissection.
En fin d’intervention, une fois la myotomie réalisée, cette bougie est prudemment avancée au-delà de la myotomie pour vérifier son efficacité et l’absence de perforation de la muqueuse oesophagienne. Il existe un réel risque de transfixion de la muqueuse oesophagienne pendant cette manoeuvre qui est réalisée sous contrôle vidéoscopique chirurgical. Une endoscopie oesophagienne peut compléter le geste chirurgical en réalisant une dilatation par un ballonnet.
SOINS POSTOPÉRATOIRES
La réalimentation est réalisée le lendemain de l’intervention.
Diverticule de Zenker
GÉNÉRALITÉS [100]
C’est le plus fréquent des diverticules de l’oesophage. Il est commun chez le sujet âgé chez qui on le retrouve sur un transit oesophagien sur 800. C’est une hernie de la muqueuse pharyngée à travers le mur postérieur de l’hypopharynx au niveau d’une zone de faiblesse du muscle cricopharyngé. Ce muscle fait partie du muscle constricteur inférieur du pharynx.
Le développement du sac herniaire est responsable d’une dysphagie, de régurgitations et parfois d’épisodes d’inhalation trachéobronchique. Les traitements du diverticule de Zenker sont la diverticulopexie ou surtout la résection du diverticule par cervicotomie gauche. Le geste est simple et la morbidité est faible. Une technique endoscopique est en cours de développement : l’oesophagodiverticulostomie. Elle sectionne le mur entre l’oesophage et le diverticule au cours d’une laryngoscopie.
Le terrain est celui d’un sujet âgé. La dénutrition et les antécédents de pneumopathie de déglutition sont fréquents.
PRÉPARATION DU MALADE
La régurgitation de particules solides ou de liquide contenus dans le diverticule est le problème principal de l’induction. Les régurgitations peuvent survenir pendant l’induction de l’anesthésie, et pendant les manipulations chirurgicales une fois le malade intubé.
Pour prévenir la régurgitation, il faut vider le diverticule de son contenu avant l’induction en encourageant le malade à réaliser une manoeuvre de vidange. Cette manoeuvre, en règle bien connue du patient, consiste à exercer une pression sur le diverticule, soit directement avec la main, soit indirectement en réalisant un effort de toux.
PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE
La prémédication orale n’est pas adaptée, de même que la prescription de médicament antiacide.
L’intubation orotrachéale s’impose. L’intubation vigile est possible mais l’instillation d’anesthésique local peut s’accompagner d’une toux qui peut vidanger le diverticule avant l’intubation. L’utilisation de succinylcholine peut théoriquement favoriser l’inhalation en comprimant le diverticule pendant les fasciculations. L’utilisation d’un curare non dépolarisant est donc conseillé. L’efficacité de la manoeuvre de Sellick dépend de la taille du diverticule qui est appréciée par l’examen attentif du transit oesophagien. Si le diverticule est grand, le collet du diverticule est sous le cartilage cricoïde et la pression sur le cartilage, en comprimant le collet, s’oppose aux régurgitations. Si le diverticule est petit, le corps du sac est en regard du cartilage cricoïde. Dans ce cas, la manoeuvre de Sellick, en comprimant le corps du diverticule, favorise sa vidange : elle est contre-indiquée. En cas de doute ou si les clichés ne sont pas disponibles, la manoeuvre ne doit pas être réalisée. Un packing disposé autour de la sonde réduit le risque de vidange pendant les manipulations chirurgicales. La perforation du diverticule est une complication possible de la pose d’une sonde nasogastrique ou de l’intubation oesophagienne.
SUITES POSTOPÉRATOIRES
L’alimentation orale est reprise le lendemain. La morbidité chirurgicale est dominée par la lésion du nerf récurrent gauche.
Diverticule du bas oesophage
GÉNÉRALITÉS
C’est une lésion rare dont le traitement consiste en une résection du diverticule et une myotomie du bas oesophage. Les techniques de vidéoendoscopie chirurgicale sont devenues les techniques de référence car elles diminuent la morbidité par rapport à la thoracotomie et à la laparotomie. La thoracoscopie gauche a remplacé la thoracotomie gauche et permet la dissection de l’oesophage depuis le hile pulmonaire jusqu’à l’hiatus oesophagien.
La laparoscopie est proposée d’emblée si le diverticule est situé très bas ou dans un deuxième temps si la myotomie n’a pas pu être réalisée au cours de la thoracoscopie.
PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE
Le risque de régurgitation est minime. La thoracoscopie exige une VUP avec une exclusion parfaite du poumon gauche. Le risque peropératoire est la lésion du nerf phrénique et une plaie d’un gros vaisseau du hile pulmonaire. Une bougie oesophagienne illuminée est parfois insérée en début d’intervention pour aider à la dissection.
Ses conditions d’utilisation sont les mêmes que celles détaillées précédemment (cf supra).
SOINS POSTOPÉRATOIRES
Ils associent une surveillance des drainages pleuraux et une analgésie postopératoire. La réalimentation est réalisée le lendemain de l’intervention.
Léiomyome oesophagien
GÉNÉRALITÉS
C’est la plus fréquente des tumeurs bénignes intramurales de l’oesophage : la prévalence est estimée à 0,4 %. Cette pathologie a également bénéficié des progrès de la chirurgie mini-invasive qui est devenue le traitement de référence. L’intervention consiste en une ouverture de la musculeuse, un clivage de la tumeur et une suture de la musculeuse. Une localisation oesophagienne au tiers supérieur et moyen latéralisée à gauche impose une thoracoscopie droite. Une localisation au tiers inférieur et moyen droit de l’oesophage impose une thoracoscopie gauche.
Le plus souvent, le patient est jeune et peu symptomatique.
PRISE EN CHARGE ANESTHÉSIQUE
Le risque de régurgitation est minime. La thoracoscopie exige une VUP et une exclusion pulmonaire parfaite. Une endoscopie peropératoire permet de localiser la tumeur et de vérifier l’intégrité de la muqueuse en fin de dissection.
SOINS POSTOPÉRATOIRES
Ce sont ceux d’une thoracoscopie. La réalimentation est réalisée le lendemain.
Perforation de l’oesophage
GÉNÉRALITÉS [33]
La perforation oesophagienne est une pathologie grave, le plus souvent iatrogène et localisée alors à l’étage cervicothoracique. La mortalité est évaluée à 45 %. La prise en charge dépend de nombreux facteurs. Les facteurs de gravité sont le grand âge, le retard de la prise en charge, le degré du sepsis, l’absence de lésion oesophagienne sous-jacente venant limiter la diffusion de l’infection, la localisation à l’oesophage thoracique ou abdominal, le caractère spontané de la perforation qui favorise le retard diagnostique.
L’intubation trachéale, la pose d’une sonde nasogastrique, d’un masque laryngé et l’introduction d’une sonde d’échocardiographie transoesophagienne sont des causes en relation directe avec un acte anesthésique.
TRAITEMENT
Traitement médical
Il n’est envisagé que dans des cas très spécifiques. Le diagnostic est précoce, la cause iatrogénique, le retentissement infectieux minime, et la perforation se draine dans la lumière de l’oesophage. La situation typique est la perforation de l’oesophage cervical au cours d’un acte d’endoscopie digestive.
Traitement chirurgical
– Les indications du traitement chirurgical sont le syndrome de Boerhaave (perforation spontanée du tiers inférieur de l’oesophage au cours d’efforts de vomissement), un traumatisme fermé étendu de la paroi oesophagienne dont le diagnostic est retardé, un patient présentant une défaillance d’organe, une perforation avec contamination de l’espace pleural et médiastinal, une perforation siégeant sur l’oesophage abdominal, l’association à un pneumothorax, une perforation avec corps étranger, une perforation sur une maladie de l’oesophage pour laquelle la chirurgie élective serait envisagée en l’absence de perforation (exemple : la sténose).
– Le principe du traitement est l’ablation des tissus infectés et des lésions infectieuses associées puis la suppression de la source de l’infection par la réalisation d’une suture, d’une oesophagectomie ou d’une fistulisation dirigée. En pratique, soit la lésion est suturable et une suture est réalisée, plus ou moins protégée par une exclusion oesophagienne, un patch ou un montage antireflux, soit elle est non suturable et alors une oesophagectomie est réalisée.
Prise en charge anesthésique
Le retentissement infectieux et les voies d’abord cervicale, thoracique ou abdominale conditionnent l’installation et le contrôle de la ventilation. La VUP ne peut être envisagée qu’en l’absence de défaillance d’organes si une thoracoscopie est envisagée pour traiter une lésion diagnostiquée précocement.
Soins postopératoires
Ils sont réalisés en unité de soins intensifs. Ils comportent en particulier une alimentation parentérale et une association d’antibiotiques dirigés contre les bacilles à Gram négatif et antianaérobies.
Points essentiels.
-La chirurgie reste le traitement de référence des petits carcinomes oesophagiens sans métastases chez les malades en bon état général. Mais la radiochimiothérapie donne les mêmes résultats en matière de survie.
- La sélection des malades candidats à la chirurgie doit insister sur un état physiologique et des performances physiques conservés. Le grand âge n’est pas une contre-indication en soi.
- La préparation du malade repose avant tout sur l’apprentissage des manoeuvres et des outils utilisés lors de la kinésithérapie respiratoire.
Le plus souvent, la nutrition préopératoire n’est pas indiquée.
- Les complications peropératoires sont dominées par les hypotensions, liées aux manoeuvres de dissection dans le médiastin. Elles sont prévenues par l’expansion volémique et traitées par l’interruption des manoeuvres médiastinales.
- Pendant l’intervention, la prévention des complications postopératoires repose sur la réduction du saignement et de la durée de l’opération.
- La transfusion est un facteur de complications infectieuses et de diminution de la survie.
-Les complications postopératoires de cette chirurgie sont dominées par les complications pulmonaires et la fistule médiastinale dont le pronostic est redoutable.
- La diminution des complications respiratoires infectieuses repose sur l’aspiration de la plastie oesophagienne qui diminue les inhalations, l’extubation précoce, la kinésithérapie respiratoire, la mobilisation du malade, la bronchofibroscopie et la limitation de la transfusion sanguine. La restriction hydrosodée limite l’oedème pulmonaire interstitiel.
- Le contrôle de la douleur postopératoire doit être optimal pour améliorer le confort du malade, débuter précocement la kinésithérapie et la mobilisation du malade. L’analgésie locorégionale médullaire a une place incontestable : elle semble améliorer les suites postopératoires.
- La chirurgie des lésions bénignes de l’oesophage a beaucoup bénéficié des progrès de la chirurgie vidéoendoscopique. L’objectif principal de l’anesthésie est de prévenir l’inhalation pendant l’induction.
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questions et réponses
Questions
I/
Concernant les complications respiratoires après oesophagectomie :
A – l’insuffisance respiratoire chronique favorise leur survenue
B – la diminution de la PaO2 en préopératoire permet de prédire de façon formelle la survenue des complications respiratoires postopératoires
C – un syndrome obstructif sévère est une contre-indication absolue à l’oesophagectomie par voie transhiatale
D – le tabagisme, même en l’absence de pathologie respiratoire, est un facteur de risque de complications respiratoires postopératoires
E – un sevrage tabagique de 8 semaines diminue le risque de complications respiratoires
II/
A – La fréquence des tachycardies sinusales et des troubles rythmiques postopératoires s’explique par l’altération du contrôle neurovégétatif de la fréquence cardiaque
B – L’utilisation préventive de la digoxine diminue la fréquence de survenue de ces troubles du rythme cardiaque
C – Les troubles du rythme cardiaque après oesophagectomie peuvent persister plusieurs semaines
D – La présence d’un transplant gastrique dans le médiastin peut compromettre le débit cardiaque
E – Une collection lymphatique rétropéritonéale peut être à l’origine d’un état de choc
III/
A – La chirurgie reste la référence pour les petites tumeurs inférieures à 2 cm sans extension ganglionnaire ou métastatique (T1 ou T2, N0, M0)
B – La radiochimiothérapie exclusive donne les mêmes résultats que la chirurgie en matière de survie
C – Le type d’incision chirurgicale permet de réduire le syndrome restrictif postopératoire
D – L’atteinte du nerf récurrent lors de l’anastomose cervicale gastro-oesophagienne explique les troubles de la déglutition observés dans les 10 premiers jours postopératoires
E – L’aspiration continue systématique du transplant gastrique et la position proclive permettent de diminuer la fréquence des complications pulmonaires postopératoires
IV/
A – La mortalité cardiovasculaire postopératoire de l’oesophagectomie est corrélée à la classification New York Heart Association (NYHA) ou à l’existence d’une cardiomyopathie ischémique
B – La cirrhose du foie décompensée est considérée comme une contre-indication à l’oesophagectomie
C – Il existe une relation entre altération des fonctions cognitives et augmentation du risque de complications pulmonaires postopératoires
D – La dénutrition sévère multiplie par 10 la mortalité postopératoire
E – La morbidité et la mortalité postopératoires sont plus élevées dans les tumeurs du tiers moyen et du tiers supérieur de l’oesophage
V/
A – La fréquence des complications infectieuses postopératoires après oesophagectomie pour cancer est proportionnelle au volume de sang homologue transfusé
B – La nutrition préopératoire systématique n’est pas indiquée avant oesophagectomie
C – Après chimiothérapie adjuvante au cisplatine et au5-fluorouracil, la fonction myocardique doit être évaluée par une échographie cardiaque
D – Une restriction hydrique en per- et postopératoire permet de prévenir l’oedème pulmonaire interstitiel
E – L’extubation précoce est souhaitable pour réduire les complications respiratoires postopératoires
VI/
A – Un contrôle efficace de la douleur postopératoire permet de prévenir et de traiter plus efficacement les atélectasies postopératoires
B – L’anesthésie péridurale (APD) à visée antalgique diminue la morbidité après oesophagectomie par voie transthoracique
C – L’APD thoracique continue (sufentanil et bupivacaïne) procure une analgésie de meilleure qualité au repos et à la toux que l’analgésie intraveineuse contrôlée à la morphine
D – La rachianalgésie avec de petites doses de morphine procure une analgésie prolongée et de bonne qualité
E – L’efficacité de l’analgésie intrapleurale reste controversée
Questions et réponses
I/
Concernant les complications respiratoires après oesophagectomie :
A – l’insuffisance respiratoire chronique favorise leur survenue
Vrai : l’insuffisance respiratoire est un facteur de risque de survenue de toutes les complications postopératoires, en particulier les complications respiratoires majeures qui sont la principale cause de décès
B – la diminution de la PaO2 en préopératoire permet de prédire de façon formelle la survenue des complications respiratoires postopératoires
Faux : aucun de ces paramètres à lui seul ne permet de prédire de façon formelle la survenue de ces complications
C – un syndrome obstructif sévère est une contre-indication absolue à l’oesophagectomie par voie transhiatale
Faux : cependant, sur ce terrain, le grand âge augmente très significativement les complications et la mortalité postopératoires
D – le tabagisme, même en l’absence de pathologie respiratoire, est un facteur de risque de complications respiratoires postopératoires
Vrai
E – un sevrage tabagique de 8 semaines diminue le risque de complications respiratoires
Vrai
II/
A – La fréquence des tachycardies sinusales et des troubles rythmiques postopératoires s’explique par l’altération du contrôle neurovégétatif de la fréquence cardiaque
Vrai : le traumatisme médiastinal et cervical des nerfs sympathiques et parasympathiques cardiaques lors de l’oesophagectomie altère le contrôle neurovégétatif de la fréquence cardiaque
B – L’utilisation préventive de la digoxine diminue la fréquence de survenue de ces troubles du rythme cardiaque
Faux
C – Les troubles du rythme cardiaque après oesophagectomie peuvent persister plusieurs semaines
Vrai
D – La présence d’un transplant gastrique dans le médiastin peut compromettre le débit cardiaque
Vrai : le transplant gastrique, en se dilatant, peut altérer le remplissage des cavités cardiaques droite ou gauche, et ainsi compromettre le débit cardiaque
E – Une collection lymphatique rétropéritonéale peut être à l’origine d’un état de choc
Vrai
III
A – La chirurgie reste la référence pour les petites tumeurs inférieures à 2 cm sans extension ganglionnaire ou métastatique (T1 ou T2, N0, M0)
Vrai
B – La radiochimiothérapie exclusive donne les mêmes résultats que la chirurgie en matière de survie
Vrai
C – Le type d’incision chirurgicale permet de réduire le syndrome restrictif postopératoire
Faux : les voies d’abord abdominothoraciques et abdominales entraînent une réduction du volume pulmonaire et une dysfonction diaphragmatique postopératoire
D – L’atteinte du nerf récurrent lors de l’anastomose cervicale gastro-oesophagienne explique les troubles de la déglutition observés dans les 10 premiers jours postopératoires
Faux : les troubles de la déglutition sont liés à une élévation incomplète du larynx, et donc s’observent même en dehors de toute atteinte du nerf récurrent
E – L’aspiration continue systématique du transplant gastrique et la position proclive permettent de diminuer la fréquence des complications pulmonaires
Vrai : ces deux mesures diminuent la fréquence des inhalations et des micro-inhalations trachéobronchiques
IV/
A – La mortalité cardiovasculaire postopératoire de l’oesophagectomie est corrélée à la classification NYHA ou à l’existence d’une cardiomyopathie ischémique
Vrai
B – La cirrhose du foie décompensée est considérée comme une contre-indication à l’oesophagectomie
Vrai : en cas de cirrhose hépatique, le risque opératoire est acceptable si le taux de prothrombine (TP) est supérieur à 60 %, et si le malade est classé CHILD A
C – Il existe une relation entre altération des fonctions cognitives et augmentation du risque de complications pulmonaires postopératoires
Vrai
D – La dénutrition sévère multiplie par 10 la mortalité postopératoire
Vrai : c’est la raison pour laquelle une perte de plus de 20 % du poids corporel est souvent considérée comme une contre-indication à la chirurgie
E – La morbidité et la mortalité postopératoires sont plus élevées dans les tumeurs du tiers moyen et du tiers supérieur de l’oesophage
Vrai : ces localisations nécessitent un curage ganglionnaire médiastinal et une manipulation pulmonaire plus longue qui augmentent la fréquence des troubles de la déglutition et des complications pulmonaires postopératoires
V/
A – La fréquence des complications infectieuses postopératoires après oesophagectomie pour cancer est proportionnelle au volume de sang homologue transfusé
Vrai : il a aussi été montré que la transfusion autologue, en réduisant les besoins en sang homologue, permettait de diminuer les complications infectieuses postopératoires
B – La nutrition préopératoire systématique n’est pas indiquée avant oesophagectomie
Vrai : la nutrition préopératoire ne se justifie que chez les dénutris, et lorsqu’ elle est administrée 7 à 10 jours avant la chirurgie
C – Après chimiothérapie adjuvante au cisplatine et au 5-fluorouracil, la fonction myocardique doit être évaluée par une échographie cardiaque
Vrai : ces deux médicaments peuvent entraîner une cardiomyopathie
D – Une restriction hydrique en per- et en postopératoire permet de prévenir l’oedème pulmonaire interstitiel
Vrai
E – L’extubation précoce est souhaitable pour prévenir les complications respiratoires postopératoires
Vrai
VI/
A – Un contrôle efficace de la douleur postopératoire permet de prévenir et de traiter plus efficacement les atélectasies postopératoires
Vrai
B – L’anesthésie péridurale (APD) à visée antalgique diminue la morbidité après oesophagectomie par voie transthoracique
Vrai
C – L’APD thoracique continue (sufentanil et bupivacaïne) procure une analgésie de meilleure qualité au repos et à la toux que l’analgésie intraveineuse contrôlée à la morphine
Vrai
D – La rachianalgésie avec de petites doses de morphine procure une analgésie prolongée et de bonne qualité
Vrai
E – L’efficacité de l’analgésie intrapleurale reste controversée
Vrai : cette technique ne permet pas d’obtenir une analgésie adéquate, en particulier sur la douleur de la cicatrice abdominale
Références
[1] Alexiou C, Beggs D, Salama FD, Brackenbury ET, Morgan WE. Surgery for esophageal cancer in elderly patients: the view from Nottingham. J Thorac Cardiovasc Surg 1998 ; 116 : 545-553
[2] Amar D. Cardiopulmonary complications of esophageal surgery. Chest Surg Clin North Am 1997 ; 7 : 449-456
[3] Badaoui R, Taoudi BM, Riboulot M, Ossart M. Une cause rare de régurgitation : le mégaoesophage méconnu. Cah Anesthésiol 1997 ; 45 : 207-209
[4] Baigrie RJ, Devitt PG, Watkin DS. Enteral versus parenteral nutrition after oesophagogastric surgery: a prospective randomized comparison. Aust N Z J Surg 1996 ; 66 : 668-670
[5] Bains MS. Complications of abdominal right-thoracic (Ivor Lewis) esophagectomy. Chest Surg Clin NorthAm1997 ; 7 : 587-599
[6] Ballantyne JC, Carr DB, DeFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers T et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative metaanalyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998 ; 86 : 598-612
[7] Bartels H, Stein HJ, Siewert JR. Fruhextubation vs Spatextubation nach Oesophagusresektion: eine randomisierte, prospektive studie. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1998 ; 115 : 1074-1076
[8] Bartels H, Stein HJ, Siewert JR. Preoperative risk analysisand postoperative mortality of oesophagectomy for resectable oesophageal cancer. Br J Surg 1998 ; 85 : 840-844
[9] Begg CB, Cramer LD, Hoskins WJ, Brennan MF. Impact of hospital volume on operative mortality for major cancer surgery. JAMA 1998 ; 280 : 1747-1751
[10] Belghiti J, Cherqui D, Langonnet F, Fekete F. Esophagogastrectomy for carcinoma in cirrhotic patients. Hepatogastroenterology 1990 ; 37 : 388-391
[11] Black J, Kalloor GJ, Collis JL. The effect of the surgical approach on respiratory function after oesophageal resection. Br J Surg 1977 ; 64 : 624-627
[12] Blanloeil Y. Chez quels patients et pour quels types de chirurgie a-t-on démontré l’efficacité de la nutrition artificielle postopératoire ? Ann Fr Anesth Réanim 1995 ; 14 : 54-65
[13] Blass J, Staender S,MoerlenJ, Tondelli P. Komplikationslose Fruhextubation nach abdomino-thorakaler Osophagusresektion.Anaesthesist 1991 ; 40 : 315-323
[14] Bosset JF, Gignoux M, Triboulet JP, Tiret E, Mantion G, Elias D et al. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus. N Eng J Med 1997 ; 337 : 161-167
[15] Brodner G, Pogatzki E, Van Aken H, Buerkle H, Goeters C, SchulzkiCet al. A multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation in patients undergoing abdominothoracic esophagectomy. Anesth Analg 1998 ; 86 : 228-234
[16] Brooks-Brunn JA. Postoperative atelectasis and pneumonia: risk factors. Am J Crit Care 1995 ; 4 : 340-349
[17] Caldwell MT, Murphy PG, Page R, Walsh TN, Hennessy TP. Timing of extubation after oesophagectomy. Br J Surg 1993 ; 80 : 1537-1539
[18] Chu KM, Law SY, Fok M, Wong J. A prospective randomized comparison of transhiatal and transthoracic resection for lower-third esophageal carcinoma. Am J Surg 1997 ; 174 : 320-324
[19] Cohen E, Neustein SM. Intrathecal morphine during thoracotomy, part I:effectonintraoperativeenfluranerequirements. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993 ; 7 : 154-156
[20] Collard JM, Giuli R. Surgicalandmultimodal approaches to cancer of the oesophagus: state of the art. Acta Gastroenterol Belg 1999 ; 62 : 272-282
[21] Craig SR, Adam DJ, Yap PL, Leaver HA, Elton RA, Cameron EWet al.Effect ofbloodtransfusiononsurvival afteresophagogastrectomy for carcinoma. Ann Thorac Surg1998 ; 66 : 356-361
[22] Di Costanzo J. Influence de l’état nutritionnel préopératoire sur la morbidité postopératoire. Ann Fr Anesth Réanim 1995 ; 14 : 33-38
[23] Doyle RL. Assessing and modifying the risk of postoperative pulmonary complications. Chest 1999 ; 115 (suppl) : 77S-81S
[24] DresnerSM,LambPJ,ShenfineJ, HayesN,GriffinSM.Prognostic significance of peri-operative blood transfusion following radical resection for oesophageal carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000 ; 26 : 492-497
[25] Dumont P, Wihlm JM, Hentz JG, Roeslin N, Lion R, Morand G. Respiratory complications after surgical treatment of esophageal cancer. A study of 309 patients according to the type of resection. Eur J Cardiothorac Surg 1995 ; 9 : 539-543
[26] Fagevik Olsen M, Hahn I, Nordgren S, Lonroth H, Lundholm K. Randomized controlled trial of prophylactic chest physiotherapy in major abdominal surgery. Br J Surg 1997 ; 84 : 1535-1538
[27] Ferguson MK, Martin TR, Reeder LB, Olak J. Mortality after esophagectomy:risk factor analysis.WorldJ Surg1997;21:
599-604
[28] Fitzmaurice BG, Brodsky JB. Airway rupture from doublelumentubes. J CardiothoracVascAnesth1999;13:322-329
[29] François T, Blanloeil Y, Pillet F, Moren J, Mazoit X, Geay G et al. Effect of interpleural administration of bupivacaine or lidocaine on pain and morphine requirement after esophagectomy with thoracotomy: a randomized, doubleblind and controlled study. Anesth Analg 1995 ; 80 : 718-723
[30] Frölke JP, De Graaf PW, De Kruif TC, Marx JJ, Obertop H. Predisposit autologus blood transfusion in patients with esophageal cancer. Dis Esophagus 1995 ; 8 : 280-283
[31] Fynn A, Nicholson G, Jacobson I.Managementof a low tracheal tear. Anaesth Intensive Care 1997 ; 25 : 426-428
[32] Gandhi SK, Naunheim KS. Complications of transhiatal esophagectomy. Chest Surg Clin North Am 1997 ; 7 : 601-612
[33] Gayet B. Les perforations de l’oesophage. In : Célérier M, Gayet B éd. Les traumatismes de l’oesophage. Paris : Arnette-Blackwell, 1995 : 67-151
[34] Gillinov AM, Heitmiller RF. Strategies to reduce pulmonary complications after transhiatal esophagectomy. Dis Esophagus 1998 ; 11 : 43-47
[35] Gosselink R, Schrever K, Cops P, Witvrouwen H, De Leyn P, Troosters T et al. Incentive spirometry does not enhance recovery after thoracic surgery. Crit Care Med 2000 ; 28 : 679-683
[36] Gossot D, Toledo L, Cortes A. Minimal access esophagectomy: where are we up to? Semin Laparosc Surg 2000 ; 7 : 2-8
[37] Gray JR, Fromme GA, Nauss LA, Wang JK, Ilstrup DM. Intrathecal morphine for post-thoracotomy pain. Anesth Analg 1986 ; 65 : 873-876
[38] Guinard JP, Carpenter RL, Chassot PG. Epidural and intravenous fentanyl produce equivalent effects during major surgery. Anesthesiology 1995 ; 82 : 377-382
[39] Gulliford MC, Barton JR, Bourne HM. Selection for oesophagectomy and postoperative outcome in a defined population. Q Health Care 1993 ; 2 : 17-20
[40] Gwirtz KH, Young JV, Byers RS, Alley C, Levin K, Walker SG et al. The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: seven years’experience with 5 969 surgical patients at Indiana University Hospital. Anesth Analg 1999 ; 88 : 599-604
[41] Hasegawa S, Imamura M, Shimada Y, Kanda Y, Wada H, Hitomi S et al. Prostaglandin E1 ameliorates decreased tracheal blood flow after esophagectomy and aggressive upper mediastinal lymphadenectomy for esophageal carcinoma. J AmColl Surg 1996 ; 183 : 371-376
[42] Heitmiller RF, Jones B. Transient diminished airway protection after transhiatal esophagectomy. Am J Surg 1991 ; 162 : 442-446
[43] Heslin MJ, Latkany L, Leung D, Brooks AD, Hochwald SN, Pisters PW et al. A prospective, randomized trial of early enteral feeding after resection of upper gastrointestinal malignancy. Ann Surg 1997 ; 226 : 567-580
[44] Hodgson CA, Mostafa SM. High-frequency jet ventilation in the management of intra-operative tracheal injury. Anaesthesia 1995 ; 50 : 637-638
[45] IdeguchiM.Experimental studies on the effect of total thoracic esophagectomy on cardiorespiratory functions and the plasma concentration of chemical mediators. Jpn J Surg 1991 ; 21 : 75-87
[46] Imamura M, Shimada Y, Kanda T, Miyahara T, Hashimoto M, Tobe T et al. Hemodynamic changes after resection of thoracic duct for en bloc resection of esophageal cancer. Surg Today 1992 ; 22 : 226-232
[47] Imdahl A, Munzar T, Schulte-Monting J, Ruckauer KD, Kirchner R, Farthmann EH. Perioperative Risikofaktoren beim Osophaguskarzinom:eine retrospektive Studie zur Analyse von unabhangigen Faktoren. Zentralbl Chir 1993 ; 118 : 190-196
[48] Ishida K, Koeda K, Sato N, Ikeda K, Ohtsuka K, Aoki K et al. Problems in neoadjuvant chemoradiotherapy preceding surgery for advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999 ; 47 : 262-266
[49] Ishigami K, Murakami T, Oka M. Neurovascular manipulation for safer surgery of thoracic esophageal cancer. In : Siewert JR, Holscher AH eds. Diseases of the esophagus. Berlin : Springer-Verlag, 1988 : 437-442
[50] Jacob L, Boudaoud S, Payen D, Rabary O, Sarfati E, Gossot Det al. Isoflurane,andnot halothane, increases mesenteric blood flow supplying esophageal ileocoloplasty. Anesthesiology 1991 ; 74 : 699-704
[51] Jacob L, Boudaoud S, Rabary O, Payen D, Sarfati E, Gossot D et al. Decreased mesenteric blood flow supplying retrosternal esophageal ileocoloplastic grafts during positivepressure breathing. J Thorac Cardiovasc Surg 1994 ; 107 : 68-73
[52] Jacobi CA, Zieren HU, Muller JM, Pichlmaier H. Surgical therapy of esophageal carcinoma: the influence of surgical approach and esophageal resection on cardiopulmonary function. Eur J Cardiothorac Surg 1997 ; 11 : 32-37
[53] Jougon JB, Ballester M, Duffy J, Dubrez J, Delaisement C, Velly JF et al. Esophagectomy for cancer in the patient aged 70 years and older. Ann Thorac Surg 1997 ; 63 : 1423-1427
[54] Kahn L, Baxter FJ, Dauphin A, Goldsmith C, Jackson PA, McChesney J et al. A comparison of thoracic and lumbar epidural techniques for post-thoracoabdominal esophagectomy analgesia. Can J Anaesth 1999 ; 46 : 415-422
[55] Karaca S, Ozcelik MF, Andican AA. Tracheal rupture during transhiatal esophagectomy and anaesthesic problems. A case report. J Cardiovasc Surg 1995 ; 36 : 287-288
[56] Katsuta T, Saito T, Shigemitsu Y, Kinoshita T, Shiraishi N, Kitano S. Relation between tumour necrosis factor alpha and interleukin 1 beta producing capacity of peripheral monocytes and pulmonary complications following oesophagectomy. Br J Surg 1998 ; 85 : 548-553
[57] Kawasaki K, Ogawa Y, Kido Y, Mori T. An important role of silent aspiration of gastric contents as a cause ofpulmonary complications following surgery for esophageal cancer. Jpn J Surg 1987 ; 17 : 455-460
[58] Kimura T,KomatsuT,TakezawaJ,ShimadaY. Alterations in spectral characteristics of heart rate variability asacorrelate of cardiac autonomic dysfunction after esophagectomy or pulmonaryresection. Anesthesiology1996;84:1068-1076
[59] Kinoshita Y, Udagawa H, Tsutsumi K, Ueno M, Nakamura T, AkiyamaHet al. Usefulness of autologous blood transfusion for avoiding allogenic transfusion and infectious complications afteresophagealcancer resection. Surgery2000; 127 : 185-192
[60] Kinugasa S, Tachibana M, Yoshimura H, Dhar DK, Kumar D, Shibakita M et al. Esophageal resection in elderly esophageal carcinoma patients: improvements in postoperative complications. Ann Thorac Surg 2001 ; 71 : 414-418
[61] Kolh P, Honore P, Gielen JL, Azzam C, Legrand M, Jacquet N. La chirurgie du cancer oesophagien à Liège. I. Étude de mortalité et de morbidité périopératoire. Rev Méd Liège 1998 ; 53 : 187-192
[62] Kuwano H, Sumiyoshi K, Sonoda K, Kitamura K, Tsutsui S, Toh Y et al. Relationship between preoperative assessment of organ function and postoperative morbidity in patients with oesophageal cancer. Eur J Surg 1998 ; 164 : 581-586
[63] Law SY, Fok M, Wong J. Risk analysis in resection of squamous cell carcinoma of the esophagus. World J Surg 1994 ; 18 : 339-346
[64] Le Mée J, Janny S, Belghiti J, Sauvanet A, Werner P, Marty J. L’extubation précoce après chirurgie du cancer de l’oesophage est-elle possible ? Cah Anesthésiol 1996 ; 44 : 409-413
[65] Liedman BL, Bennegard K, Olbe LC, Lundell LR. Predictors of postoperative morbidity and mortality after surgery for gastro-oesophageal carcinomas. Eur J Surg 1995 ; 161 : 173-180
[66] Maeta M, Yamashiro H, Kaibara N. Transfusion of recombinant human erythropoietin-induced autologus blood and peri-operative changes in production of interleukin-2 in esophageal surgery. Dis Esophagus 1994 ; 7 : 193-197
[67] Marmuse JP, Maillochaud JH. Morbidité et mortalité respiratoires des oesophagectomies transhiatales chez les patients porteurs d’un syndrome obstructif sévère. Ann Chir 1999 ; 53 : 23-28
[68] Martin C. Pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie viscérale. Actualisation1999. J Chir 1999 ; 136 : 211-215
[69] Maruyama K, Kitamura M, Izumi K, Suzuki H, Minamiya Y, SaitoRet al. Postoperative lungvolumecalculatedbychest computed tomography in patients with esophageal cancer. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 1999 ; 47 : 193-198
[70] Mercer CD, Mungara A. Enteral feeding in esophageal surgery. Nutrition 1996 ; 12 : 200-201
[71] Miller JD, JainMK,DeGara CJ, Morgan D, Urschel JD. Effect of surgical experience on results of esophagectomy for esophageal carcinoma. J Surg Oncol 1997 ; 65 : 20-21
[72] Mineo TC, Cristino B, Ambrogi V. Paraplegia after surgery of the thoracic esophagus. J Thorac Cardiovasc Surg 1998 ; 116 : 653
[73] Mitchell JB,WardPM.Themanagementof tracheal rupture using bilateral bronchial intubation.Anaesthesia1993;48: 223-225
[74] Mizutani K, Oda Y, Terai T, Yukioka H, Asada A. Preoperative epidural morphine using double-catheter technique for esophagectomy. Osaka City MedJ 1999 ; 45 : 129-138
[75] Motoyama S, Kitamura M, Kibira S, Suzuki H, Kamata S, Saito R et al. Does central venous pressure reflect the circulating blood volume for the decrement of compliance just after esophagectomy? Surg Today 2000 ; 30 : 11-15
[76] Nagawa H, Kobori O, Muto T. Prediction of pulmonary complications after transthoracic oesophagectomy. Br J Surg 1994 ; 81 : 860-862
[77] Neustein SM, Cohen E. Intrathecal morphine during thoracotomy, part II: effect on postoperative meperidine requirements and pulmonary function tests. J Cardiothorac Vasc Anesth 1993 ; 7 : 157-159
[78] Niederle B, Burghuber C, Roka R, Khosropour R, Lacker F. Influence of transthoracic and transmediastinal esophagectomy and of various degrees of gastric filling on cardiopulmonaryfunction: preliminary results ofanexperimental study in the dog. In : Siewert JR, Holscher AH eds. Diseases of the esophagus. Berlin : Springer-Verlag, 1988 : 237-244
[79] Nishimaki T, Suzuki T, Suzuki S, Kuwabara S, Hatakeyama K. Outcomes of extended radical esophagectomy for thoracic esophageal cancer. J Am Coll Surg 1998 ; 186 : 306-312
[80] NomoriH, Kobayashi R,FuyunoG,MorinagaS,YashimaH. Preoperative respiratory muscle training. Assessment in thoracic surgery patients with special reference to postoperative pulmonary complications. Chest 1994 ; 105 : 1782-1788
[81] Poon RT, Law SY, Chu KM, Branicki FJ, Wong J. Esophagectomy for carcinoma of the esophagus in the elderly: results of current surgical management. Ann Surg 1998 ; 227 : 357-364
[82] Richardson J, Sabanathan S, Shah R. Post-thoracotomy spirometric lung function: the effect of analgesia.Areview. J Cardiovasc Surg 1999 ; 40 : 445-456
[83] Rindani R, Martin CJ, Cox MR. Transhiatal versus Ivor Lewis oesophagectomy: is there a difference? Aust N Z J Surg 1999 ; 69 : 187-194
[84] Sabanathan S, Shah R, Tsiamis A, Richardson J. Oesophagogastrectomy in the elderly high-risk patients: role of effective regional analgesiaandearly mobilisation. J Cardiovasc Surg 1999 ; 40 : 153-156
[85] Sato N, Oyamatsu M, Tsukada K, Suzuki T, Hatakeyama K, Muto T. Serial changes in contribution of substrates to energyexpenditure after transthoracicesophagectomyfor cancer. Nutrition 1997 ; 13 : 100-103
[86] Satyanarayana R, Klein S. Clinical efficacy of perioperative nutrition support. Curr Opin Clin Nutr Metab Care1998 ; 1 : 51-58
[87] SchillingMK,GassmannN,SigurdssonGH,Regli B, Stoupis C, FurrerMet al. Role of thromboxane and leukotriene B4 in patients with acute respiratory distress syndrome after oesophagectomy. Br J Anaesth 1998 ; 80 : 36-40
[88] Schilling MK, Regli B, Stoupis C, Lauffer J, Redaelli C, Buchler M. Clinical course of acute respiratory distress syndrome after esophageal resection. Dig Surg 1997 ; 14 : 46-51
[89] Scholz J, Steinhofel U, Durig M, Prause A, Bause HW, Hamper K et al. Postoperative pulmonary complications in patients with esophageal cancer. Clin Investig 1993 ; 71 : 294-298
[90] SilkDB,GreenCJ. Perioperative nutrition: parenteral versus enteral. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998 ; 1 : 21-27
[91] Smedstad KG, Beattie WS, Blair WS, Buckley DN. Postoperative pain relief and hospital stay after total esophagectomy. Clin J Pain 1992 ; 8 : 149-153
[92] Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation.NEngl J Med 1999 ; 340 : 937-944
[93] Sudarshan G, Browne BL, Matthews JN, Conacher ID. Intrathecal fentanyl forpost-thoracotomypain. Br JAnaesth 1995 ; 75 : 19-22
[94] Sutton DN, Wayman J, Griffin SM. Learning curve for oesophageal cancer surgery. Br J Surg 1998 ; 85 : 1399-1402
[95] Tachibana M, Abe S, Tabara H, Yoshimura H, Matsuura H, Nagasue N et al. One-lung or two-lung ventilation during transthoracic oesophagectomy? Can J Anaesth 1994 ; 41 : 710-715
[96] Tachibana M, Kotoh T, Kinugasa S, Dhar D, Shibakita M, Ohno S et al. Esophageal cancer with cirrhosis of the liver: results of esophagectomy in 18 consecutive patients. Ann Surg Oncol 2000 ; 7 : 758-763
[97] Tashiro T, Yamamori H, Takagi K, Hayashi N, Furukawa K, Nitta H et al. Changes in immune function following surgery for esophageal carcinoma. Nutrition 1999 ; 15 : 760-766
[98] Tavernier B, Tellez J, Triboulet JP. Thoracic epidural bupivacaine combined with opioid for esophagectomy. Surgery 1998 ; 123 : 113-114
[99] Terai T, Yukioka H, Fujimori M. Administration of epidural bupivacaine combined with epidural morphine after esophageal surgery. Surgery 1997 ; 121 : 359-365
[100] Thiagarajah S, Lear E, Keh M. Anesthetic implications of Zenker’s diverticulum. Anesth Analg 1990 ; 70 : 109-111
[101] Thomas P, Hardwigsen H, Lienne P, Giudicelli R, Perrier H, Giovannini M et al. Traitement chirurgical du cancer de l’oesophage chez les malades âgés de 70 ans et plus. Chirurgie 1996 ; 121 : 101-107
[102] Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg 1999 ; 23 : 565-569
[103] Tsui SL, Chan CS, Chan AS, Wong SJ, Lam CS, Jones RD. A comparison of two-lung high-frequency positive pressure ventilation and one-lung ventilation plus 5 cmH2O non-ventilated lung CPAP, in patients undergoing anaesthesia for oesophagectomy. Anaesth Intensive Care 1991 ; 19 : 205-212
[104] Tsui SL, Law S, Fok M, Lo JR, Ho E, Yang J et al. Postoperative analgesia reduces mortality and morbidity after esophagectomy. Am J Surg 1997 ; 173 : 472-478
[105] Tsutsui S, Moriguchi S, Morita M, Kuwano H, Matsuda H, Mori M et al. Multivariate analysis of postoperative complications after esophageal resection. Ann Thorac Surg 1992 ; 53 : 1052-1056
[106] Wakim R, Bellamy J, Irani M. La réintervention précoce dans les chylothorax après chirurgie thoracique. Ann Chir 1995 ; 49 : 863-868
[107] Watson A, Allen PR. Influence of thoracic epidural analgesia on outcome after resection for esophageal cancer. Surgery 1994 ; 115 : 429-432
[108] Watters JM, Kirkpatrick SM, Norris SB, Shamji FM, Wells GA. Immediate postoperative enteral feeding results in impaired respiratory mechanics and decreased mobility. Ann Surg 1997 ; 226 : 369-377
[109] Whooley BP, Law S, Murthy SC, Alexandrou A, Wong J. Analysis of reduced death and complication rates after esophageal resection. Ann Surg 2001 ; 233 : 338-344
[110] Yakoubian K, Bougeois B, Marty J, Marmuse JP, Desmonts JM. Cardiovascular responses to manual dissection associated with transhiatal esophageal resection. J Cardiothorac Anesth 1990 ; 4 : 458-461
[111] Yakoun M. Chez quels patients a-t-on démontré l’efficacité de la nutrition artificielle préopératoire ? Ann Fr Anesth Réanim 1995 ; 14 (suppl 2) : 47-53
[112] Yoshida S, Noake T, Tanaka Y, Ishibashi N, Shirouzu Y, Shirouzu K et al. Effect of fentanyl citrate anesthesia on protein turnover in patients with esophagectomy. J Surg Res 1996 ; 64 : 120-127
[113] Zhang GH, Fujita H, Yamana H, Kakegawa T. A prediction of hospital mortality after surgical treatment for esophageal cancer. Surg Today 1994 ; 24 : 122-127 Anesthésie-Réanimation Anesthésie-réanimation en chirurgie de l’oesophage 36-575-A-1015
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