Sodium
Définition
- Principal cation extracellulaire (les sels de sodium constituent la quasi-totalité de l’osmolarité extracellulaire) : la natrémie est le reflet de la volémie intracellulaire (une hypernatrémie évoque une déshydratation intracellulaire et une hyponatrémie évoque une hyperhydratation intra).
- L’hydratation extracellulaire n’est pas biologique mais clinique : une hyperhydratation extracellulaire s’accompagne d’oedèmes, une déshydratation extracellulaire s’accompagne d’un pli cutané et/ou d’un collapsus.
Valeurs normales
- Na = 140+/- 5 mmol/L
Etiologies
Mécanismes et étiologies
Symptomatologie
Conduite à tenir
Traitement d'une hypernatrémie
| Hyponatrémies en réanimationHYPONATREMIE mise au point |
- Diabète insipide
- Trouble de la soif (atteinte hypothalamique, hypodipsie primitive, sujet âgé).
- Pertes digestives : diarrhée
- Pertes cutanées : brûlures, sueurs abondantes.
- Diurétique
- Polyurie osmotique (hyperglycémie, mannitol).
- Hyperaldostéronisme, syndrome de Cushing
- Fièvre, température ambiante élevée.
- Erreurs thérapeutiques, intoxications volontaires
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- Pertes digestives : diarrhée, fistule, vomissements, 3 secteurs (pancréatite, occlusion, péritonite).
- Pertes cutanées : brûlure, sudation importante, bullose étendue.
- Pertes rénales : diurétiques, insuffisance surrénale aigue, néphropathies (polykystose, néphropathie interstitielle. . .), reprise de diurèse.
- Insuffisance cardiaque
- Syndrome néphrotique
- Cirrhose ascitique
- Dénutrition, entéropathies
- Excès d’apports : potomanie, buveurs excessifs de bière.
- Maladies endocriniennes : insuffisance surrénale, hypothyroïdie.
- SIADH (syndrome de Schwartz- bartter).
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- Causes de SIADH :
- Tumeurs malignes : Carcinome bronchique à petites cellules, cancer du pancréas, thymus, tube digestif, arbre urinaire, lymphomes malins (hodgkiniens ou non).
- Maladies pleuropulmonaires : pneumopathies infectieuses (bactérienne ou virale), tuberculose, aspergillose, SDRA, emphysème, abcès pulmonaire, mésothéliome
- Maladie du système nerveux : encéphalite, méningite, traumatisme crânien, AVC, sevrage d’alcool, syndrome de Guillain barré
- SIDA
- Médicaments : Minirin, IMAO, syntocinon, carbamazépine, amitriptyline, cyclosphamide
- Toxicomanie : ecstasy, opiacés
- Idiopathique
Orientation devant une hyponatrémie
Commentaires
Evaluation de l’hydratation extracellulaire
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clinique
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biologique
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Hyperhydratation
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Oedèmes
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Déshydratation
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Pli cutané (perte de 5 % du volume d’eau)
Collapsus (perte de 10%)
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Hématocrite augmente
Protidémie augmente
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- Conséquence neurologiques de l’hyponatrémie (d’autant plus discètes que d’installation lente) :
- Na < 130 : aucun signe
- 120 < Na < 130 : fatigue, faiblesse musculaire
- 110 < Na <120 : asthénie +++, céphalées, nausées, vomissements, anorexie.
- < 110 : agitation, agressivité, somnolence, coma, convulsions.
- Variations du bilan hydrique :
Δ (L) = 0,6 x P x |- Na corrigé/140|
En fait le volume d’eau est de : 60% chez l’homme ; 50% chez la femme ; 45% chez la personne âgée.
- Correction d’une fausse hyponatrémie :
- Si hyperglycémie :
· Na corrigé= Na mesuré +0,3 (glycémie-5) si glycémie en mmol/L.
· Na corrigé = Na mesuré+ 1,6 (glycémie-1) si glycémie en g/L.
- Si hypertriglycéridémie :
· Na corrigé = Na mesuré + 0,02 x L (triglycérides en g/L).
- Si hyperprotidémie :
· Na corrigé = Na mesuré + 0,025 x Pr (protidémie en g/L).
- Calcul de la déplétion sodée :
ΔNa = (0,6 x P x 140) – (0,6 x Ps x Nas)
P : poids du patient ; Ps : poids actuel, Nas : Na actuel.
Attention
Ne jamais corriger rapidement une hyponatrémie sévère (<120 mmol/L)
—›risque de myélinolyse centropontine.
—>corriger à jour 1 le 1/3 de la déplétion : 1,5 à 2 mmol/h pendant les 4 premières heures et ne pas apporter plus de 10 mmol pendant les 2 premiers jours.
Potassium
VOIR AUSSI
Définition
Principal cation intracellulaire : un déséquilibre important peut entraîner des troubles cardiaques mortels (< 3 ou > 6,5 m Eq/L).
Valeurs normales
- 3,5 – 4,5 mEq/L.
Interprétation
Hyperkaliémie
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Hypokaliémie
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- Lyse cellulaire importante : effort physique intense, rhabdomyolyse, traumatismes, tumeurs, chimiothérapie, fausses hyperkaliémies (hémolyse liée à un mauvais prélèvement sanguin sur garrot).
- Acidose métabolique
- Carence en insuline, hyperglycémie
- Médicaments : βbloquants, surdosage en digitaliques, IEC, penicillinates de potassium, succinylcholine
- Transfusions sanguines importantes
- Maladie de Garmstorp (paralysie périodique hypkaliémique familiale).
- Insuffisance rénale (aigue et chronique).
- Hypoaldostéronisme
- Insuffisance surrénale
- Tubulopathies, néphropathie diabétique
- Médicaments : diurétiques épargneurs de potassium (spironolactone, triamtérène, amiloride), AINS, trimétroprime à fortes doses, ciclosporine, tacrolimus, héparines standards et de bas poids moléculaire (exceptionnel).
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- Hautes : vomissements, aspiration digestive..
- Basses : diarrhée, maladie des laxatifs, tumeurs de l’intestin grêle
- Médicaments : diurétiques, corticoïdes, amphotéricine B
- Intoxications par la réglisse (glycyrrhizine).
- Causes endocriniennes : hyperaldostéronisme primaire ou secondaire, hypercorticisme
- Acidoses tubulaires, acidocétose diabétique.
- Polyurie lors de reprise de diurèse ou de levée d’obstacle.
- Hypomagnésémie
- Anorexie mentale
- Alimentation parentérale mal conduite
Transfert vers les cellules :
Perfusion de solution glucosée et/ou d’insuline
Alcaloses, correction d’acidoses
Paralysie périodique familiale de Westphall (exceptionnelle).
Phéochromocytome
Intoxication par la chloroquine, le vérapamil, le baryum
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Orientation devant une hypokaliémie
Osmolarité
- Osmolarité : concentration de molécules osmotiques (diffusibles ou non) par litre de plasma.
- Osmolarité : concentration de molécules osmotiques (diffusibles ou non) par litre d’eau.
- Mais en pratique ces deux valeurs sont proches : 1 litre de plasma contient 0,93 litre d’eau.
- L’osmolarité :
- peut être calculée. Osmolarité = (Na + K) x 2 + glycémie + urée ;
- ou mesurée : abaissement du point cryoscopique ou résistivité plasmatique, ou par osmomètre.
- Trou osmolaire = osmolarité mesurée – osmolarité calculée :
- valeurs normales : 285 à 300 mosmol/L
- Tonicité (osmolalité efficace) : concentration de molécules osmotiques diffusibles par litre de plasma (la tonicité régit les mouvements d’eau) : Tonicité = Na x 2 + glycémie :
- Valeurs normales : 275 à 280 mosmol/L.
Etiologies
Hyperosmolarité
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Hypoosmolarité
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- Diabète insipide
- Diurèse osmotique (mannitol, hyperglycémie. . .).
- Diurétique
- Phase de reprise de diurèse (levée d’obstacle des voies urinaires excrétrices, post-nécrose tubulaire aigue)
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Créatinine
- Produit du métabolisme musculaire dont le taux remarquablement constant pour un individu dépend de la masse musculaire, du poids et de sexe. Son excrétion urinaire (clairance de la créatinine) est le reflet de la filtration glomérulaire.
- La mesure de la clairance de la créatinine nécessite un recueil des urines de 24 heures (difficile à obtenir en situation d’urgence)
- La filtration glomérulaire diminue à partir de 40 ans de 0,5 à 1 ml/mn/1,73 m carré/an.
- Le plus souvent calculée par la formule de Cockroft et Gault :
CICr (ml/min) = ((140-âge) x poids (kg)/ (créatinine plasmatique) x 0,814) x F
Avec F= 1 pour les hommes et F= 0,85 pour les femmes
Créatinine plasmatique en μmol/L.
Ou bien calculée par la formule de Cockroft et Gault modifiée :
CICr (ml/min) = ((140-âge) x poids (kg)/(créatinine plasmatique)) x K
Avec K = 1,23 pour les hommes et K= 1,054 pour les femmes.
Mais non valide chez : la personne âgée (sous estime au-delà de 65 ans), l’enfant, en cas de masse musculaire très diminuée, d’obésité importante ou pendant la grossesse.
- Formule de Levey ou MDRD (modificated Diet in Renal Disease) simplifiée.
- Au-delà de 75 ans, les estimations ne sont pas suffisantes et il est indispensable de mesurer la clairance de la créatinine.
CICr = (creat) U x V/ (creat) P x T
Où V = volume d’urine recueillie et T = temps de recueil
- Chez l’enfant, formule de Schwartz :
DGF (ml/1,73m carré) = K x taille (cm) / créatinine plasmatique (μmol/L)
K
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Age
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29
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Nouveau né prématuré
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40
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Nouveau né à terme jusqu’à 1 an
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49
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Enfant de 2 à 12 ans
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49
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Fille de 13 à 21 ans
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62
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Garçon de 13 à 21 ans
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Valeurs normales de la créatinine plasmatique
- Homme : 60 à 120 μmol/L
- Femme : 50 à 100 μmol/L
- Enfant : 30 à 70 μmol/L
Variations physiologiques et pathologiques
- Diminution :
- réduction musculaire importante (myopathie), dénutrition
- grossesse
- nouveau-né
- Augmentation :
- effort (éviter de prélever après un exercice important)
- alimentation riche en protides
- jeûne prolongé
- insuffisance rénale aigue ou chronique quelle que soit l’étiologie.
- Acromégalie, hyperthyroïdie
Interprétation de la clairance
Stade
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Valeur de DFG (ml/min/1,73 m carré)
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> 90 sans marqueur d’atteinte rénale
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Pas d’atteinte rénale
| |
1
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> 90 avec marqueurs d’atteinte rénale
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Maladie rénale sans insuffisance rénale
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2
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> 60 avec marqueurs d’atteinte rénale
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Maladie rénale chronique (MRC)
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3
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60 à 30
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Insuffisance rénale modérée
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4
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30 à 15
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Insuffisance rénale sévère
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5
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< 15
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Insuffisance rénale terminale
|
- L’insuffisance rénale est dite chronique si élévation non réversible de la créatinine de plus de 3 mois.
- Entre 60 et 90 ml/min, et surtout chez la personne âgée, il faut la présence d’un des marqueurs suivants pour parler de maladie rénale :
- protéinurie
- anomalies du sédiment urinaire : hématurie, leucocyturie, albuminurie
- anomalies morphologiques
- conditions pour le recueil correct des urines de 24 heures :
- Vider la vessie à 8 heures et jeter les urines.
- A partir de cette heure, recueillir la totalité des urines dans un bocal (à chaque fois, vider la vessie avant d’aller à la selle).
- Le lendemain à 8 heures, vider la vessie et recueillir ensuite les urines dans le bocal.
- Adresser la totalité ou un échantillon (en ayant mesuré le volume total).
Etiologies
Insuffisance rénale fonctionnelle (25%) :
- Déshydratation :
- Pertes cutanées (brûlures, sudation) ou digestives (vomissements, diarrhée, fistule).
- Traitement diurétique excessif.
- Polyurie lors de diabète décompensé ou de levée d’obstacle.
- Insuffisance surrénale
- Hypercalcémie
- Etat de choc (hémorragique, septique, anaphylactique, cardiogénique.
- Cirrhose hépatique décompensée.
- Syndrome néphrotique sévère
- Médicaments : AINS, IEC, ARA2, anticalcineurines.
Insuffisance rénale post-rénale (10%) :
- Adénome ou cancer de prostate.
- Lithiase urinaire
- Tumeur de la vessie
- Tumeur pelvienne (gynécologique, intestinale)
- Traumatisme uréthral.
- Fibrose rétropéritonéale (primitive, tumorale, médicamenteuse).
Insuffisance rénale organique (65%) :
- Nécrose tubulaire 75% :
- Etat de choc prolongé : septique, hypovolémique, hémorragique, anaphylactique, cardiogénique.
- Médicaments : aminosides, produits de contraste iodés, AINS, amphotéricine B, cisplatine, céphalosporines de première génération, ciclosporine et tacrolimus.
- Rhabdomyolyse
- Précipitation intratubulaire : myélome, syndrome de lyse, aciclovir, méthotrxate, sulfamides, crixivan.
- Glomurélonéphrites aigues ou rapidement progressives :
- Glomérulonéphrite aigue post-infectieuse.
- Maladies systémiques : lupus, cryoglobulinémie, purpura rhumatoïde, syndrome de Goodpasture.
- Vascularites à ANCA : maladie de Wegener, polyangéite microscopique.
- Néphrites interstitielles aigues :
- Immunoallergiques : médicaments +++ (sulfamides, ampicilline, méthicilline, AINS, fluoroquinolones).
- Infectieuses : pyélonéphrites aigues, hématogènes, leptospirose, fièvres hémorragiques virales.
- Auto-immunes : sarcoïdose, syndrome de Sjoren.
- Atteintes microvasculaires :
- Syndrome hémolytique et urémique
- Embolies de cristaux de cholestérol
- Syndrome des antiphospholipides.
- Atteintes macrovasculaires :
- Oblitération de l’artère ou de la veine rénale (uniquement IRA si bilatérale ou sur rein unique).
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